Khuyến cáo về chẩn đoán và xử trí Rung Nhĩ 2022

Post key: 072ee870-6917-58d9-8e07-b1a9649779f7
Slug: khuyen-cao-ve-chan-doan-va-xu-tri-rung-nhi-2022
Excerpt: Khuyến cáo 2022 của Phân hội Nhịp tim Việt Nam/Hội Tim mạch Việt Nam (VNHRS/VNHA) tóm tắt các điểm cốt lõi trong chẩn đoán và xử trí rung nhĩ: xác nhận chẩn đoán bằng điện tâm đồ 12 chuyển đạo hoặc ghi điện tim 1 chuyển đạo ≥30 giây; đánh giá hệ thống yếu tố nguy cơ, mức độ triệu chứng, gánh nặng rung nhĩ và cơ chất để cá thể hóa điều trị; sàng lọc theo tuổi/nguy cơ và kiểm tra định kỳ thiết bị phát hiện cơn tần số nhĩ cao (AHRE). Đồng thời hướng dẫn dự phòng huyết khối–tắc mạch bằng thang CHA2DS2-VASc, ưu tiên NOAC hơn VKA (trừ van tim cơ học/hẹp hai lá), đánh giá nguy cơ xuất huyết bằng HAS-BLED để theo dõi sát và xử trí các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi; chiến lược kiểm soát tần số/kiểm soát nhịp bằng thuốc và/hoặc triệt đốt, bao gồm triệt đốt qua ống thông, nội soi thành ngực và dự phòng đột quỵ quanh thời điểm chuyển nhịp/triệt đốt. Tài liệu tham khảo: Khuyến cáo của VNHRS/VNHA về Chẩn đoán và xử trí rung nhĩ 2022 (tóm tắt).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, thu-thuat, du-phong, chong-dong, danh-cho-sinh-vien

GIỚI THIỆU

Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp tim thường gặp, tạo gánh nặng lớn về bệnh tật và tử vong cho hệ thống y tế toàn cầu, trong đó có Việt Nam. Năm 2016, Phân hội Nhịp tim Việt Nam (VNHRS) và Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA) đã ban hành khuyến cáo về RN như một hướng dẫn chuyên môn triển khai trên phạm vi cả nước. Từ đó đến nay, đã xuất hiện nhiều tiến bộ mới về chẩn đoán và xử trí RN, cùng với nhiều bằng chứng khoa học phong phú trong nước và trên thế giới. Khuyến cáo về chẩn đoán và xử trí rung nhĩ 2022 của VNHRS/VNHA tiếp tục tinh thần khuyến cáo 2016 đồng thời có nhiều điểm bổ sung và cập nhật. Mục tiêu của khuyến cáo là cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân RN một cách có hệ thống, nâng cao giá trị người bệnh và cải thiện kết cục.
KHUYẾN CÁO
Khuyến cáo về chẩn đoán RN
Cần có điện tâm đồ bề mặt để xác định chẩn đoán rung nhĩ: chẩn đoán RN lâm sàng dựa trên một bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn, hoặc bản ghi điện tâm đồ một chuyển đạo kéo dài ≥ 30 giây không có sóng P lặp lại rõ ràng và các khoảng R-R không đều (nếu còn dẫn truyền nhĩ-thất).
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo về đánh giá đặc điểm rung nhĩ một cách hệ thống
Cần cân nhắc đánh giá các đặc điểm của RN ở mọi bệnh nhân (bao gồm lượng giá nguy cơ đột quỵ, mức độ triệu chứng, gánh nặng RN và cơ chất RN) trong quản lý bệnh nhân RN tại các tuyến y tế, nhằm hỗ trợ đưa ra quyết định điều trị và chăm sóc tối ưu.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Khuyến cáo về sàng lọc phát hiện rung nhĩ
Sàng lọc cơ hội RN bằng bắt mạch hoặc bản ghi điện tâm đồ một chuyển đạo trên bệnh nhân ≥ 65 tuổi.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Kiểm tra định kỳ máy tạo nhịp và máy phá rung tự động để phát hiện cơn tần số nhĩ cao(AHRE).
