Hemophilia mắc phải

Post key: 059f09d4-6c00-5db7-ae22-1bd14d925946
Slug: hemophilia-mac-phai
Excerpt: Hemophilia mắc phải là bệnh chảy máu do tự kháng thể làm giảm yếu tố đông máu VIII hoặc IX; thường gặp ở người lớn tuổi và có thể liên quan ung thư, bệnh tự miễn hoặc sử dụng thuốc, hoặc ở phụ nữ sau sinh. Chẩn đoán dựa vào APTT kéo dài, giảm yếu tố VIII/IX (<40%) và phát hiện chất ức chế tương ứng (đơn vị Bethesda, BU). Phác đồ điều trị chia theo mức độ chảy máu và nồng độ ức chế: chảy máu nhẹ cân nhắc tranexamic acid và (Hemophilia A) desmopressin; chảy máu trung bình/nặng ưu tiên nâng yếu tố VIII/IX bằng chế phẩm cô đặc; nếu ức chế >5BU hoặc không đáp ứng, dùng chất bắc cầu (APCC hoặc rFVIIa) và có thể kết hợp tranexamic acid; đồng thời điều trị ức chế miễn dịch sớm bằng corticoid ± các thuốc ức chế miễn dịch/rituximab tùy mức yếu tố và mức ức chế. Theo dõi cầm máu và độc tính qua xét nghiệm đông máu (APTT, định lượng VIII/IX và chất ức chế), công thức máu, sinh hóa gan thận và đánh giá biến chứng; cần xử trí tại cơ sở chuyên khoa.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, theo-doi, nguoi-cao-tuoi, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Hemophilia mắc phải là tình trạng chảy máu bất thường do tự kháng thể làm giảm nồng độ yếu tố đông máu VIII/IX. Kháng thể kháng VIII thường thuộc nhóm IgG và có liên quan đến tình trạng xuất huyết nặng nề trên lâm sàng. Mặc dù đây là bệnh hiếm gặp, việc điều trị hemophilia mắc phải thường gặp nhiều trở ngại do các đợt chảy máu nguy hiểm đến tính mạng, khó kiểm soát và chi phí điều trị cao.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

  • Thường gặp ở cả nam và nữ; đa số là người lớn tuổi, có thể kèm các bệnh ung thư, bệnh tự miễn hoặc có tiền sử sử dụng thuốc; ngoài ra cũng có thể gặp ở phụ nữ sau sinh.
  • Biểu hiện điển hình là xuất huyết dưới da và tại mô mềm, thường diễn tiến rầm rộ. Có thể gặp các vị trí chảy máu khác như đái máu, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu sau đẻ hoặc sau phẫu thuật; chảy máu khớp ít gặp.
  • Không ghi nhận tiền sử chảy máu trước đó; gia đình không có người thân mắc hội chứng dễ chảy máu.

Xét nghiệm

a. Hemophilia A mắc phải
  • APTT kéo dài.
  • Kháng đông nội sinh dương tính (phụ thuộc thời gian và nhiệt độ).
  • Yếu tố VIII < 40%.
  • Có chất ức chế yếu tố VIII (nồng độ thường đo theo đơn vị Bethesda - BU).
  • PT, TT, fibrinogen, số lượng tiểu cầu bình thường.
b. Hemophilia B mắc phải
  • APTT kéo dài.
  • Kháng đông nội sinh dương tính (không phụ thuộc thời gian và nhiệt độ).
  • Yếu tố IX < 40%.
  • Có chất ức chế yếu tố IX (nồng độ thường đo theo đơn vị Bethesda - BU).
  • PT, TT, fibrinogen, số lượng tiểu cầu bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

Với Hemophilia bẩm sinh

  • Thường gặp ở nam giới; có tiền sử chảy máu bất thường tái phát nhiều lần; trong gia đình phía mẹ có ghi nhận người nam mắc chảy máu bất thường.
  • Chảy máu hay gặp ở khớp và cơ; chảy máu ở mô mềm ít gặp.
  • Xét nghiệm: APTT kéo dài, yếu tố VIII/IX giảm; có thể ghi nhận kháng đông nội sinh và chất ức chế VIII/IX nếu người bệnh đã từng được điều trị.

