Sa sinh dục

Post key: 0338cdaa-a85d-5e75-9b71-49ee8406bf93
Slug: sa-sinh-duc
Excerpt: Sa sinh dục là tình trạng tử cung/cổ tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, thường kèm sa thành trước âm đạo (liên quan bàng quang) và/hoặc sa thành sau âm đạo (liên quan trực tràng). Bệnh tiến triển chậm và gây nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động; không thường gây nguy hiểm tính mạng. Bài viết trình bày chẩn đoán dựa chủ yếu vào khám lâm sàng (lâm sàng, phân loại theo độ và hệ thống POP-Q), chẩn đoán phân biệt, chỉ định thăm dò cận lâm sàng (phiến đồ cổ tử cung loại trừ ác tính; thăm dò niệu động học khi có triệu chứng tiểu tiện). Phần điều trị gồm nguyên tắc chung, điều trị nội khoa (bài tập sàn chậu/tầng sinh môn, vòng nâng trong âm đạo, estrogen như Ovestin/Colpotrophine trong một số trường hợp) và điều trị ngoại khoa (phục hồi hệ thống nâng đỡ tử cung, nâng bàng quang/sa thành trước, làm lại thành sau, khâu cơ nâng hậu môn và tái tạo tầng sinh môn; lựa chọn phương pháp như Manchester, Crossen, Lefort, Ameline–Huguier, Shirodkar). Kèm theo hướng dẫn chuyển tuyến, theo dõi và phòng bệnh. Tài liệu tham khảo: Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa”.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, bo-y-te, nguoi-lon

GIỚI THIỆU

  • Sa sinh dục là tình trạng tử cung/cổ tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ; thường đi kèm sa thành trước âm đạo (liên quan bàng quang) và/hoặc sa thành sau âm đạo (liên quan trực tràng).
  • Sa sinh dục là bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, đặc biệt gặp ở nhóm phụ nữ làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, đẻ không an toàn; thường xảy ra trong lứa tuổi 40-50 tuổi trở lên. Người chưa đẻ lần nào vẫn có thể bị sa sinh dục, nhưng ít gặp hơn và thường chỉ biểu hiện sa cổ tử cung đơn thuần.
  • Đây là tình trạng không nguy hiểm đến tính mạng nhưng gây ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt và lao động.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

  • Đặc điểm chung của bệnh là tiến triển rất chậm, có thể kéo dài từ 5 đến 20 năm; sau mỗi lần đẻ, cùng với lao động nặng trường diễn và tình trạng sức khoẻ yếu, mức độ sa sinh dục thường tiến triển thêm.
  • Cơ năng: Tuỳ thuộc vào từng trường hợp sa nhiều hay ít, sa lâu hay mới sa, sa đơn thuần hay phối hợp. Triệu chứng thường bao gồm khó chịu, nặng bụng dưới, tiểu rắt, són tiểu, tiểu không tự chủ; có khi kèm đại tiện khó. Các triệu chứng nêu trên thường chỉ xuất hiện khi bệnh đã kéo dài (sa lâu) và/hoặc mức độ sa cao.
  • Thực thể: Khi khám, ghi nhận khối sa nằm ở 1/2 dưới âm đạo hoặc thập thò âm môn; trường hợp nặng nhất có thể sa ra ngoài âm hộ, bao gồm thành trước âm đạo, cổ tử cung, thân tử cung và thành sau âm đạo. Phần khối sa lộ ra ngoài có thể bị sừng hoá hoặc loét do cọ sát và/hoặc bội nhiễm.

Cận lâm sàng

  • Xét nghiệm phiến đồ cổ tử cung nhằm loại trừ tổn thương ác tính ở cổ tử cung.
  • Thăm dò niệu động học để khảo sát tình trạng són tiểu.

Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào khám lâm sàng

Phân loại thể, mức độ

Phân loại cổ điển

Sa độ I:
  • Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang).
  • Sa thành sau (kèm theo sa trực tràng).
  • Cổ tử cung ở thấp nhưng còn nằm trong âm đạo, ngang với hai gai toạ, chưa quan sát thấy ở ngoài âm hộ.
Sa độ II:
  • Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang).
  • Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng).
  • Cổ tử cung thập thò âm hộ.
Sa độ III:
  • Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang).
  • Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng).
  • Tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ.

Hệ thống phân độ Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q)

  • Năm 1996, Hiệp hội quốc tế đưa ra hệ thống phân độ Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) (Bump, 1996) dựa trên 6 điểm mốc tại âm hộ, âm đạo và cổ tử cung. Trên cơ sở hệ thống POP-Q, sa sinh dục được phân thành 5 mức độ từ 0 đến IV.
  • Hiện nay, hệ thống này được sử dụng khá phổ biến ở nhiều quốc gia.

Chẩn đoán phân biệt

  • Lộn tử cung.
  • Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ.
  • Polyp cổ tử cung.
  • Khối u âm đạo.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị

Điều trị hỗ trợ nhằm giảm nhẹ các phiền toái do tình trạng sa sinh dục gây ra hoặc điều trị triệt để bằng phẫu thuật.

Điều trị cụ thể

Điều trị nội khoa

Chỉ định: người bệnh quá lớn tuổi, mắc các bệnh mãn tính, không có điều kiện phẫu thuật. Có 3 phương pháp:
  1. Phục hồi chức năng, đặc biệt tại tầng sinh môn: hướng dẫn các bài tập co cơ để phục hồi cơ nâng ở vùng đáy chậu. Phương pháp này có thể làm mất các triệu chứng cơ năng và lùi lại thời gian phẫu thuật. Trong trường hợp cần phẫu thuật, việc phục hồi trương lực cơ đáy chậu cũng giúp hạn chế tái phát sau mổ.
  2. Vòng nâng đặt trong âm đạo.
  3. Estrogen (Ovestin, Colpotrophine): có thể đem lại tác dụng tốt ở một số trường hợp có triệu chứng cơ năng như đau bàng quang, giao hợp đau; đồng thời có tác dụng tốt để chuẩn bị phẫu thuật.

