Viêm tụy cấp

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: đau bụng dữ dội kèm buồn nôn, nôn.

A: đánh giá và đảm bảo đường thở.
B: tần số thở bình thường hoặc tăng.
C: huyết áp giảm/ổn định, nhịp tim tăng/ổn định; mạch yếu hoặc duy trì được.
D: mức độ tỉnh táo thường bình thường, trừ khi có sốc; sau đó có thay đổi ý thức (V,P,U,D)*
E: có thể kèm sốt, bụng đề kháng, căng chướng; đôi khi liệt ruột; có thể có vàng da và bầm tím vùng bụng (dấu hiệu Turner).
L_PC: Hb giảm/hoặc bình thường; bạch cầu tăng; lactate tăng; PaCO2 tăng; canxi giảm; đồng thời đánh giá nhóm máu và phản ứng chéo.
U_PC: ghi nhận tụ dịch quanh túi mật với thành dày (gợi ý có sỏi túi mật).

Chú thích:

(*): V (verbal): đáp ứng với lời nói; P (pain): đáp ứng với kích thích đau; U (unconsciousness): bất tỉnh; D (delirious): mê sảng.
U_PC (point of care ultrasound): siêu âm tại giường.
L_PC (point of care labs): xét nghiệm tại giường.

Đau quặn/đợt sỏi túi mật; lạm dụng rượu; tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc xơ nang; tăng Triglyceride máu; thực hiện thủ thuật nội soi túi mật; phẫu thuật vùng bụng; chấn thương bụng gần đây.
Thuốc: chống động kinh [Valproate], steroids, chống retro vi rút [giống didanosine], 6-mercaptopurine, azathioprine, pentamidine.
Căn nguyên khác: tăng calci máu, vô căn, nhiễm trùng (quai bị, nhiễm vi rút Coxsakie, CMV, VZV, Legionella, leptospira, crytosporidium).

Đau khi ấn vùng thượng vị; phản ứng dội khi ấn đau; chảy máu hoặc thay đổi màu sắc vùng quanh rốn và/hoặc hông (dấu hiệu Cullen và Grey); đồng thời có thể ghi nhận dấu hiệu của xơ gan do rượu.

Thiếu máu cục bộ mạc treo; thủng loét dạ dày; viêm đường mật; viêm túi mật do sỏi; bóc tách động mạch chủ; nhồi máu cơ tim cấp; viêm phúc mạc cấp.

Công thức máu: bạch cầu tăng, tiểu cầu giảm; amylase và lipase tăng (lipase đặc hiệu hơn); canxi giảm; có thể hạ hoặc tăng glucose máu.
Chức năng gan: đánh giá căn nguyên đường mật (tăng bilirubin trực tiếp) và bao gồm căn nguyên do rượu (SGOT > SGPT).
Chức năng thận, trong đó có BUN và Creatinine.
Khí máu động mạch: giảm oxy máu, đặc biệt khi tiến triển ARDS.
Cấy máu nhằm loại trừ căn nguyên nhiễm trùng huyết.
Các dấu ấn viêm, như CRP.

CT bụng có thuốc cản quang: kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng rộng rãi nhất; đặc biệt hữu ích khi nghi ngờ đợt cấp trên nền viêm tụy mạn, đồng thời giúp chẩn đoán và theo dõi tiến triển của nang tụy hoặc hoại tử.
MRI: đánh giá khối viêm (phù nề) quanh tụy và hoại tử tụy.
Siêu âm: thực hiện khi nghi ngờ viêm tụy do sỏi túi mật (dựa trên tiền sử và xét nghiệm).

Theo phân loại của Atlanta:

Viêm tụy cấp nhẹ: tình trạng không có suy cơ quan và không có biến chứng tại chỗ hay toàn thân.
Viêm tụy cấp trung bình nặng: đặc trưng bởi không có suy cơ quan hoặc suy cơ quan thoáng qua (<48 giờ) và/hoặc có biến chứng tại chỗ.
Viêm tụy cấp nặng: có suy cơ quan kéo dài (>48 giờ), có thể liên quan đến một hoặc nhiều cơ quan.

