Vận động sớm ở bệnh nhân ICU

Post key: 0570e218-e0db-56cd-a914-16cde57ae9dd
Slug: van-dong-som-o-benh-nhan-icu
Excerpt: Vận động sớm ở bệnh nhân nặng/ thở máy trong ICU: vận động sớm được hiểu là hoạt động vượt phạm vi vận động thường lệ, bắt đầu trong vòng 2 ngày kể từ khi thở máy và được duy trì trong thời gian nằm ICU do nhân viên y tế thực hiện. Có thể tiến hành vận động thụ động (xoay trở, thay đổi tư thế, vận động chi, long đàm, thay băng…) hoặc vận động chủ động (ngồi dậy, ngồi mép giường, chuyển từ giường sang ghế, đạp xe trên giường, đứng/đi lại). Bài viết mô tả thang cấp độ tiến trình vận động (0–6), từ nghỉ tại giường, thay đổi tư thế, vận động thụ động/kháng lực, ngồi mép giường, ngồi ghế, đến đi lại có hoặc không cần hỗ trợ. Do nguy cơ tăng gắng sức, cần đánh giá tiêu chí an toàn trước khi bắt đầu; nhấn mạnh các tiêu chí tim mạch (huyết động ổn định, không thiếu máu cơ tim cục bộ, không rối loạn nhịp), hô hấp (tần số thở và SpO2, thông số thở máy như FiO2/PEEP trong ngưỡng chấp nhận, bảo vệ đường thở), thần kinh (mức độ ý thức, không hôn mê/kích động, làm theo y lệnh), cơ xương khớp (không gãy xương không ổn định, không chống chỉ định chỉnh hình) và các chống chỉ định/điều kiện khác (không dùng thuốc chẹn thần kinh cơ, không xuất huyết tiêu hóa đang hoạt động…). Nếu không đạt tiêu chí an toàn: nghỉ tại giường (đặc biệt 24 giờ đầu) và cân nhắc vận động thụ động mức độ 1; khi đạt tiêu chí an toàn, thường bắt đầu sau 24 giờ nhập ICU và có thể sớm hơn tùy trung tâm.
Recognized tags: icu, noi-tru, dieu-tri, bang-tra, danh-cho-dieu-duong, danh-cho-sinh-vien

GIỚI THIỆU

Ở bệnh nhân nặng và/hoặc bệnh nhân thở máy đang điều trị tại icu, vận động sớm được xem là biện pháp can thiệp liên quan đến nhiều lợi ích lâm sàng. Cụ thể, vận động sớm giúp giảm thời gian nằm viện trong ICU, đồng thời làm giảm nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy. Về mặt sinh lý hô hấp, vận động sớm cải thiện các thông số ở bệnh nhân thở máy nhờ tăng thể tích khí lưu thông và tăng tần số thở do thay đổi tư thế. Ngoài ra, can thiệp này góp phần duy trì sức mạnh và khối lượng cơ bằng cách cải thiện lưu lượng máu, tăng cường hoạt động của insulin và hấp thu glucose trong cơ, đồng thời kích thích sản xuất các cytokine chống viêm. Vận động sớm cũng có vai trò trong dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và hạn chế tổn thương da.

TỔNG QUAN

Định nghĩa

Vận động sớm được hiểu là bất kỳ hoạt động nào vượt quá phạm vi vận động thường lệ, được khởi động trong vòng 2 ngày kể từ khi bắt đầu thở máy và được tiếp tục trong thời gian nằm tại ICU. Hoạt động này được thực hiện bởi nhân viên y tế chăm sóc.

Phân loại

Về mặt phân loại, vận động sớm có thể chia thành 2 nhóm chính: vận động thụ động và vận động chủ động.

Vận động thụ động

Vận động thụ động được tiến hành khi bệnh nhân không thể tự thực hiện vận động theo y lệnh. Hầu hết các nghiên cứu đều áp dụng cho bệnh nhân thở máy. Đối với các bài tập thụ động, có thể thực hiện vận động sớm ngay từ ngày đầu tiên hoặc vào ngày thứ hai thở máy. Các can thiệp bao gồm những thao tác như xoay trở, thay đổi tư thế cơ bản (từ nằm ngửa và nghiêng sang phải hoặc trái), thực hiện tư thế fowler, tư thế fowler cao và tư thế nằm sấp. Long đàm được thực hiện bằng vật lý trị liệu và thay băng gạc. Vật lý trị liệu cho chi (tay chân). Với sự hỗ trợ của giường công thái học, có thể giúp bệnh nhân ở tư thế ngồi co gối lại (đầu giường nâng cao đến 70 độ), tương tự như tư thế ngồi trên ghế.

Vận động chủ động

Vận động chủ động đề cập đến các hoạt động vận động vượt ngoài phạm vi vận động của người bệnh, có hoặc không có sự trợ giúp. Nội dung tương tự như yêu cầu bệnh nhân thực hiện các bài tập chức năng, bao gồm ngồi dậy trên giường/ở mép giường và di chuyển từ giường sang ghế, đạp xe trên giường, cũng như đứng hoặc đi lại.

