Bóc tách động mạch chủ

Post key: 02e68b8d-5cc0-57ec-8acf-ebdd609f4538
Slug: boc-tach-dong-mach-chu
Excerpt: Bóc tách động mạch chủ cấp là bệnh lý hiếm nhưng đe dọa tính mạng, thường biểu hiện bởi đau ngực hoặc đau lưng dữ dội khởi phát đột ngột kèm rối loạn huyết động. Có thể gây vỡ và chèn ép tim cấp, gây hở van động mạch chủ nặng, tắc mạch vành gây nhồi máu cơ tim, hoặc tắc nhánh động mạch chủ bụng gây suy cơ quan cuối. Hướng dẫn phân loại theo thời gian (cấp ≤ 2 tuần, mạn > 2 tuần), theo giải phẫu (DeBakey: I, II, IIIa/IIIb; Stanford: A liên quan động mạch chủ lên, B không liên quan động mạch chủ lên) và theo căn nguyên (thoái hóa, di truyền, chấn thương). Chẩn đoán dựa trên lâm sàng (đau kiểu đâm xé, lan; có thể kèm ngất, tai biến mạch máu não, suy tim, dấu thần kinh như Horner, khàn giọng, liệt; khác biệt huyết áp hai tay > 20 mmHg; thiếu mạch chi) và cận lâm sàng: ECG (có thể gợi ý nhồi máu), X-quang ngực (giãn trung thất/động mạch chủ), D-dimer hỗ trợ loại trừ trong sàng lọc (< 500 ng/mL). Chẩn đoán xác định bằng CTA hoặc siêu âm qua thực quản/siêu âm tại giường tùy mức độ huyết động. Trong cấp cứu: ưu tiên kiểm soát nhịp tim và huyết áp (beta-blocker đường tĩnh mạch/đường uống liều cao như metoprolol tartrate; cân nhắc metoprolol tiêm khi có sẵn; dùng nitroglycerin khi cần thay thế cho thuốc ức chế canxi/thiếu thuốc khác), tránh dùng thuốc giãn mạch khi chưa kiểm soát nhịp tim vì có thể làm tăng nhịp tim. Điều trị lâu dài: duy trì kiểm soát nhịp tim và huyết áp mục tiêu HA < 120/80 mmHg; tránh hoạt động thể lực gắng sức; theo dõi sau xuất viện theo mốc 3, 6, 12 tháng và hằng năm, ưu tiên siêu âm qua thực quản > MRI > CTA. Ở người < 30–40 tuổi nghi ngờ yếu tố di truyền, cân nhắc tầm soát trong gia đình.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, xet-nghiem, hinh-anh, algorithm

GIỚI THIỆU

Bóc tách động mạch chủ là bệnh lý có mức độ hiếm gặp nhưng mang tính đe dọa tính mạng. Bệnh thường khởi phát với biểu hiện đau ngực hoặc đau lưng dữ dội, đi kèm rối loạn huyết động cấp. Các biến chứng có thể dẫn đến tử vong bao gồm: vỡ gây chèn ép tim cấp do bóc tách vào màng tim; bóc tách vào van động mạch chủ gây hở van động mạch chủ nặng; tắc nghẽn động mạch vành gây nhồi máu cơ tim; và suy cơ quan cuối do tắc nghẽn nhánh của động mạch chủ bụng.

PHÂN LOẠI

Dựa theo thời gian

  • Cấp: trong 2 tuần đầu.
  • Mãn: sau 2 tuần.

Dựa theo giải phẫu

Trong phân loại của DeBakey:
  • Loại I: liên quan đến động mạch chủ lên, quai và động mạch chủ ngực xuống; có thể tiến triển để liên quan đến động mạch chủ bụng.
  • Loại II: tổn thương chỉ giới hạn ở động mạch chủ đi lên.
  • Loại IIIa: liên quan đến động mạch chủ ngực xuống sau động mạch dưới đòn trái và gần với động mạch thân tạng.
  • Bóc tách loại IIIb: liên quan đến động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng từ động mạch dưới đòn trái.
Trong phân loại của Stanford:
  • Loại A: liên quan đến động mạch chủ lên và có thể tiến triển đến liên quan với quai và động mạch chủ ngực bụng.
  • Loại B: liên quan đến động mạch chủ ngực hoặc động mạch chủ bụng đi xuống từ động mạch dưới đòn trái mà không liên quan đến động mạch chủ lên.

