ACLS(bản đầy đủ) - Phần 3: Nhóm hiệu suất cao ⇨ ❺ Ngừng tim: Một Số Tình Huống Đặc Biệt Được Chọn Lọc

GIỚI THIỆU

Nội dung trình bày:

Điều trị rung thất (VF)/nhịp nhanh thất vô mạch (pVT) trong hạ thân nhiệt do tai nạn
Ngừng hô hấp hoặc ngừng tim liên quan đến quá liều opioid
ECPR cho VF/pVT/Asystole/PEA
Thiết bị hỗ trợ thất
Ngừng tim liên quan thai kỳ
ACLS cho phụ nữ mang thai

ĐIỀU TRỊ RUNG THẤT (VF)/NHỊP NHANH THẤT VÔ MẠCH (PVT) TRONG HẠ THÂN NHIỆT DO TAI NẠN

Sốc điện là phương pháp phù hợp cho bệnh nhân ngừng tim có rung thất (VF)/nhanh thất vô mạch (pVT) kèm theo hạ thân nhiệt do tai nạn nghiêm trọng, tương ứng nhiệt độ cơ thể <30°C. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với cú sốc điện ban đầu, có thể cân nhắc thực hiện các nỗ lực sốc điện bổ sung theo hướng dẫn BLS trong khi tiến hành làm ấm cơ thể. Ở bệnh nhân hạ thân nhiệt, tốc độ chuyển hóa thuốc giảm, đồng thời thuốc có thể tích lũy đến mức độc hại khi áp dụng các chế độ liều tiêu chuẩn. Có thể cân nhắc sử dụng thuốc vận mạch theo lưu đồ ACLS chuẩn trong giai đoạn làm ấm; tuy nhiên bằng chứng hiện có không ủng hộ việc dùng thuốc chống loạn nhịp ở bệnh nhân hạ thân nhiệt trong bối cảnh ngừng tim.

Đối với bệnh nhân ngừng tim có hạ thân nhiệt do tai nạn nghiêm trọng trong bệnh viện, mục tiêu của xử trí theo ACLS là làm ấm nhanh chóng cơ thể.

Đối với bệnh nhân hạ thân nhiệt vừa (30°C đến 34°C), tiến hành CPR, nỗ lực sốc điện, cho thuốc theo các phác đồ tại cơ sở y tế (local protocol) và, nếu đang điều trị tại bệnh viện, thực hiện làm ấm cơ thể chủ động.

NGỪNG HÔ HẤP HOẶC NGỪNG TIM LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ LIỀU OPIOID

Tỷ lệ tử vong liên quan đến việc sử dụng opioid đang gia tăng. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có 27 triệu người đang phải chịu đựng rối loạn sử dụng opioid. Khoảng 450.000 người tử vong hàng năm trên toàn thế giới do sử dụng thuốc, trong đó có 118.000 ca tử vong trực tiếp liên quan đến rối loạn sử dụng opioid.

Ngộ độc opioid đơn độc thường liên quan đến suy giảm hệ thần kinh trung ương (CNS) và suy hô hấp, có thể tiến triển đến ngừng thở và ngừng tim. Đa số các trường hợp tử vong do opioid liên quan đến việc sử dụng nhiều loại thuốc hoặc có các bệnh lý kết hợp về y tế và sức khỏe tâm thần. Ngoài ra, methadone và propoxyphene có thể gây ra xoắn đỉnh (torsades de pointes), và độc tính lên tim đã được báo cáo với các opioid khác. Trừ một số tình huống lâm sàng cụ thể (ví dụ: quá liều opioid ngoài ý muốn trong một thủ thuật y tế), người cứu hộ không thể chắc chắn rằng biểu hiện lâm sàng chỉ do độc tính suy giảm CNS và hô hấp do opioid.