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo khi sàng lọc RN:
  • Giải thích cho đối tượng sàng lọc tầm quan trọng của việc phát hiện RN và các tiếp cận điều trị.
  • Thiết lập phương án chuyển tuyến cho bệnh nhân sàng lọc dương tính đến các cơ sở chuyên khoa nhằm khẳng định chẩn đoán và xử trí tối ưu.
  • Chẩn đoán xác định RN chỉ khi bác sỹ đọc được bản ghi điện tâm đồ một chuyển đạo ≥ 30 giây hoặc điện tâm đồ 12 chuyển đạo và khẳng định là RN.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Cân nhắc sàng lọc hệ thống RN ở người ≥ 75 tuổi hoặc có nguy cơ đột quỵ cao.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo về thăm khám đánh giá bệnh nhân rung nhĩ
Trên bệnh nhân RN, khuyến cáo:
  • Đánh giá các triệu chứng liên quan RN (bao gồm mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, hồi hộp trống ngực, tức ngực) và lượng giá mức độ triệu chứng bằng thang điểm EHRA sửa đổi trước và sau khởi trị.
  • Đánh giá các triệu chứng liên quan RN trước và sau chuyển nhịp ở bệnh nhân RN dai dẳng, nhằm hỗ trợ quyết định lựa chọn chiến lược kiểm soát nhịp.
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Khuyến cáo về dự phòng biến cố huyết khối - tắc mạch trên bệnh nhân rung nhĩ
Trong dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân RN bằng chống đông đường uống, ưu tiên sử dụng NOAC hơn VKA (trừ trường hợp bệnh nhân có van tim nhân tạo hoặc hẹp vừa/khít van hai lá).
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Khuyến cáo tiếp cận dựa theo yếu tố nguy cơ khi lượng giá nguy cơ đột quỵ, sử dụng thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc để xác định nhóm nguy cơ thấp (0 điểm ở nam và 1 điểm ở nữ), trong đó không khuyến cáo áp dụng các biện pháp chống huyết khối.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Khuyến cáo dự phòng đột quỵ bằng thuốc chống đông đường uống trên bệnh nhân RN có điểm CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Cân nhắc chỉ định chống đông ở bệnh nhân RN với điểm CHA 2 DS 2 -VASc bằng 1 ở nam hoặc bằng 2 ở nữ để dự phòng đột quỵ; quyết định điều trị cần cá thể hóa theo tổng lợi ích lâm sàng và giá trị cũng như ưu tiên của bệnh nhân.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo đánh giá nguy cơ xuất huyết dựa theo thang điểm để xác định các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và không thay đổi được trên mọi bệnh nhân rung nhĩ; mục tiêu là nhận diện các bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao để thăm khám sớm và theo dõi thường xuyên hơn.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Để đánh giá nguy cơ xuất huyết một cách bài bản dựa theo thang điểm, khuyến cáo sử dụng thang điểm HAS-BLED để xác định các yếu tố nguy cơ thay đổi được. Những bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao (HAS-BLED ≥ 3 điểm) cần được thăm khám thường xuyên hơn.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Cần đánh giá nguy cơ đột quỵ và nguy cơ xuất huyết theo định kỳ để định hướng quyết định điều trị (ví dụ khởi trị chống đông khi bệnh nhân không còn thuộc nhóm nguy cơ thấp) và xác định các yếu tố nguy cơ xuất huyết thay đổi được.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở bệnh nhân RN có nguy cơ đột quỵ ban đầu thấp, nên đánh giá lại nguy cơ đột quỵ sau 4-6 tháng.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Đích INR là 2,0 – 3,0 nếu sử dụng VKA, với thời gian trong khoảng điều trị (TTR) ≥ 70%.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở bệnh nhân dùng VKA mà thời gian INR trong khoảng điều trị thấp (TTR < 70%), khuyến cáo: Chuyển sang NOAC, nhưng cần bảo đảm tuân thủ và duy trì điều trị.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở bệnh nhân dùng VKA mà thời gian INR trong khoảng điều trị thấp (TTR < 70%), khuyến cáo: Triển khai các biện pháp nhằm cải thiện TTR (ví dụ giáo dục/tư vấn, xét nghiệm INR thường xuyên hơn).