Có chất chống đông lupus

- Lâm sàng:

  • Thường ở người bệnh có bệnh tự miễn kèm theo như Lupus ban đỏ hệ thống. Có thể biểu hiện tắc mạch (ở người trẻ), sảy thai liên tiếp; hoặc xuất hiện tình trạng chảy máu bất thường.

- Xét nghiệm:

  • APTT kéo dài.
  • Kháng đông nội sinh không phụ thuộc thời gian và nhiệt độ: dương tính.
  • Có các kháng thể kháng phospholipid dương tính, bao gồm: LA, anti - cardiolipin, anti-β2 glycoprotein…

Chẩn đoán nguyên nhân

  • Tiến hành các xét nghiệm nhằm xác định nguyên nhân gây bệnh, bao gồm: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds-DNA, marker ung thư, siêu âm, CT ổ bụng, lồng ngực…

ĐIỀU TRỊ

Điều trị khi có chảy máu cấp

Khi nồng độ chất ức chế ≤ 5BU

a. Đối với chảy máu nhẹ:

Như xuất huyết dưới da hoặc tụ máu cơ nhưng không làm ảnh hưởng chức năng, thường chỉ cần sử dụng:

  • Tranexamic acid: 25 mg/kg cân nặng, 3 - 4 lần/ngày đường uống hoặc 10 mg/kg cân nặng, 3-4 lần/ngày tiêm tĩnh mạch.
  • Desmopressin (nếu Hemophilia A mắc phải): 0,3mcg/kg tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch. Có thể nhắc lại mỗi 8 - 12 giờ. Lưu ý cân bằng nước điện giải và theo dõi nồng độ natri máu nếu dùng nhắc lại.
b. Đối với chảy máu trung bình và nặng:

Nâng nồng độ yếu tố VIII/IX.

- Hemophilia A mắc phải:
  • Dùng yếu tố VIII cô đặc: 20ui/kg cho mỗi đơn vị Bethesda của chất ức chế + 40 ui/kg/ngày hoặc 100-200ui/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch.
  • Desmopressin: 0,3mcg/kg, tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch.
- Hemophilia B mắc phải:
  • Yếu tố IX cô đặc: 100-200ui/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch 1-2 liều.
  • Theo dõi đáp ứng lâm sàng và nồng độ yếu tố VIII/IX. Nếu lâm sàng đáp ứng tốt, nồng độ yếu tố VIII/IX tăng thì tiếp tục liều tiếp theo 30-50UI/kg 1 lần/ngày đối với Hemophilia B mắc phải và 2 lần/ngày đối với Hemophilia A mắc phải. Nếu lâm sàng không đáp ứng và nồng độ yếu tố VIII/IX không tăng thì chuyển sang dùng các chất bắc cầu.

Khi nồng độ chất ức chế > 5 BU hoặc khi không đáp ứng với yếu tố VIII/IX cô đặc

Có thể sử dụng các chất bắc cầu để kiểm soát chảy máu, bao gồm phức hợp prothrombin hoạt hóa cô đặc (Activated Prothrombin Complex Concentrate - APCC) hoặc yếu tố VIIa (chỉ dùng một trong hai loại chế phẩm).

  • APCC: 50-100 ui/kg/ngày, nhắc lại mỗi 8-12 giờ cho đến khi ngừng chảy máu; tổng liều không quá 200ui/kg/ngày.
  • VIIa: 90 - 120 mcg/kg, nhắc lại mỗi 2-3 giờ cho đến khi ngừng chảy máu; hoặc dùng liều duy nhất 270 mcg/kg, nếu còn chảy máu nhắc lại sau 4 - 6 giờ với liều 90 mcg/kg.
Kết hợp với Tranexamic acid

Liều 15-25 mg/kg x 2-3 lần/ngày. Không phối hợp Tranexamic acid với APCC do nguy cơ huyết khối.