Naloxone là một chất đối kháng thụ thể opioid mạnh trong não, tủy sống và hệ thống tiêu hóa. Naloxone có hồ sơ an toàn rất tốt và có thể nhanh chóng đảo ngược tình trạng suy giảm CNS và suy hô hấp ở bệnh nhân trong bối cảnh cấp cứu hồi sức liên quan đến opioid. Tùy theo đào tạo và điều kiện lâm sàng, người cứu hộ có thể tiêm naloxone tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, xịt qua mũi hoặc phun khí dung để hít vào, hoặc nhỏ vào đường thở (cây phế quản) qua ống nội khí quản.

Xử trí tình huống cấp cứu đe dọa tính mạng liên quan đến opioid

Tham khảo các bước sau trong Lưu đồ Cấp cứu Liên quan đến Opioid cho Nhân viên Y tế (Hình 50) để xử trí tình huống cấp cứu đe dọa tính mạng liên quan đến opioid.

Nghi ngờ ngộ độc Opioid ( Bước 1 ):

Kiểm tra phản ứng.
Hô lớn để gọi sự trợ giúp gần đó.
Kích hoạt hệ thống phản ứng cấp cứu.
Lấy naloxone và máy AED nếu có.

Bệnh nhân có thở bình thường không ( Bước 2 )?

Có:
- Ngăn ngừa tình trạng xấu đi bằng cách kiểm tra phản ứng (vỗ và gọi lớn), mở đường thở và thay đổi vị trí, xem xét sử dụng naloxone, vận chuyển đến bệnh viện ( Bước 3 ).
- Tiến hành đánh giá liên tục về phản ứng và hô hấp ( Bước 4 ).
Không: Bệnh nhân có mạch không (đánh giá trong 10 giây hoặc ít hơn) ( Bước 5 )?
- Nếu bệnh nhân có mạch, nhân viên y tế hỗ trợ thông khí bằng cách mở đường thở và thay đổi vị trí, cung cấp nhịp thở hỗ trợ hoặc thông khí bằng bóp bóng-mặt nạ (bag-mask), và cho naloxone ( Bước 6 ).
- Nếu bệnh nhân không có mạch, nhân viên y tế bắt đầu CPR, sử dụng AED, cân nhắc sử dụng naloxone và tham khảo các phác đồ BLS và ALS ( Bước 7 ).

Hình 50. Lưu đồ Cấp cứu Liên quan đến Opioid cho Nhân viên Y tế.

ECPR [CHO RUNG THẤT (VF)/NHỊP NHANH THẤT VÔ MẠCH (PVT)/VÔ TÂM THU(ASYSTOLE)/HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH (PEA)]

ECPR đề cập đến oxy hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh–động mạch trong bối cảnh ngừng tim. Các kỹ thuật ECPR đòi hỏi tiếp cận mạch máu đầy đủ và trang thiết bị chuyên dụng (Hình 51). Nhờ ECPR, nhân viên y tế có thể duy trì tưới máu (tuần hoàn) và trao đổi khí để hỗ trợ các cơ quan quan trọng trong khi nguyên nhân gây ngừng tim có thể hồi phục (ví dụ: tắc nghẽn động mạch vành cấp tính, thuyên tắc phổi, rung thất kháng trị, hạ thân nhiệt nghiêm trọng, chấn thương tim, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, suy tim sung huyết, ngộ độc thuốc) được điều trị. ECPR cũng có thể đóng vai trò là chiến lược “cầu nối” để cấy ghép thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) hoặc ghép tim.

Hình 51. Sơ đồ mô tả các thành phần của mạch tuần hoàn ECMO khi sử dụng cho ECPR. Các thành phần bao gồm một ống thông tĩnh mạch, một máy bơm, một máy oxy hóa, và một ống thông động mạch.

Các từ viết tắt: ECMO, oxy hóa qua màng ngoài cơ thể; ECPR, hồi sức tim phổi ngoài cơ thể.

Hiện nay, ECPR cần tiếp cận mạch máu bằng các ống thông có đường kính lớn được đặt vào hệ mạch trung tâm, cùng trang thiết bị chuyên dụng và kỹ năng chuyên môn để vận hành ECMO; tuy nhiên, các bằng chứng cho thấy ECPR mang lại lợi ích về tỷ lệ sống sót và kết quả thần kinh thuận lợi so với CPR thông thường ở bệnh nhân ngừng tim dai dẳng.