Tiếp trình vận động ở bệnh nhân nằm viện

Vận động sớm ở bệnh nhân nằm viện

Tiếp trình vận động sớm
Cấp độ Tập vận động
0
  • Nghỉ ngơi tại giường.
1
  • Thay đổi tư thế trong giường mỗi 02  giờ.
  • Tập thể dục vận động thụ động trong phạm vi vận động.
2
  • Bao gồm các hoạt động cấp độ 1.
  • Vật lý trị liệu hoạt động kháng lực.
  • Ngồi trong giường 20 phút/ lần x 3 lần mỗi ngày.
3
  • Bao gồm các hoạt động cấp độ 2.
  • Ngồi ở mép giường.
4
  • Bao gồm các hoạt động cấp độ 3.
  • Hoạt động di chuyển từ giường sang ghế ngồi ít nhất 20 phút mỗi ngày.
  • Hỗ trợ với các khía cạnh khác nhau của hoạt động chăm sóc (ví dụ: tắm rửa).
5
  • Bao gồm các hoạt động cấp độ 4.
  • Đi lại với sự trợ giúp.
6
  • Bao gồm các hoạt động cấp độ 5.
  • Các hoạt động đi lại và chăm sóc không cần sự trợ giúp.

Thời điểm bắt đầu tập vận động sớm

Vận động có thể làm gia tăng mức độ gắng sức và phát sinh nguy cơ ở bệnh nhân hồi sức; vì vậy cần đánh giá các tiêu chí an toàn trước khi triển khai vận động sớm. Trong số các tiêu chí, nhóm tim mạch thường được nhấn mạnh nhiều nhất, với các yêu cầu trọng tâm như không có thiếu máu cơ tim cục bộ, không rối loạn nhịp và huyết động ổn định. Hiện không có nghiên cứu được lựa chọn báo cáo về việc sử dụng thuốc vận mạch hoặc phối hợp thuốc nhằm đạt được sự ổn định về huyết động; do đó, các biến số này không thể định lượng được. Tiêu chí thần kinh được xây dựng dựa trên mức độ ý thức của bệnh nhân và được đánh giá mang tính chủ quan, vì vậy thông số này có thể dao động đáng kể. Chưa có sự thống nhất hoàn toàn về các tiêu chí an toàn để xác định thời điểm khởi động vận động sớm; do đó, việc đánh giá có thể được tiến hành dựa trên các tiêu chí dưới đây.

Các tiêu chí an toàn (thay đổi tùy theo các nghiên cứu)
Biến Thông số
Tim mạch
Tần số tim
  • > 40 nhịp/phút và < 130 nhịp/phút
Huyết áp tâm thu
  • < 180 mmHg
  • > 90 mmHg và < 200 mmHg
Huyết áp động mạch trung bình
  • > 60 mmHg
  • > 60 mmHg và < 110 mmHg
  • > 65 mmHg và < 110 mmHg
Huyết động ổn định
Không sử dụng thuốc vận mạch
Không tăng liều thuốc vận mạch trong 2 giờ qua
Không có thiếu máu cơ tim cục bộ
Không rối loạn nhịp tim
Không có catheter động mạch đùi
Không lặp lại thuốc chống loạn nhịp
Hô hấp
Tần số thở
  • > 5 nhịp/phút và < 40 nhịp/phút
  • < 35 nhịp/phút
SpO 2
  • > 88%
  • ≥ 90%
Thông số thở máy
  • FiO 2 < 60% và/hoặc PEEP < 10 cmH 2 O
  • FiO 2 ≤ 60% và PEEP ≤ 10 cmH 2 O
Bảo vệ đường thở
Thần kinh
Áp lực nội sọ
  • Không tăng
Mức độ ý thức
  • Không hôn mê
  • Không kích động
  • Hiểu và thực hiện y lệnh chính xác
  • Mở mắt đáp ứng với kích thích bằng lời nói
  • Đáp ứng với kích thích bằng lời nói
Không có bệnh thần kinh và/ hoặc thần kinh cơ cản trở việc vận động
Chỉnh hình (cơ xương khớp)
Không có gãy xương không ổn định
Không có sự mất ổn định của xương
Không có chống chỉ định của chỉnh hình đối với việc vận động
Khác
Không sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ
Không mở bụng
Không được chăm sóc giảm nhẹ
Không có huyết khối tĩnh mạch sâu
Không được lọc máu liên tục (CRRT)
Thân nhiệt
  • < 38.5 độ C
Không có xuất huyết tiêu hóa đang hoạt động
Không có chảy máu đang hoạt động

Đối với những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí an toàn, cần cho nghỉ ngơi tại giường (đặc biệt trong 24 giờ đầu nhập icu) và cân nhắc thực hiện vận động thụ động cấp độ 1. Đối với những bệnh nhân đạt tiêu chí an toàn, vận động sớm thường được áp dụng sau 24 giờ nhập ICU và có thể tiến hành sớm hơn tùy theo từng trung tâm.
Nội dung trên chỉ là một tổng hợp ngắn gọn; các trung tâm ICU có thể tham chiếu các gợi ý này để xây dựng phác đồ hướng dẫn vận động sớm phù hợp với nguồn lực và đặc điểm riêng của cơ sở.

Tài liệu tham khảo

  1. Safety criteria to start early mobilization in intensive care units. Systematic review
  2. Early mobilization in acute stroke phase: a systematic review.
  3. Patient early mobilization: A Malaysia's study of nursing practices
  4. The safety of a novel early mobilization protocol conducted by ICU physicians: a prospective observational study
  5. Critical Care Nursing of Older Adults Best Practices 3 Edition
  6. Early mobilization programs. Hospital management of older adults. Uptodate 2023