Sử dụng hình ảnh học trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu não

• Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang là lựa chọn đầu tay để đánh giá nhồi máu não cấp nhờ các ưu điểm: thực hiện nhanh, phổ biến, chi phí thấp và có độ chính xác cao trong phát hiện chảy máu não hoặc các tình huống giả đột quỵ (áp-xe não, u não…).
• Độ nhạy phát hiện nhồi máu não cấp của chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang trong 3 giờ đầu sau khởi phát đột quỵ là 20% và trong 24 giờ đầu là 57–71%. Nhằm tăng độ nhạy, có thể điều chỉnh cửa sổ nhu mô não (độ rộng cửa sổ và trung tâm cửa sổ) hẹp hơn so với thiết lập thông thường nhằm tăng độ tương phản, giúp quan sát rõ hơn vùng nhồi máu não. Thông thường thiết lập hai thông số này ở mức 30/30.

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não có tiêm thuốc cản quang là phương pháp chẩn đoán được chỉ định đầu tiên cho người bệnh có các dấu hiệu và triệu chứng nhồi máu não cấp tính. Kỹ thuật này khảo sát hệ thống mạch máu từ cung động mạch chủ đến não, cung cấp thông tin chi tiết về hệ thống mạch trong và ngoài sọ, qua đó phát hiện tắc hẹp hệ thống động mạch nội sọ (độ nhạy 97-100% và độ đặc hiệu 98-100%) cũng như ngoài sọ (độ nhạy 95-97% và độ đặc hiệu 90-99%). Mục đích của chụp mạch máu não có tiêm thuốc cản quang bao gồm:

• Đánh giá tốt hơn nhu mô não.
• Chẩn đoán xác định vị trí tắc động mạch, đo kích thước huyết khối.
• Đánh giá mức độ tuần hoàn bàng hệ nhằm tiên lượng khả năng phục hồi nhu mô não sau điều trị tái thông.
• Khảo sát hệ thống mạch máu từ cung động mạch chủ đến não để xem xét khả năng tiếp cận mạch máu não mục tiêu khi điều trị can thiệp nội mạch, đánh giá các bất thường giải phẫu học, và phát hiện bóc tách động mạch.

Chuỗi xung DWI được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhồi máu não, với độ nhạy lên đến 99% và độ đặc hiệu 92%. Ở nhồi máu não cấp, tình trạng phù tế bào gây hạn chế khuyếch tán phân tử nước, làm hình ảnh tổn thương tăng tín hiệu (sáng) trên DWI và giảm tín hiệu (tối) trên ADC. Về mặt định lượng, kích thước tổn thương quan sát trên DWI là yếu tố dự đoán chính xác nhất cho thể tích vùng nhồi máu ở giai đoạn kết thúc. Trong đột quỵ nhồi máu não, xung FLAIR thường biểu hiện hình ảnh tăng tín hiệu. Trong 6 giờ đầu, nếu chưa ghi nhận hình ảnh tăng tín hiệu trên FLAIR thì khả năng 90% người bệnh này có thời điểm khởi phát đột quỵ trong vòng 3 giờ đầu tiên. Vì vậy, ở nhóm người bệnh đột quỵ không rõ giờ khởi phát: nếu có bất tương xứng tăng tín hiệu trên DWI nhưng chưa ghi nhận bất thường trên xung FLAIR, thì ước lượng giờ khởi phát vẫn còn nằm trong cửa sổ 4,5 giờ và chỉ định tiêu huyết khối tĩnh mạch.

Chuỗi xung gradient echo T2* có độ nhạy cao và độ chính xác tốt trong phát hiện tình trạng chảy máu não cấp. Ngoài ra, chuỗi xung này còn có thể phát hiện vi chảy máu. Các vi chảy máu thường không biểu hiện trên lâm sàng và được xem là yếu tố liên quan đến nguy cơ chảy máu não sau điều trị tiêu huyết khối.

• Chụp cộng hưởng từ mạch máu não được sử dụng nhằm xác định và phát hiện vị trí các động mạch lớn bị tắc nghẽn.
• Đối với người bệnh không thể chụp mạch máu não có tiêm thuốc cản quang do chống chỉ định, kỹ thuật TOF 3D không dùng thuốc cản từ vẫn có vai trò quan trọng. Tuy nhiên, TOF 3D nhạy với nhiễu do cử động và có xu hướng đánh giá quá mức mức độ hẹp mạch máu. Vì vậy, cộng hưởng từ mạch máu sử dụng bơm thuốc cản từ sẽ giúp khắc phục hạn chế này, cung cấp hình ảnh hệ động mạch trong và ngoài sọ chính xác hơn.
• Thông thường, trong bối cảnh đột quỵ cấp, xung MRA TOF 3D được ưu tiên vì thời gian thực hiện ít hơn.

Phần mềm tính toán của máy sẽ xây dựng bản đồ mã hóa màu sắc các tham số, bao gồm: lưu lượng máu não (CBF), thể tích máu não (CBV), thời gian vận chuyển trung bình (MTT: mean transit time) và thời gian nồng độ thuốc qua mô đạt đỉnh (TTP).

• Trên CLVT tưới máu não, vùng lõi nhồi máu được xác định là vùng nhu mô não có CBV < 2ml/100gr não hoặc CBF < 30% so với bên bình thường.
• Cộng hưởng từ là phương pháp có độ nhạy cao nhất và được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá vùng lõi nhồi máu dựa trên chuỗi xung khuyếch tán (DWI) và bản đồ ADC (ngưỡng < 620 x 10-6 mm2/s).

• Chuỗi xung tưới máu được dùng kết hợp với chuỗi xung khuyếch tán nhằm tìm ra vùng “tranh tối tranh sáng”.
• Vùng lõi nhồi máu thực sự là vùng tăng tín hiệu trên DWI, tương ứng vùng đã hoại tử và không còn khả năng hồi phục.
• Vùng bất thường trên PWI là vùng giảm tưới máu nguy cơ, gồm lõi nhồi máu tại trung tâm và vùng “tranh tối tranh sáng” bao xung quanh.
• Do đó, vùng “tranh tối tranh sáng” chính là vùng bất tương xứng giữa PWI và DWI (vùng “tranh tối tranh sáng” = PWI – DWI).

Ngoài ra, khái niệm về bất tương xứng trên hình ảnh học tưới máu não còn được mô tả bằng tỷ số bất tương xứng, là tỷ số giữa vùng giảm tưới máu nguy cơ/vùng lõi nhồi máu.

Chỉ định can thiệp nội mạch trong cửa sổ mở rộng (trên 6 giờ) dựa trên một trong hai tiêu chuẩn hình ảnh học tưới máu não:

• Cả chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đều cung cấp các thông tin cần thiết để đưa ra quyết định điều trị cấp, bao gồm: loại trừ chảy máu não, đánh giá vùng lõi nhồi máu và vùng “tranh tối tranh sáng”, đồng thời đánh giá mạch máu não và tuần hoàn bàng hệ.
• Mỗi kỹ thuật hình ảnh học có những ưu điểm và hạn chế riêng.
• Việc lựa chọn kỹ thuật nào còn phụ thuộc vào điều kiện cơ sở vật chất của từng đơn vị đột quỵ cũng như đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng. Do đó, ở từng người bệnh cụ thể, cần chọn kỹ thuật tối ưu tương ứng với mục tiêu quan trọng nhất là chẩn đoán nhanh, chính xác và không trì hoãn thời gian điều trị cấp.