Cân nhắc triển khai ECPR trong các bối cảnh nơi có thể bảo đảm nhanh chóng về trang thiết bị cần thiết và nhân sự được đào tạo, dành cho các bệnh nhân ngừng tim có nguyên nhân có thể hồi phục đã biết hoặc nghi ngờ, trong đó ACLS thông thường đã thất bại.

THIẾT BỊ HỖ TRỢ THẤT

Các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học (VADs – ventricular assist devices), còn được gọi là thiết bị hỗ trợ thất, có chức năng hỗ trợ hoạt động của từng buồng thất thông qua:

Hỗ trợ thất trái bằng thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD)
Hỗ trợ thất phải bằng thiết bị hỗ trợ thất phải (RVAD)
Hỗ trợ cả hai thất bằng thiết bị hỗ trợ thất hai bên (biventricular assist device)

Hình 52 minh họa các cấu hình thiết bị hỗ trợ thất với LVAD, RVAD và thiết bị hỗ trợ thất hai bên. Phần lớn các thiết bị VAD được cấy ghép bên trong khoang ngực hoặc bụng (bên trong cơ thể, Hình 53). Các thiết bị này bơm máu từ buồng thất bị suy yếu trở lại tuần hoàn. Với LVAD, máu đi vào thiết bị từ thất trái và được bơm vào hệ tuần hoàn động mạch chủ trung tâm, qua đó hỗ trợ chức năng bơm của tim.

Hình 52. Các cấu hình thiết bị hỗ trợ thất gồm: A. LVAD (thiết bị hỗ trợ thất trái); B. RVAD (thiết bị hỗ trợ thất phải); C. Thiết bị hỗ trợ thất hai bên (biventricular assist device)

Các từ viết tắt: LA: tâm nhĩ trái; LV: tâm thất trái; RA: tâm nhĩ phải; RV: tâm thất phải.

Hình 53. Các bơm trong cơ thể (intracorporeal pumps)

Với RVAD, dòng vào được cung cấp từ thất phải hoặc nhĩ phải, còn dòng ra là động mạch phổi chính, ngay phía xa van động mạch phổi. Khi đồng thời sử dụng cả LVAD và RVAD trên cùng một bệnh nhân, tình trạng được xem là hỗ trợ thất hai bên (biventricular support), tức cả hai thất đều được hỗ trợ bằng thiết bị cơ học.

Tim nhân tạo toàn phần (total artificial heart) là thiết bị thay thế toàn bộ tim. Hiện nay, đa số bệnh nhân được xuất viện về nhà khi sử dụng hỗ trợ tuần hoàn cơ học đều sử dụng LVAD loại lâu dài.

LVAD có thể hoạt động theo hai cơ chế dòng máu khác nhau, tạo nên các khác biệt sinh lý học:

LVAD dòng xung mạch (pulsatile-flow): công nghệ cũ, hiện ít được sử dụng
LVAD dòng liên tục (continuous-flow): thế hệ thiết bị hiện tại

Do mạch đập thường không sờ thấy ở người bệnh dùng LVAD dòng liên tục, nên cần đặc biệt chú ý hiểu các khác biệt khi thăm khám lâm sàng và cách giúp nhân viên cấp cứu xác định liệu người bệnh không phản ứng hoặc có thay đổi tri giác trong thực tế đang ngừng tim hay trụy tuần hoàn, hay chỉ phản ánh đặc điểm vận hành của LVAD.