Dựa theo căn nguyên

  • Thoái hóa.
  • Trung gian di truyền: Phình/ bóc tách động mạch chủ  ngực qua trung gian di truyền (TAAD) có thể là một phần của hội chứng như: hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, hoặc hội chứng Turrner, hoặc không hội chứng như với TAAD gia đình hoặc van động mạch chủ hai lá.
  • Chấn thương.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

  • Đau ngực hoặc đau bụng khởi phát đột ngột, đặc điểm đau dữ dội kiểu đâm xé (đau phía trước ngực: ĐM lên; đau phía sau lưng: ĐMC xuống) và có cảm giác đau lan.
  • Đau ngực có thể biểu hiện đơn độc hoặc kèm theo ngất, tai biến mạch máu não, hội chứng vành cấp, suy tim hoặc các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng khác.
  • Dấu hiệu thần kinh: đột quỵ hoặc thay đổi ý thức (do bóc tách lan đến động mạch cảnh hoặc do giảm lưu lượng máu trong động mạch cảnh); hội chứng Horner (do chèn ép hạch giao cảm vùng cổ); khàn giọng (liệt thanh âm do dây thần kinh thanh quản bị chèn ép); liệt nữa người cấp (do thiếu máu cục bộ tủy sống).
  • Ngất: liên quan đến chèn ép tim cấp hoặc đến mạch máu não.
  • Tiếng thổi của tim: liên quan đến bóc tách lan đến van động mạch chủ gây ra tiếng thổi tâm trương do dòng trào ngược của hở van động mạch chủ.
  • Thay đổi về mạch (không thấy mạch ở gần chi[cánh tay, bẹn] hoặc mạch cảnh) và/hoặc huyết áp (chênh lệch HA tay phải và tay trái > 20 mmHg). Khi có khiếm khuyết về mạch ở động mạch cảnh hoặc cánh tay, bệnh nhân có thể biểu hiện suy giảm ý thức, hôn mê và hạ huyết áp. Ngược lại, khiếm khuyết ở động mạch chi dưới (bẹn) thường biểu hiện thiếu máu cục bộ chi dưới.
  • Hạ huyết áp/ sốc: thường gặp hơn trong bóc tách động mạch chủ lên (liên quan đến chèn ép tim, hở van động mạch chủ cấp, thiếu máu cơ tim hoặc NMCT do tắc vành, tràn máu màng phổi hoặc màng bụng). Tăng huyết áp thường gặp hơn trong bóc tách động mạch chủ xuống.

Cận lâm sàng

  • ECG: có thể hoặc không liên quan đến biến chứng của bóc tách ĐMC đến động mạch vành, biểu hiện thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim.
  • X-quang ngực: giãn rộng động mạch chủ hoặc trung thất, kèm tràn máu màng phổi. Ngoài ra, X-quang có thể hỗ trợ phân biệt với các nguyên nhân đau ngực khác, ví dụ tràn khí màng phổi.
  • D-dimer: giá trị < 500 ng/mL giúp hỗ trợ loại trừ trong sàng lọc.
  • CTA có thuốc cản quang (huyết động ổn định) hoặc siêu âm qua thực quản (huyết động không ổn định) là các phương tiện giúp chẩn đoán xác định.
  • Ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bóc tách động mạch chủ kèm huyết động không ổn định tại phòng cấp cứu/phòng mổ, ưu tiên siêu âm tim qua lồng ngực tại giường để đánh giá biến chứng (hở van ĐMC, tràn máu màng tim, thiếu máu cụ bộ thành dưới); CTA được thực hiện nếu siêu âm qua thực quản không thể tiến hành ngay lập tức.
  • MRI có thể thay thế cho CT ở bệnh nhân có huyết động ổn định hoặc bóc tách ĐM chủ mãn tính, tuy nhiên mất nhiều thời gian hơn và không phù hợp trong cấp cứu.