Trong tiếp cận ban đầu, mức độ nặng của viêm tụy cấp thường được đánh giá bằng các thang điểm sau:

Thang điểm Marshall sửa đổi: từ 2 điểm trở lên của một tạng được ghi nhận là suy tạng đó; thang điểm giúp theo dõi thời gian suy tạng để phân tầng mức độ nặng [48 giờ].
Thang điểm SOFA: từ 2 điểm trở lên của một tạng được ghi nhận là suy tạng đó; giúp theo dõi thời gian suy tạng để phân tầng mức độ nặng [48 giờ].
Thang điểm SIRS: từ 2 điểm trở lên; có chỉ định lọc máu trong VTC tăng triglyceride máu. SIRS ≥ 2 điểm dai dẳng >48 giờ; xem xét nhập ICU.
Thang điểm APACHE II: ≥ 8 điểm là viêm tụy cấp nặng.
Thang điểm Balthazar (CT bụng): ≥ 7 điểm là viêm tụy cấp nặng (CT cũng giúp đánh giá mức độ tổn thương tụy).
Thang điểm Glasgow IMRIE: ≥ 3 điểm (trong 8 yếu tố).
Thang điểm BISAP: ≥ 3 điểm.
Thang điểm RANSON: ≥ 3 điểm (trong 11 yếu tố).

Mức độ phổ biến nhất: không có suy cơ quan hoặc không có biến chứng tại chỗ/toàn thân; đa số hồi phục trong tuần đầu.

Có suy tạng thoáng qua (< 48 giờ), hoặc có biến chứng tại chỗ, hoặc kèm đợt cấp của bệnh lý nền.

Khuyến cáo tiếp cận điều trị chủ yếu theo hướng bảo tồn và điều trị hỗ trợ: bù dịch sớm, giảm đau đầy đủ và tổ chức dinh dưỡng đường tiêu hóa (ưu tiên); nếu không thực hiện được nuôi ăn đường tiêu hóa thì sử dụng nuôi ăn đường tĩnh mạch, bảo đảm không trì hoãn việc nuôi ăn đường tiêu hóa.
Trường hợp không thể nuôi ăn qua đường miệng, cân nhắc cho ăn qua sonde mũi-dạ dày/ruột; đồng thời xem xét hỗ trợ vận mạch và hô hấp. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nghi ngờ nhiễm trùng, không dùng kháng sinh dự phòng.

Đánh giá đáp ứng lâm sàng theo diễn tiến và theo dõi bất kỳ dấu hiệu xấu đi; khi nghi ngờ suy đa cơ quan thì xem xét nhập ICU.
Theo dõi xét nghiệm định kỳ, bao gồm amylase và lipase; đồng thời theo dõi CRP và các xét nghiệm khác như công thức máu.
Chỉ định chẩn đoán hình ảnh bằng CT có thuốc cản quang hoặc MRI để phát hiện sự xuất hiện và/hoặc thay đổi về kích thước ổ hoại tử/áp xe.

Thực hiện nội soi chụp tụy mật ngược dòng trong viêm tụy do sỏi mật.
Tiến hành nội soi can thiệp nhằm kiểm soát tổn thương nguồn tụy hoại tử và loại bỏ tổ chức hoại tử; thường được thực hiện sau giai đoạn bệnh khi tụ dịch có tổ chức đã được ghi nhận trên chẩn đoán hình ảnh.

Nhập ICU khi bệnh tiến triển đến suy đa cơ quan.
Tham vấn/phối hợp phẫu thuật: đối với cắt bỏ túi mật và/hoặc ERCP (nội soi tụy mật ngược dòng); hoặc đối với cắt bỏ tổ chức hoại tử và/hoặc dẫn lưu áp xe.
Tham vấn bác sĩ phẫu thuật mạch máu: khi có hình thành và vỡ túi phình động mạch.

Cần cảnh giác các biến chứng gồm: nhiễm trùng huyết (Sepsis), sốc, ARDS, suy thận do áp lực (ổ bụng) hoặc do nhiễm trùng tổ chức hoại tử, áp xe tụy hoặc nang giả tụy, và viêm tụy xuất huyết.

Acute Pancreatitis. (Last updated 07/23/2019; Reviewed by: Sidhant Singh MD; Bibek Karki MBBS)