Hai nguyên nhân thường gặp nhất làm hỏng bơm là:
Mất kết nối nguồn điện hoặc Mất kết nối dây dẫn thiết bị (driveline).
Vì vậy, bước đầu tiên khi đánh giá bệnh nhân VAD không phản ứng, thay đổi tri giác hoặc tụt huyết áp là bảo đảm tất cả các kết nối đều chắc chắn và có nguồn điện đầy đủ. Trục trặc bộ điều khiển, hư hỏng hoặc mất kết nối cũng có thể gây rối loạn hoặc làm ngừng hoạt động của bơm. Tất cả bệnh nhân nên mang theo một bộ điều khiển dự phòng và pin dự phòng để thay thế trong trường hợp bộ điều khiển/thiết bị bị hư hỏng hoặc trục trặc. Nhân viên cấp cứu (EMS) phải giữ bệnh nhân và toàn bộ thiết bị dự phòng đi cùng nhau mọi lúc, do thiết bị thay thế có thể bị hạn chế hoặc không sẵn có tại bệnh viện tiếp nhận, đặc biệt ở các bệnh viện không có trung tâm về VAD.
Nhắc lại: khi vận chuyển người bệnh đang được hỗ trợ tuần hoàn cơ học, toàn bộ thiết bị VAD của bệnh nhân phải được mang theo đến bệnh viện để bảo đảm hỗ trợ cơ học liên tục.

Dây dẫn nối bộ điều khiển với thiết bị là thành phần dễ tổn thương, có nguy cơ bị mòn, hư hỏng hoặc gập, từ đó gây trục trặc thiết bị. Dù dây dẫn có thiết kế dự phòng bên trong nhằm đảm bảo an toàn, chấn thương dây dẫn vẫn có thể dẫn tới hỏng bơm. Tổn thương có thể xảy ra cấp tính (do cắt hoặc ép) hoặc mạn tính (do căng kéo hoặc yếu [fatigue]). Trong các tình huống này, thường có báo động cảnh báo trước hoặc kèm theo ngừng bơm, tuy nhiên các báo động sẽ dừng nếu pin cạn kiệt.

Xử trí bệnh nhân có thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) (Hình 53)

Tham khảo các bước trong Lưu đồ Xử trí Bệnh nhân Có Thiết bị Hỗ trợ Thất ở Người lớn (Hình 54) để xử trí bệnh nhân có LVAD.

Hỗ trợ thông khí nếu cần và đánh giá tưới máu (Bước 1):

Màu da và nhiệt độ da có bình thường không?
Thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) có bình thường không?

Tưới máu có đầy đủ không? (Bước 2):

Nếu có, đánh giá và điều trị các nguyên nhân không liên quan đến LVAD gây thay đổi trạng thái tri giác, như: thiếu oxy, đường huyết, quá liều, và đột quỵ (Bước 3).
- Tiếp tục theo phác đồ EMS và ACLS tại cơ sở y tế, đồng thời báo cho trung tâm LVAD và/hoặc bác sĩ điều phối và chuyển viện (Bước 4 và 5).
Nếu không, đánh giá chức năng LVAD bằng cách quan sát và lắng nghe các báo động, đồng thời nghe âm “rè” đặc trưng của LVAD (Bước 6).

LVAD có đang hoạt động không? (Bước 7)

Nếu có, huyết áp trung bình có lớn hơn 50 mm Hg và/hoặc PETCO₂ có lớn hơn 20 mm Hg không? (Bước 8)
- Nếu có:
  → Không ép tim ngoài lồng ngực (Bước 9); tiếp tục theo phác đồ EMS và ACLS tại cơ sở y tế (Bước 4) và báo trung tâm LVAD và/hoặc bác sĩ điều phối và chuyển viện (Bước 5).
- Nếu không:
  → Tiến hành ép tim ngoài lồng ngực (Bước 10) và tiếp tục theo phác đồ EMS và ACLS tại cơ sở y tế (Bước 4), đồng thời báo trung tâm LVAD và/hoặc bác sĩ điều phối và chuyển viện (Bước 5).
Nếu không, cố gắng khởi động lại LVAD và kiểm tra xem dây dẫn và nguồn điện có được kết nối không. Cần thay bộ điều khiển hệ thống không? (Bước 11)
- Nếu LVAD không thể khởi động lại:
  → Tiến hành ép tim ngoài lồng ngực (Bước 10) và tiếp tục theo phác đồ EMS và ACLS tại cơ sở y tế (Bước 4), đồng thời báo trung tâm LVAD và/hoặc bác sĩ điều phối và chuyển viện (Bước 5).
- Nếu LVAD được khởi động lại:
  → Tiếp tục theo phác đồ EMS và ACLS tại cơ sở y tế (Bước 4), đồng thời báo trung tâm LVAD và/hoặc bác sĩ điều phối và chuyển viện (Bước 5).