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Không khuyến khích sử dụng kháng tiểu cầu đơn thuần (aspirin đơn trị hoặc phối hợp với clopidogrel) để dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân RN.
III
A
Không khuyến cáo( III ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Nếu không có chống chỉ định tuyệt đối với triệt/điều trị chống đông đường uống, không nên dùng nguy cơ xuất huyết ước tính để định hướng quyết định chống đông trong dự phòng đột quỵ.
III
A
Không khuyến cáo( III ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Hình thái lâm sàng của RN (phát hiện lần đầu, kịch phát, dai dẳng, dai dẳng kéo dài, vĩnh viễn) không nên ảnh hưởng tới chỉ định dự phòng huyết khối.
III
B
Không khuyến cáo( III ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo về bít hoặc loại bỏ tiểu nhĩ trái: Cân nhắc bít tiểu nhĩ trái để dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân RN có chống chỉ định với điều trị chống đông kéo dài (ví dụ xuất huyết não mà không có nguyên nhân đảo ngược được).
IIb
B
Có thể cân nhắc( IIb ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo về bít hoặc loại bỏ tiểu nhĩ trái: Có thể cân nhắc bít hoặc loại bỏ tiểu nhĩ trái bằng phẫu thuật để dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân RN trải qua phẫu thuật tim.
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Khuyến cáo về kiểm soát tần số thất trên bệnh nhân rung nhĩ
Chẹn beta giao cảm, verapamil và diltiazem là lựa chọn đầu tay để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân RN có EF ≥ 40%.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo sử dụng chẹn beta và/hoặc digoxin để kiểm soát tần số trên bệnh nhân RN có EF < 40%.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Cân nhắc phối hợp các thuốc kiểm soát tần số thất (a) nếu không đạt được tần số tim mục tiêu với một thuốc.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
(a) Theo dõi sát tần số tim trên Holter điện tim 24 giờ để phát hiện nhịp chậm khi phối hợp chẹn beta và verapamil hoặc diltiazem.
Cân nhắc mục tiêu ban đầu trong kiểm soát tần số là tần số thất lúc nghỉ < 110 lần/phút (chiến lược kiểm soát lỏng lẻo).
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Cân nhắc triệt đốt nút nhĩ-thất để kiểm soát tần số trên bệnh nhân không đáp ứng/không dung nạp với các biện pháp kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp tích cực, không phù hợp để kiểm soát nhịp bằng triệt đốt nhĩ trái, và chấp nhận bệnh nhân sẽ phải phụ thuộc máy tạo nhịp.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Có thể cân nhắc truyền amiodarone tĩnh mạch để kiểm soát tần số tim cấp tính trên bệnh nhân rối loạn huyết động hoặc giảm EF nặng.
IIb
B
Có thể cân nhắc( IIb ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo về kiểm soát nhịp
Khuyến cáo lựa chọn chiến lược kiểm soát nhịp nhằm cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân RN có triệu chứng lâm sàng.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Khuyến cáo về chuyển nhịp
Đối với chuyển nhịp bằng thuốc ở RN mới xuất hiện, khuyến cáo truyền TM vernakalant (chống chỉ định với bệnh nhân suy tim nặng hoặc vừa có hội chứng vành cấp), hoặc flecainide, hoặc propafenone (chống chỉ định với bệnh tim cấu trúc nặng).