Điều trị chất ức chế

Điều trị ức chế miễn dịch cần được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi đã chẩn đoán.

Nếu yếu tố VIII ≥ 1% và ức chế VIII ≤ 20BU/ml:
  • Hàng 1: Methylprednisolon hoặc Prednisolon 1mg/kg/ngày dùng đơn độc trong 3-4 tuần.
  • Hàng 2: Nếu không đáp ứng, phối hợp cyclophosphamid 1,5 - 2mg/kg/ngày uống tối đa 6 tuần; hoặc Mycophenolate mofetil 1g/ngày trong tuần đầu tiên, sau đó 2g/ngày; hoặc Rituximab 375mg/m2 da/tuần tối đa 4 tuần. Có thể thay cyclophosphamide bằng azathioprin cho những phụ nữ trong tuổi sinh đẻ.
Nếu yếu tố VIII < 1% và ức chế VIII > 20BU/ml:
  • Hàng 1: Corticoid kết hợp với cyclophosphamid hoặc rituximab trong 3-4 tuần.
  • Hàng 2: Trường hợp không đáp ứng, thêm cyclophosphamid hoặc rituximab nếu chưa dùng.
Trao đổi huyết tương:

Dùng phối hợp với điều trị yếu tố VIII liều cao.

Điều trị các bệnh kèm theo

  • Do hemophilia mắc phải thường gặp ở người lớn tuổi, người bệnh có thể có các bệnh kèm theo. Vì vậy cần chú ý điều trị đồng thời các bệnh kèm theo và lưu ý các biến chứng liên quan đến việc dùng thuốc như đái tháo đường, tăng huyết áp, nhiễm trùng…

Theo dõi người bệnh

  • Vì tỉ lệ tái phát cao, cần theo dõi xét nghiệm APTT và nồng độ yếu tố VIII/IX ít nhất mỗi tháng 1 lần trong 6 tháng đầu; 2-3 tháng/lần trong 12 tháng; và mỗi 6 tháng trong vòng 2 năm kể từ khi đạt đáp ứng hoàn toàn với điều trị.
  • Đối với người bệnh có tiền sử hemophilia mắc phải, cần kiểm tra kỹ đông cầm máu trước các thủ thuật có can thiệp hoặc trước phẫu thuật.

TIÊN LƯỢNG

  • Tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong 6-22%.
  • Người bệnh nên được điều trị tại cơ sở chuyên khoa.

XÉT NGHIỆM THEO DÕI

  • Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Đánh giá tình trạng thiếu máu và mức độ mất máu do chảy máu; theo dõi giảm bạch cầu và tiểu cầu trong quá trình điều trị ức chế miễn dịch. Thực hiện khi bệnh nhân nhập viện, sau đó kiểm tra định kỳ hàng tuần hoặc 2 lần/ tuần nếu đang điều trị ức chế miễn dịch, hoặc thực hiện ngay bất cứ khi nào cần thiết để theo dõi tình trạng mất máu cấp tùy theo diễn biến lâm sàng.
  • Sinh hóa: Theo dõi chức năng gan thận, protein, albumin, glucose, điện giải đồ, canxi và canxi ion hóa khi vào viện, đồng thời kiểm tra hàng tuần trong thời gian điều trị ức chế miễn dịch và corticoid.
  • Đông máu: Theo dõi APTT và định lượng VIII; định lượng chất ức chế VIII hàng tuần nhằm đánh giá hiệu quả điều trị ức chế miễn dịch, hoặc làm ngay bất cứ khi nào cần kiểm tra để đánh giá hiệu quả cầm máu.
  • Vi sinh: Cấy vết thương, cấy máu tìm vi khuẩn và nấm khi có tình trạng nhiễm trùng hoặc có vết thương hở…

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định Số: 1832/QĐ-BYT. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. 2022