Hình 54. Lưu đồ Xử trí Bệnh nhân Có Thiết bị Hỗ trợ Thất ở Người lớn

Chú thích viết tắt: MAP, mean arterial pressure – huyết áp động mạch trung bình.

Việc nhận định ban đầu về sự hiện diện của thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học và tình trạng hồi sức (code status) là yếu tố quan trọng. Một số bệnh nhân dùng LVAD với mục tiêu điều trị cuối (destination therapy) sẽ có giấy tờ hợp pháp về tình trạng không cố gắng hồi sức (DNAR – Do Not Attempt Resuscitation) và cần được xử trí như bất kỳ bệnh nhân nào có yêu cầu tương tự. Hãy thu thập thông tin từ người chăm sóc và các vật dụng nhận dạng cảnh báo y tế hoặc thẻ y tế trong ví để đảm bảo nhận diện chính xác bệnh nhân. Việc các trung tâm VAD tiêu chuẩn hóa quy trình tiếp cận nhận diện bệnh nhân là hợp lý. Vòng tay hoặc dây chuyền cảnh báo y tế có thể giúp xác định bệnh nhân có VAD và tình trạng code hoặc tình trạng đặt nội khí quản; các trang sức y tế này nên được giữ cùng bệnh nhân khi vận chuyển đến bệnh viện.

Nếu chưa rõ bệnh nhân có đang mang LVAD hay không, hãy chăm sóc theo các phác đồ BLS và ACLS tiêu chuẩn. Hỗ trợ hô hấp khi cần bằng oxy bổ sung, dụng cụ hỗ trợ đường thở, và đặt nội khí quản nếu có chỉ định.

Khi xác định được bệnh nhân đang mang LVAD, nhân viên EMS cần nhận biết bệnh nhân có thể đang trong trạng thái PEA giả (pseudo-PEA) – không có mạch bắt được hoặc không đo được huyết áp, nhưng vẫn có tưới máu đầy đủ. Nếu bệnh nhân có tình trạng tri giác tốt, người xử trí nên đánh giá chức năng của VAD bằng cách:

Nghe âm “rè” đặc trưng của VAD ở ngực trái hoặc vùng hạ sườn trái;
Quan sát và lắng nghe các báo động từ VAD;
Đảm bảo các kết nối với bộ điều khiển VAD được gắn chắc chắn;
Đảm bảo có nguồn điện đủ cho VAD.

Thông báo kịp thời cho trung tâm VAD và các nhân sự liên quan (ví dụ: điều phối viên VAD) được khuyến cáo mạnh.

Các tình huống cấp cứu lâm sàng ở bệnh nhân có LVAD – cũng như các báo động từ LVAD như lưu lượng thấp, tăng đột ngột công suất, sự kiện hút (suction), và báo động xung nhịp – thường xuất phát từ các nguyên nhân ngoại lai với bản thân LVAD. Các sự cố nội tại trong LVAD cũng có thể xảy ra nhưng ít phổ biến hơn. Siêu âm tim có thể cung cấp thông tin thiết yếu cho bác sĩ trong chăm sóc bệnh nhân LVAD bệnh nặng bằng cách đánh giá toàn diện về giải phẫu và chức năng tim, đồng thời đánh giá chức năng của thiết bị LVAD.

NGỪNG TIM LIÊN QUAN ĐẾN THAI KỲ

Bối cảnh

Khi tiến hành hồi sức cho một phụ nữ đang mang thai, người thực hiện hồi sức phải đồng thời cân nhắc hai đối tượng nguy kịch: người mẹ và thai nhi. Khả năng sống sót của thai nhi phụ thuộc chủ yếu vào việc cứu được người mẹ. Do đó, đối với bệnh nhân mang thai đang trong tình trạng nguy kịch, nhân viên cấp cứu cần thực hiện hồi sức phù hợp, có tính đến những thay đổi sinh lý gây bởi thai kỳ.