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Amiodarone truyền TM được sử dụng để chuyển nhịp ở bệnh nhân RN có suy tim hoặc bệnh tim cấu trúc, nếu bệnh nhân không cần chuyển nhịp gấp.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Chuyển nhịp RN (bằng thuốc hoặc shock điện) được khuyến cáo ở bệnh nhân RN dai dẳng có triệu chứng như một phần của chiến lược kiểm soát nhịp.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Chuyển nhịp RN bằng thuốc thực hiện ở bệnh nhân có huyết động ổn định, sau khi đánh giá nguy cơ huyết khối-tắc mạch.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Cân nhắc điều trị trước bằng thuốc chống loạn nhịp (amiodarone, flecainide, ibutilide, propafenone) để tăng khả năng chuyển nhịp thành công.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở một số bệnh nhân RN mới xuất hiện mà cơn RN thưa, không có bệnh tim cấu trúc hoặc không có thiếu máu cơ tim đáng kể, có thể tự chuyển nhịp ngoại trú bằng flecainide hoặc propafenone đường uống (chiến lược 'thuốc bỏ túi'); tuy nhiên trước đó cần đánh giá hiệu quả và tính an toàn.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở bệnh nhân có hội chứng suy nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất hoặc khoảng QTc dài (> 500ms), không nên chuyển nhịp bằng thuốc trừ khi đã cân nhắc tới nguy cơ gây rối loạn nhịp và nhịp chậm.
III
C
Không khuyến cáo( III ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Khuyến cáo về kiếm soát nhịp/triệt đốt RN qua đường ống thông
Khuyến cáo chung: Khi lựa chọn triệt đốt RN qua đường ống thông, cần cân nhắc nguy cơ liên quan thủ thuật, các yếu tố nguy cơ tái phát chính sau thủ thuật và thảo luận với bệnh nhân.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo chung: Cô lập lặp lại TM phổi lần hai ở bệnh nhân tái phát RN nếu triệu chứng bệnh nhân được cải thiện ở lần triệt đốt đầu tiên.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Triệt đốt RN sau khi điều trị thuốc thất bại: Khuyến cáo triệt đốt RN qua đường ống thông sau khi điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc III thất bại hoặc không dung nạp, nhằm cải thiện triệu chứng của RN tái phát ở bệnh nhân: RN cơn, hoặc RN dai dẳng không có các yếu tố nguy cơ chính gây tái phát RN.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Triệt đốt RN sau khi điều trị thuốc thất bại: Khuyến cáo triệt đốt RN qua đường ống thông sau khi điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc III thất bại hoặc không dung nạp, nhằm cải thiện triệu chứng của RN tái phát ở bệnh nhân: RN dai dẳng có các yếu tố nguy cơ chính gây tái phát RN.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Triệt đốt RN sau khi điều trị thuốc thất bại: Cân nhắc triệt đốt RN qua đường ống thông để kiểm soát nhịp sau điều trị bằng thuốc chẹn beta thất bại/không dung nạp nhằm cải thiện triệu chứng của RN tái phát trên bệnh nhân RN cơn hoặc RN dai dẳng.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Điều trị đầu tay: Triệt đốt RN qua đường ống thông nên được lựa chọn như là biện pháp kiểm soát nhịp đầu tay để cải thiện triệu chứng trên các bệnh nhân: RN cơn có triệu chứng, như là lựa chọn thay thế thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc III; cân nhắc tới lựa chọn, lợi ích, nguy cơ của bệnh nhân.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Điều trị đầu tay: Triệt đốt RN qua đường ống thông nên được lựa chọn như là biện pháp kiểm soát nhịp đầu tay để cải thiện triệu chứng trên các bệnh nhân: RN dai dẳng có triệu chứng mà không có các yếu tố nguy cơ chính gây tái phát RN, như là lựa chọn thay thế thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc III; cân nhắc tới lựa chọn, lợi ích, nguy cơ của bệnh nhân.