Điều trị ngoại khoa

- Có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị sa sinh dục. Mục đích phẫu thuật nhằm phục hồi hệ thống nâng đỡ tử cung, nâng bàng quang, làm lại thành trước, thành sau âm đạo, khâu cơ nâng hậu môn và tái tạo tầng sinh môn. Phẫu thuật sa sinh dục chủ yếu thực hiện qua đường âm đạo hơn là qua đường bụng. Ngoài cắt tử cung đơn thuần, phẫu thuật còn tái tạo lại các thành âm đạo, vì vậy phẫu thuật trong sa sinh dục còn mang tính chất thẩm mỹ; đây là ưu điểm chủ yếu mà phẫu thuật đường bụng không thực hiện được.
- Các yếu tố có liên quan đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật:
  • Tuổi và nhu cầu sinh đẻ sau khi phẫu thuật.
  • Khả năng sinh lý tình dục.
  • Thể trạng chung của người bệnh.
  • Mức độ sa sinh dục.
  • Ảnh hưởng của sa sinh dục đến các cơ quan lân cận: tình trạng sa bàng quang, sa trực tràng; rối loạn tiểu tiện, đại tiện?
  • Tình trạng âm đạo, cổ tử cung bình thường hay viêm nhiễm. Nếu có viêm cổ tử cung, âm đạo cần đặt thuốc và vệ sinh hàng ngày trước mổ.
  • Tử cung, hai phần phụ có u cục không?
  • Bụng có vết mổ cũ không? tiên lượng mức độ dính vùng tiểu khung?
  • Điều kiện trang bị của cơ sở y tế và trình độ phẫu thuật viên.
- Phương pháp Manchester
Chỉ định chủ yếu cho phụ nữ còn trẻ, mong muốn có con và sa độ II. Phẫu thuật này cũng có thể áp dụng cho những người bệnh già bị sa sinh dục độ III nhưng không chịu được một cuộc phẫu thuật lớn.
  • Cắt cụt cổ tử cung.
  • Khâu ngắn dây chằng Mackenrodt.
  • Khâu nâng bàng quang.
  • Làm lại thành trước âm đạo.
  • Phục hồi cổ tử cung bằng các mũi khâu Sturmdorft.
  • Làm lại thành sau âm đạo.
- Phương pháp Crossen
  • Chỉ định: sa sinh dục độ III.
  • Tương tự phẫu thuật Manchester, phẫu thuật Crossen chỉ thực hiện khi cổ tử cung không bị viêm loét.
Các bước phẫu thuật chính
  • Cắt tử cung hoàn toàn theo đường âm đạo.
  • Buộc chéo các dây chằng Mackenrodt và dây chằng tròn bên kia để treo mỏm cắt khâu vào nhau thành cái võng chắc, nhằm chống sa ruột.
  • Khâu nâng bàng quang.
  • Làm lại thành trước âm đạo.
  • Khâu cơ năng hậu môn, làm lại thành sau âm đạo.
- Phẫu thuật làm bít âm đạo:
  • Phương pháp Lefort khâu bít âm đạo tương đối đơn giản, áp dụng cho người già không còn quan hệ tình dục; cần có sự đồng ý của cả hai vợ chồng.
  • Chỉ định: sa sinh dục độ II hoặc độ III, người bệnh già trên 60 tuổi, không còn quan hệ tình dục nữa, âm đạo cổ tử cung không viêm nhiễm.
- Phẫu thuật Ameline – Huguier:
  • Khâu treo tử cung vào mỏm nhô bằng một vạt da hoặc chất liệu tổng hợp; chỉ định cho người bệnh trẻ bị sa sinh dục độ II, độ III.
- Phẫu thuật Shirodkar:
  • Làm ngắn dây chằng tử cung – cùng và đính dây chằng này vào eo trước tử cung; áp dụng cho phụ nữ trẻ, chưa sinh đẻ, bị sa sinh dục độ II.

Hướng dẫn chuyển tuyến

  • Người bệnh sa sinh dục cần được khám và xử trí bởi bác sĩ sản phụ khoa từ tuyến huyện trở lên.
  • Người bệnh được chỉ định điều trị nội khoa có thể theo dõi tại tuyến xã trở lên.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển

  • Y văn không có báo cáo về tình trạng tự thoái triển của sa sinh dục; tuy nhiên, nếu mức độ sa không nặng thì việc sử dụng vòng nâng dài ngày có thể cải thiện đáng kể tình trạng sa.
  • Do thường không có triệu chứng cơ năng, sa sinh dục chỉ được phát hiện khi có khối sa ra ngoài.

Biến chứng

  • Loét trợt cổ tử cung, viêm loét khối sa.
  • Tiểu khó, són tiểu, nhiễm trùng đường tiểu.
  • Đại tiện khó, táo bón.

TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiên lượng

  • Sa sinh dục thường hiếm khi gây nguy hiểm đến tính mạng; tuy nhiên bệnh tạo nhiều phiền toái trong sinh hoạt hằng ngày và làm giảm đáng kể chất lượng sống.

Phòng bệnh

  • Không nên đẻ nhiều, đẻ sớm, đẻ dày. Nên tổ chức sinh đẻ tại nhà hộ sinh hoặc cơ sở y tế đủ điều kiện.
  • Không để chuyển dạ kéo dài, không rặn đẻ quá lâu. Các thủ thuật thực hiện phải bảo đảm đủ điều kiện, đúng chỉ định và đúng kỹ thuật.
  • Các tổn thương đường sinh dục cần được phục hồi đúng kỹ thuật.
  • Sau đẻ không nên lao động quá sớm và quá nặng.
  • Tránh tình trạng táo bón.
  • Cần phát hiện và điều trị sớm các bệnh mãn tính làm tăng áp lực ổ bụng thường xuyên (táo bón trường diễn, ho kéo dài…), vì đây là nguyên nhân dẫn đến sa sinh dục.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.