Bệnh nhân thứ hai

Một tình huống cấp cứu tim mạch ở phụ nữ mang thai đặt ra các yêu cầu đặc biệt đối với nhân viên ACLS. Khi có biến cố tim mạch bất lợi xảy ra ở người phụ nữ mang thai, luôn phải cân nhắc sự sống còn của thai nhi. Khi thai ở khoảng 20 tuần tuổi trở lên (có thể sớm hơn), kích thước của tử cung bắt đầu gây ảnh hưởng bất lợi đến quá trình hồi sức. Ở khoảng 24 đến 25 tuần tuổi thai, thai nhi có thể đạt khả năng sống sót ngoài tử cung.

Quyết định về việc mổ lấy thai

Quyết định tiến hành mổ lấy thai khẩn cấp cần được đưa ra nhanh chóng khi người mẹ bị ngừng tim. Mổ lấy thai khẩn cấp—còn gọi là phẫu thuật mở tử cung—có thể cải thiện tiên lượng cho cả người mẹ và thai nhi.

Các can thiệp quan trọng: Phòng ngừa ngừng tim trong thai kỳ

Khi tiếp cận bệnh nhân mang thai đang ở tình trạng nguy kịch, cần ưu tiên các biện pháp nhằm giảm nguy cơ ngừng tim.

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái nhằm giảm nguy cơ tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới. Sự cản trở hồi lưu tĩnh mạch do tử cung có thể gây tụt huyết áp và có thể tiến triển đến ngừng tim ở bệnh nhân nguy kịch.
Hai cách hỗ trợ để duy trì tư thế nằm nghiêng trái gồm:
(1) dùng lưng ghế nghiêng của 2 hoặc 3 chiếc ghế; hoặc (2) dùng đùi nghiêng của một số nhân viên y tế.

Lật ngược một chiếc ghế bốn chân sao cho phần trên của lưng ghế chạm sàn. Tiếp tục căn chỉnh 1 hoặc 2 ghế lật ngược nữa ở hai bên ghế đầu tiên sao cho tất cả đều nghiêng theo cùng một hướng. Đặt sản phụ nằm nghiêng bên trái và căn chỉnh thân mình song song với lưng các ghế ( Hình 55 ). Lưu ý: tư thế này không thực tế nếu cần thực hiện ép tim.

Hình 55. Hỗ trợ bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng bên trái.

Nếu xảy ra ngừng tim, cần áp dụng các bước theo Lưu đồ ACLS trong bệnh viện dành cho ngừng tim ở phụ nữ mang thai ( Hình 57 ):

Tiếp tục thực hiện BLS và ACLS ( Bước 1 ):

CPR chất lượng cao
Sốc điện khử rung khi có chỉ định
Can thiệp ACLS (ví dụ: epinephrine)

Tập hợp đội ngừng tim sản khoa ( Bước 2 ).

Cân nhắc nguyên nhân ngừng tim ( Bước 3 ).

Thực hiện các can thiệp sản khoa ( Bước 4 ):
- Thực hiện quản lý đường thở
- Cho thở oxy 100%, tránh thông khí quá mức
- Đặt đường truyền tĩnh mạch phía trên cơ hoành
- Nếu bệnh nhân đang dùng magnesium tĩnh mạch, ngưng thuốc và sử dụng calcium chloride hoặc gluconate

Tiếp tục BLS/ACLS ( Bước 5 ):

CPR chất lượng cao
Sốc điện khử rung khi có chỉ định
Các can thiệp ACLS khác (epinephrine)

Thực hiện các can thiệp sản khoa ( Bước 6 ):

Duy trì liên tục việc đẩy lệch tử cung sang bên
Tháo các thiết bị theo dõi thai
Chuẩn bị mổ lấy thai trong thời điểm cận tử/sau khi mẹ ngừng tim (perimortem cesarean delivery)

Tiến hành mổ lấy thai sau khi mẹ ngừng tim ( Bước 7 ):

Nếu không có tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC), thực hiện mổ lấy thai sau khi mẹ ngừng tim, lý tưởng trong vòng 5 phút kể từ thời điểm ngừng tim.