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Triệt đốt RN qua đường ống thông: Được khuyến cáo nhằm đảo ngược rối loạn chức năng thất trái trên bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh cơ tim do nhịp nhanh, bất kể triệu chứng lâm sàng.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Triệt đốt RN qua đường ống thông: Nên cân nhắc ở một số bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm để cải thiện sống còn và giảm nhập viện do suy tim.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Triệt đốt RN qua đường ống thông: Cân nhắc triệt đốt RN cô lập TM phổi ở bệnh nhân nhịp chậm liên quan đến RN hoặc có khoảng ngừng xoang dài có triệu chứng sau cơn RN để tránh cấy máy tạo nhịp (cân nhắc tới tình huống lâm sàng).
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Kỹ thuật triệt đốt: Cô lập hoàn toàn tĩnh mạch phổi về điện học trong mọi thủ thuật triệt đốt RN.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Kỹ thuật triệt đốt: Cân nhắc triệt đốt eo van ba lá – TM chủ dưới nếu bệnh nhân có tiền sử cuồng nhĩ phụ thuộc eo hoặc gây được cơn cuồng nhĩ điển hình khi làm thủ thuật.
IIb
B
Có thể cân nhắc( IIb ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Kỹ thuật triệt đốt: Các đường đốt khác ngoài cô lập TM phổi (vùng điện thế thấp, hoạt động phân mảnh, ổ ngoại vị, rotor, .v.v..) có thể cân nhắc nhưng chưa được chứng minh rõ ràng.
IIb
B
Có thể cân nhắc( IIb ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Thay đổi lối sống và các chiến lược khác để cải thiện kết cục triệt đốt: Giảm cân ở bệnh nhân béo phì mắc RN, đặc biệt nếu đang cân nhắc triệt đốt qua đường ống thông.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Thay đổi lối sống và các chiến lược khác để cải thiện kết cục triệt đốt: Kiểm soát chặt các yếu tố nguy cơ và khởi kích cơn RN là một phần của chiến lược kiểm soát nhịp.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo về triệt đốt rung nhĩ trong phẫu thuật
Cân nhắc triệt đốt RN phối hợp khi bệnh nhân phẫu thuật tim với chỉ định khác, bảo đảm cân bằng giữa lợi ích ngăn ngừa rối loạn nhịp nhĩ và các yếu tố nguy cơ tái phát loạn nhịp (giãn nhĩ trái, RN diễn biến dài, tuổi, suy thận, các yếu tố tim mạch khác).
IIa
A
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Triệt đốt bằng nội soi qua thành ngực (bao gồm thủ thuật hybrid) nên được cân nhắc ở bệnh nhân RN cơn/dai dẳng có triệu chứng không đáp ứng với thuốc chống loạn nhịp và đã triệt đốt qua đường ống thông thất bại, hoặc có các yếu tố nguy cơ rõ ràng khiến triệt đốt thất bại. Chỉ định này cần được thực hiện bởi một đội ngũ bác sỹ phẫu thuật tim mạch và điện sinh lý tim có kinh nghiệm.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Triệt đốt bằng nội soi qua thành ngực (bao gồm thủ thuật hybrid) nên được cân nhắc ở bệnh nhân RN dai dẳng kéo dài có triệu chứng và các yếu tố nguy cơ tái phát RN, đã có ít nhất một lần điều trị bằng thuốc thất bại, đồng thời mong muốn theo đuổi kiểm soát nhịp.
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Khuyến cáo về dự phòng nguy cơ đột quỵ quanh thời điểm chuyển nhịp
Ở bệnh nhân RN được chuyển nhịp, NOAC được khuyến cáo với hiệu quả và an toàn ít nhất tương đương warfarin.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Cần sử dụng chống đông hiệu quả ít nhất 3 tuần trước khi chuyển nhịp đối với rung/cuồng nhĩ.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Có thể siêu âm tim qua thực quản để loại trừ huyết khối nếu cần chuyển nhịp sớm thay vì đợi 3 tuần dùng chống đông.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ, tiếp tục dùng chống đông kéo dài sau chuyển nhịp theo chiến lược tương tự như các bệnh nhân RN khác; nghĩa là không phụ thuộc vào phương pháp chuyển nhịp, khả năng duy trì nhịp xoang hay đặc điểm cơn RN (ví dụ mới chẩn đoán lần đầu).