Thang điểm đánh giá nguy cơ bóc tách động mạch chủ

Bệnh nhân có triệu chứng như:
  1. Đau ngực/bụng/lưng (Chest/abdominal/back pain)
  2. Bất tỉnh (Syncope)
  3. Giảm(thiếu hụt) tưới máu (Perfusion deficit)
⇒ Nghi ngờ mắc hội chứng động mạch chủ cấp (AAS)
Xem xét thăm dò CT mạch máu(CTA) dựa vào ADD-RS và D-Dimer
Điểm D-Dimer
0 - 1 < 500 mg/mL Loại trừ ASS
≥ 500 mg/mL Xem xét CTA (hoặc thăm dò hình ảnh xác định khác)
2 - 3 Bất kỳ
Xem thêm: ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score) - Điểm nguy cơ phát hiện bóc tách động mạch chủ.

Liên quan giữa lâm sàng và cấu trúc động mạch

Lâm sàng Cấu trúc hoặc động mạch liên quan
Tiếng thổi tâm trương hoặc suy tim Van động mạch chủ
Nhồi máu cơ tim Động mạch vành (thường ĐMV phải)
Chèn ép tim Màng ngoài tim
Tràng máu màng phổi Màng phổi
Hội chứng Horner (co đồng tử, sụp mí, không có mồ hôi ở mặt) Hạch giảm cảm cổ ở trên cao
Đột quỵ hoặc ngất xỉu Thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung hoặc động mạch dưới đòn trái
Chi trên mất mạch, đau, hạ huyết áp Động mạch dưới đòn
Liệt nửa người Động mạch liên sườn (cung cấp cho các động mạch cột sống và đốt sống)
Đau hông hoặc lưng, suy thận Động mạch thận
Đau bụng, thiếu máu mạc treo Động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo
Chi dưới đau, mất mạch, yếu Động mạch chậu chung
  • Các dấu hiệu nghi ngờ động mạch chủ lên: đau lưng, đau trước ngực, huyết động không ổn định, tiếng thổi tâm trương, chèn ép tim, ngất, đột quỵ (dai dẳng hoặc thoáng qua), hội chứng Horner, mạch cảnh hoặc dưới đồn yếu hoặc không có, đau/ dị cảm/ yếu ở chi trên.
  • Các dấu hiệu nghi ngờ động mạch chủ xuống: đau lưng, đau bụng, mạch bẹn yếu hoặc không có, đau/ dị cảm/ yếu chi dưới, liệt nửa người cấp.

ĐIỀU TRỊ

Xử trí cấp cứu

  • Để kiểm soát nhịp tim: tại Việt Nam, thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch thường không sẵn có. Lựa chọn thay thế là chẹn beta đường uống liều cao, ví dụ Metoprolol tartrate 50mg (loại thường, không sử dụng loại phóng kích kéo dài Betaloc Zok). Trường hợp có Metoprolol dạng tiêm: dùng 5 mg IV, chia thành 4 liều, mỗi liều cách nhau 15 phút.
  • Để kiểm soát huyết áp: Nitroglycerin (glyceryl trinitrate) có thể được sử dụng thay cho Nicardipin nếu không sẵn có. Nitroglycerin có thể hữu ích ở bệnh nhân có thiếu máu cơ tim (bệnh mạch vành) hoặc phù phổi cấp, với liều truyền IV từ 5 đến 200 mcg / phút.
  • Lưu ý: không sử dụng các thuốc giãn mạch khi chưa kiểm soát được nhịp tim, vì các thuốc này kích thích beta giao cảm và làm tăng nhịp tim.

Điều trị lâu dài

  • Kiểm soát nhịp tim và huyết áp bằng thuốc đường uống, với mục tiêu HA < 120/80 mmHg.
  • Tránh hoạt động thể lực gắng sức.
  • Theo dõi sau ra viện theo mốc 3,6,12 tháng và hằng năm. Thứ tự ưu tiên đánh giá hình ảnh: siêu âm qua thực quản > MRI > CTA.
  • Đối với bệnh nhân < 30 - 40 tuổi nghi ngờ có yếu tố di truyền trong tiền sử gia đình: cân nhắc thực hiện tầm soát nếu có thể.

Tài liệu tham khảo

  1. Clinical features and diagnosis of acute aortic dissection. Uptodate
  2. Management of acute aortic dissection. Uptodate