Đội hồi sức sơ sinh tiếp nhận trẻ sơ sinh ( Bước 8 ).

Việc lập kế hoạch nhóm nên được phối hợp giữa các chuyên khoa sản, sơ sinh, cấp cứu, gây mê, hồi sức và các dịch vụ đối với ngừng tim. Ưu tiên đối với sản phụ bị ngừng tim gồm: thực hiện CPR chất lượng cao và giảm chèn ép động mạch chủ-tĩnh mạch chủ (aortocaval) bằng cách đẩy lệch tử cung sang bên.

Mục tiêu của mổ lấy thai sau khi mẹ ngừng tim là cải thiện tiên lượng cho cả mẹ và thai. Lý tưởng nên thực hiện trong vòng 5 phút, tùy thuộc vào nhân lực và năng lực kỹ thuật sẵn có.

Đánh giá tình trạng tụt huyết áp; tụt huyết áp ở mẹ cần điều trị được định nghĩa là huyết áp tâm thu (SBP) < 100 mm Hg hoặc < 80% so với mức cơ bản. Hạ huyết áp ở mẹ có thể làm giảm tưới máu nhau thai. Ở bệnh nhân chưa ngừng tim, cả dung dịch tinh thể và keo đều làm tăng tiền gánh.

Cân nhắc nguyên nhân có thể và các nguyên nhân có thể đảo ngược của ngừng tim, đồng thời xác định bất kỳ tình trạng bệnh lý từ trước nào có thể làm phức tạp quá trình hồi sức, bao gồm:

Biến chứng gây mê
Xuất huyết
Nguyên nhân tim mạch
Thuốc
Thuyên tắc
Sốt
Các nguyên nhân ngừng tim không phải sản khoa nói chung (các nguyên nhân theo các chữ H và T) '
Tăng huyết áp

Đường thở nâng cao

Trong thai kỳ, tình trạng khó đặt nội khí quản là phổ biến. Hãy sử dụng nhân viên có nhiều kinh nghiệm nhất. Thực hiện đặt nội khí quản hoặc sử dụng đường thở nâng cao qua trên thanh môn. Thực hiện capnography dạng sóng định lượng hoặc capnometry để xác nhận và theo dõi vị trí ống nội khí quản. Khi đã đặt được đường thở nâng cao, cho bệnh nhân 1 nhịp thở hỗ trợ mỗi 6 giây (tương đương 10 nhịp/phút) đồng thời thực hiện ép tim liên tục.

Kỹ thuật cải thiện huyết động học cho người mẹ

Dịch chuyển tử cung mang thai

Trong ngừng tim, việc giảm hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim do tử cung có thai gây ra đặt người mẹ vào tình trạng bất lợi về huyết động, từ đó có thể làm giảm tưới máu mạch vành và não hiệu quả do ép tim tiêu chuẩn. Vì vậy, khi có hiện tượng chèn ép động mạch chủ–tĩnh mạch chủ (aortocaval), hiệu quả của ép tim có thể bị hạn chế.

Định vị tư thế bệnh nhân trở thành một chiến lược quan trọng nhằm nâng cao chất lượng CPR cũng như lực ép và cung lượng tim tạo ra từ ép tim.

Định vị tư thế bệnh nhân trong quá trình CPR

Tử cung có thai có thể chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, cản trở hồi lưu tĩnh mạch, từ đó làm giảm thể tích nhát bóp(SV) và cung lượng tim(CO). Thông thường, hiện tượng chèn ép động mạch chủ–tĩnh mạch chủ (aortocaval) có thể xảy ra ở thai kỳ đơn thai vào khoảng tuần thai thứ 20, tương ứng khi đáy tử cung nằm ở hoặc trên rốn. Dù trong nghiên cứu trên mô hình việc ép tim ở tư thế nghiêng trái là khả thi, nhưng chất lượng CPR giảm (lực ép tim yếu hơn) so với tư thế nằm ngửa. Thủ thuật đẩy tử cung sang trái bằng tay có thể làm giảm áp lực động-tĩnh mạch chủ(aortocaval) một cách hiệu quả ở bệnh nhân hạ huyết áp ( Hình 56 ).