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khi phát hiện huyết khối trên siêu âm tim qua thực quản, cần sử dụng chống đông hiệu quả ít nhất 3 tuần trước khi đánh giá chuyển nhịp RN.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì chống đông hiệu quả càng sớm càng tốt trước thủ thuật đối với mọi bệnh nhân có dự định chuyển nhịp.
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Cần bắt đầu dùng chống đông hiệu quả càng sớm càng tốt trước mọi thủ thuật chuyển nhịp rung/ cuồng nhĩ.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Có thể chuyển nhịp sớm mà không cần siêu âm tim qua thực quản nếu RN kéo dài < 48 giờ.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở bệnh nhân RN kéo dài > 24 giờ được chuyển nhịp, cần dùng chống đông liều điều trị ít nhất 4 tuần sau thủ thuật; sau thời gian này, quyết định dùng chống đông kéo dài phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khi có huyết khối trên siêu âm tim qua thực quản, cần làm lại một siêu âm qua thực quản để đảm bảo huyết khối đã tiêu biến trước khi chuyển nhịp.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Ở bệnh nhân chắc chắn RN kéo dài ≤ 24 giờ và nguy cơ đột quỵ rất thấp (CHA 2 DS 2 -VASc = 0 ở nam và 1 ở nữ), có thể không cần dùng chống đông sau chuyển nhịp trong 4 tuần.
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Khuyến cáo về dự phòng nguy cơ đột quỵ quanh thời điểm triệt đốt RN
Ở bệnh nhân RN có yếu tố nguy cơ đột quỵ mà chưa được sử dụng chống đông trước triệt đốt, khuyến cáo về kiểm soát nguy cơ đột quỵ trước thủ thuật bao gồm: bắt đầu sử dụng chống đông và:
Tốt hơn hết là dùng chống đông đường uống liều điều trị ít nhất 3 tuần trước triệt đốt, hoặc
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Loại trừ huyết khối nhĩ trái bằng siêu âm qua thực quản trước thủ thuật.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Khuyến cáo tiến hành thủ thuật triệt đốt mà không ngừng chống đông ở bệnh nhân RN đang được điều trị đạt liều với warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Khuyến cáo sau triệt đốt RN
  • Dùng chống đông warfarin hoặc NOAC ít nhất 2 tháng sau triệt đốt, và
  • Dùng chống đông kéo dài sau 2 tháng tùy theo nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân, không liên quan tới thành công hay thất bại của thủ thuật.
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Khuyến cáo về dùng chống đông sau phẫu thuật điều trị RN
Khuyến cáo dùng chống đông kéo dài ở bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị RN và đóng tiểu nhĩ trái dựa theo nguy cơ huyết khối-tắc mạch của bệnh nhân, tính bằng điểm CHA 2 DS 2 -VASc
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Khuyến cáo về dùng thuốc chống loạn nhịp lâu dài
Amiodarone được khuyến cáo sử dụng để kiểm soát nhịp lâu dài trên mọi bệnh nhân RN, kể cả người suy tim EF giảm. Tuy nhiên do có các độc tính ngoài tim, nên cân nhắc dùng các thuốc khác trước nếu có thể.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Dronedarone được khuyến cáo sử dụng kiểm soát nhịp lâu dài trên bệnh nhân RN có:
  • Chức năng thất trái bình thường hoặc giảm nhẹ (nhưng vẫn ổn định), hoặc
  • Suy tim EF bảo tồn, thiếu máu cơ tim hoặc bệnh van tim.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Flecainide và propafenone được khuyến cáo sử dụng trong kiểm soát nhịp lâu dài trên bệnh nhân RN có chức năng thất trái bình thường và không có bệnh tim cấu trúc, bao gồm phì đại thất trái đáng kể và thiếu máu cơ tim.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Ở bệnh nhân RN đang điều trị sotalol, cần theo dõi sát khoảng QT, nồng độ kali máu, chức năng thận và các yếu tố nguy cơ thúc đẩy loạn nhịp khác.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Cân nhắc dùng thêm các thuốc ức chế nút nhĩ-thất (nếu dung nạp) trên bệnh nhân RN đang được kiểm soát nhịp lâu dài với flecainide.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Có thể cân nhắc dùng sotalol để kiểm soát nhịp lâu dài trên bệnh nhân chức năng thất trái bình thường và có bệnh tim thiếu máu nếu theo dõi sát được khoảng QT, nồng độ kali máu, chức năng thận và các yếu tố thúc đẩy loạn nhịp khác.
