GIỚI THIỆU
Ngôi mông là ngôi thai có khả năng cho phép sinh đường dưới, tuy nhiên dễ xuất hiện đầu hậu. Vì vậy, nếu không chẩn đoán sớm, không có tiên lượng đúng và không xử trí thích hợp thì nguy cơ đối với cả mẹ và thai sẽ rất cao, có thể làm tăng tỷ lệ tử vong thai nhi và đồng thời gia tăng các tai biến cho người mẹ.
TỔNG QUAN
Định nghĩa
Ngôi mông là ngôi thai mà cực đầu nằm ở đáy tử cung, còn cực mông nằm ở trước eo trên của khung chậu người mẹ.
Phân loại
Có 2 loại ngôi mông.
- Ngôi mông hoàn toàn: mông và 2 chân trình diện trước eo trên.
- Ngôi mông không hoàn toàn (ngôi mông thiếu): có 3 kiểu gồm kiểu mông, kiểu đầu gối, kiểu bàn chân.
Mốc ngôi và đường kính lọt
- Mốc ngôi mông là đỉnh xương cùng.
- Đường kính lớn nhất của ngôi lưỡng ụ đùi là 9 cm; hiện nay đường kính này được xem là đường kính lọt của ngôi.
CHẨN ĐOÁN
Trong thời kỳ có thai (3 tháng cuối)
Lâm sàng
- Có thể đau tức hạ sườn phải do đầu thai tì vào gan, đồng thời thai đạp nhiều ở vùng phía dưới. Tử cung thường có hình trụ và hay lệch sang một bên.
- Sờ: cực dưới mềm, to, không liên tục; lưng là một diện phẳng; cực trên là đầu tròn, đều và rắn.
- Nghe tim thai: nghe rõ trên rốn.
- Thăm âm đạo: có thể sờ được mông, đỉnh xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục và chân thai (nếu là ngôi mông hoàn toàn hoặc ngôi mông không hoàn toàn kiểu bàn chân).
Cận lâm sàng
- Siêu âm: có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá tiên lượng; hiện nay siêu âm đã được trang bị tới tuyến cơ sở, dễ sử dụng và không độc hại. Siêu âm có thể đánh giá tình trạng đầu, tình trạng thai, trọng lượng thai, rau và ối.
- X quang: đánh giá đầu cúi hay ngửa, chỉ thực hiện khi thật sự cần thiết.
Khi chuyển dạ
Lâm sàng
- Triệu chứng tương tự như thời kỳ có thai. Việc thăm khám khó hơn do có cơn co tử cung làm việc xác định các cực của thai trở nên khó khăn.
- Khi thăm trong: việc khám khó khi ối còn; khi ối vỡ thì dễ hơn. Có thể sờ thấy mông, xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục và chân thai.
Cận lâm sàng
- Siêu âm.
- X quang.
Chẩn đoán thế, kiểu thế
- Lưng bên nào thì thế bên đó.
- Xác định mốc ngôi là đỉnh xương cùng để suy ra kiểu thế.
- Cùng - chậu - trái - trước: gặp 60% (CgCTT).
- Cùng - chậu - phải - sau: gặp 30% (CgCFS).
- Cùng - chậu - trái - sau: gặp 10% (CgCTS).
- Cùng - chậu - phải - trước: rất hiếm gặp (CgCFT).
- Cùng - chậu - trái - ngang (CgCTN) và Cùng - chậu - phải - ngang (CgCFN).
Chẩn đoán phân biệt
- Ngôi chỏm: dễ nhầm với ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông khi ối chưa vỡ nếu chỉ nắn ngoài. Cần xác định rõ ngôi chỏm có các thóp và đường khớp khi thăm trong; đặc biệt phải phân biệt với ngôi chỏm sa chi.
- Ngôi mặt: có thể nhầm với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông, khó hơn khi bướu huyết thanh to không sờ thấy xương. Nhầm mồm với hậu môn, hai mông với hai gò má, mũi với xương cùng. Ngôi mặt có thể sờ thấy mũi to và mềm, hố mắt ở hai bên.