Hình 56A. Đẩy tử cung sang trái bằng tay, thực hiện bằng kỹ thuật hai tay.

Hình 56B. Kỹ thuật một tay trong quá trình hồi sức.

Di chuyển tử cung trái bằng tay

Giải phóng sự chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bằng cách đẩy tử cung có thai sang trái và lên trên khỏi các mạch máu của mẹ:

Đứng ở phía bên trái của bệnh nhân, ngang tầm với đáy tử cung.
Dùng cả hai tay vươn qua giữa cơ thể bệnh nhân (Hình 56A) và kéo tử cung có thai sang trái và lên trên về phía bụng của bạn.
Nếu không thể đứng ở bên trái bệnh nhân, dùng một tay để đẩy tử cung có thai (Hình 56B) sang trái và lên trên.

Ép tim trong tư thế nghiêng trái

Trong trường hợp ngừng tim, sự giảm hồi lưu tĩnh mạch do tử cung có thai khiến mẹ gặp bất lợi về huyết động, làm giảm lượng máu tim bơm ra từ việc ép tim. Do đó, khi có sự chèn ép động mạch chủ và tĩnh mạch chủ, hiệu quả của việc ép tim có thể bị hạn chế.

Việc ép tim thực hiện khi bệnh nhân nằm nghiêng không phải là lựa chọn lý tưởng. Mặc dù có thể tiến hành ép tim ở bệnh nhân nằm nghiêng, nhưng ép tim trong tư thế nghiêng kém mạnh mẽ hơn so với tư thế nằm ngửa. Tuy nhiên, hiện chưa có dữ liệu sinh lý học về việc ép tim trong tư thế nghiêng. Vì CPR chất lượng cao có vai trò then chốt nhằm tối đa hóa khả năng hồi sức thành công, nên một phương án thay thế để giải phóng sự chèn ép động mạch chủ và tĩnh mạch chủ—chẳng hạn như di chuyển bằng tay—có thể thực tế và phù hợp hơn trong quá trình hồi sức do cho phép thực hiện liên tục và thuận lợi các bước hồi sức khác, bao gồm ép tim chất lượng cao, sốc điện, thiết lập đường truyền tĩnh mạch và đặt nội khí quản.

ACLS CHO PHỤ NỮ MANG THAI

Vì không phải lúc nào cũng có thể đạt được tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) ngay lập tức, nên các nguồn lực tại chỗ để thực hiện mổ lấy thai trong giai đoạn cận tử (perimortem - sau khi mẹ ngừng tim) cần được huy động ngay khi phát hiện ngừng tim ở một phụ nữ đang trong nửa sau của thai kỳ. Việc chuẩn bị và đào tạo có hệ thống là chìa khóa để phản ứng thành công với các tình huống hiếm gặp và phức tạp như vậy. Các nhóm chăm sóc được huy động để xử trí các tình huống này nên xây dựng và thực hành các quy trình phản ứng tiêu chuẩn của cơ sở nhằm bảo đảm việc thực hiện chăm sóc hồi sức diễn ra suôn sẻ.

Các phương pháp điều trị được liệt kê trong Lưu đồ ACLS trong bệnh viện cho ngừng tim ở phụ nữ mang thai bao gồm các khuyến cáo về sốc điện khử rung, thuốc và đặt nội khí quản ( Hình 57 ). Lưu đồ được chia thành 2 trọng tâm (các can thiệp cho mẹ và các can thiệp sản khoa) để phản ánh các can thiệp hồi sức đồng thời của cả nhóm hồi sức cho mẹ và nhóm sản/nhi, nhằm cải thiện hiệu suất nhóm, hiệu quả và khả năng thành công.

Hình 57. Lưu đồ ACLS trong bệnh viện cho ngừng tim ở phụ nữ mang thai.

Tài liệu tham khảo

Cardiac Arrest: Selected Special Situations. Part 3: High-Performance Teams. ACLS 2020