- Ngôi ngang: cần khám kỹ; có thể nhầm với ngôi ngược hoàn toàn do đó phải xác định rõ cực đầu. Phân biệt chân và tay thai nhi.
HƯỚNG XỬ TRÍ
Trong thời kỳ có thai (trong 3 tháng cuối)
- Quản lý thai nghén tốt tại các cơ sở có đủ điều kiện về trang thiết bị và chuyên môn.
- Đánh giá tình hình thai và mẹ.
- Tìm các yếu tố không thuận lợi: con so lớn tuổi, thai to, sẹo tử cung, tiền sử sản khoa khó khăn.
- Với những trường hợp có khó khăn, cần theo dõi tại các cơ sở có đủ điều kiện về trang thiết bị và chuyên môn tốt.
- Có thể mổ lấy thai khi đủ tháng hoặc khi bắt đầu chuyển dạ.
Khi chuyển dạ
- Đánh giá tình trạng của mẹ, thai, rau và tình trạng ối. Xác định ngôi, thế và kiểu thế của ngôi. Nếu có các yếu tố không thuận lợi như thai to, con so lớn tuổi, sẹo mổ tử cung, tiền sử đẻ khó, hiếm con thì có thể chỉ định mổ lấy thai.
- Trong quá trình chuyển dạ, nếu không có suy thai, không có ối vỡ non và không có ối vỡ sớm; tiến triển của ngôi và cơn co tử cung bình thường thì theo dõi để đẻ đường dưới. Nếu xuất hiện các yếu tố không thuận lợi thì có thể mổ lấy thai.
Khi xổ thai theo dõi chuyển dạ tích cực
Thực hiện chuẩn bị người bệnh đầy đủ trước khi theo dõi chuyển dạ: chăm sóc tâm lý sản phụ, chuẩn bị truyền oxytocin và sẵn sàng phương án đỡ đầu hậu.
Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông
- Không tiến hành bất kỳ can thiệp nào; tôn trọng diễn tiến tự nhiên. Mục tiêu là để mông thực hiện quá trình nong giãn tầng sinh môn và thai sổ dần. Khi phần chi dưới xổ gần hết, tiến hành đỡ mông, nới dây rốn; khi góc dưới xương bả vai đã qua âm hộ thì cho xổ tay hoặc hạ tay.
Ngôi ngược hoàn toàn
- Tránh lôi kéo thai.
- Giữ tầng sinh môn theo phương pháp Tschovianop nhằm tạo điều kiện cho ngôi lọt xuông tiểu khung, đồng thời nong giãn từ từ cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn. Khi tầng sinh môn đã nong giãn tốt thì cho xổ mông; đợi mông sổ. Khuyến khích sản phụ rặn khi sổ hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn khi sổ thân. Khi góc dưới xương bả vai qua âm hộ thì cho xổ tay hoặc hạ tay.
Sổ đầu hậu
- Áp dụng chung cho cả ngôi mông hoàn toàn và ngôi mông không hoàn toàn.
- Đầu hậu cần ra nhanh khi cơn co tốt, sản phụ rặn tốt và tầng sinh môn giãn nở tốt.
- Nếu đầu hậu xuống tốt: cắt tầng sinh môn và đỡ đầu hậu nhẹ nhàng theo phương pháp Bracht.
- Nếu đầu hậu đỡ khó, không thể thực hiện bằng phương pháp Bracht: áp dụng phương pháp Mauriceau hoặc Forceps đầu hậu.
- Trong ngôi ngược, khó khăn chủ yếu là đầu hậu. Cần theo dõi tích cực, chờ đợi, tránh các can thiệp có thể gây sa dây rau, duỗi ngược tay hoặc mắc đầu thai nhi.
- Điểm then chốt là đánh giá tiên lượng tốt và xử trí phù hợp cho từng trường hợp.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.