IIb
A
Có thể cân nhắc( IIb ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Không khuyến cáo dùng thuốc chống loạn nhịp trên bệnh nhân RN vĩnh viễn đang điều trị kiểm soát tần số và bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền tiến triển trừ khi có tạo nhịp chống nhịp chậm.
III
C
Không khuyến cáo( III ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Khuyến cáo về can thiệp lối sống, kiểm soát yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc trên bệnh nhân RN
Xác định và xử trí các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc là một thành tố trong điều trị bệnh nhân RN.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Điều chỉnh lối sống không lành mạnh và điều trị các tình trạng bệnh đồng mắc giúp giảm gánh nặng và mức độ triệu chứng RN.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo sàng lọc khả năng mắc RN trên bệnh nhân tăng huyết áp.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Tập trung kiểm soát tốt huyết áp ở bệnh nhân RN bị tăng huyết áp giúp giảm tái phát RN cũng như nguy cơ đột quỵ và xuất huyết.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở bệnh nhân béo phì mắc RN, giảm cân kết hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ giúp giảm nguy cơ RN xuất hiện, tiến triển, tái phát và giảm triệu chứng của RN.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Vận động thể lực giúp ngăn ngừa RN xuất hiện và tái phát, trừ vận động sức bền quá mức có thể thúc đẩy RN.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Cân nhắc sàng lọc khả năng mắc RN trên bệnh nhân ngừng thở khi ngủ có tắc nghẽn.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Cân nhắc kiểm soát tối ưu ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn để giảm nguy cơ RN xuất hiện, tiến triển, tái phát và giảm triệu chứng RN.
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Khuyến cáo về xử trí RN trên bệnh nhân rối loạn huyết động
Shock điện chuyển nhịp cấp cứu cho bệnh nhân RN có rối loạn huyết động cấp hoặc tiến triển xấu đi.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Có thể truyền amiodarone tĩnh mạch trên bệnh nhân RN có rối loạn huyết động để kiểm soát tần số thất cấp.
IIb
B
Có thể cân nhắc( IIb ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo trên bệnh nhân RN có HCVC, can thiệp ĐM vành qua da hoặc HCVM
Khuyến cáo chung cho bệnh nhân RN có chỉ định dùng liệu pháp kháng tiểu cầu phối hợp
Ở bệnh nhân có điều kiện dùng NOAC, khuyến cáo phối hợp NOAC (a) thay vì VKA với thuốc kháng tiểu cầu.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao (HASBLED ≥ 3), cân nhắc dùng rivaroxaban 15 mg x 1 lần/ngày đường uống thay cho liều 20 mg x 1 lần/ngày khi phối hợp với kháng tiểu cầu đơn hoặc kép để giảm nguy cơ xuất huyết.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao (HASBLED ≥ 3), cân nhắc dùng dabigatran 110 mg x 2 lần/ngày thay vì 150 mg x 2 lần/ngày khi phối hợp với kháng tiểu cầu đơn hoặc kép để giảm nguy cơ xuất huyết.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở bệnh nhân RN có chỉ định dùng VKA phối hợp thuốc kháng tiểu cầu, cần điều chỉnh cẩn thận liều thuốc để duy trì INR mục tiêu 2.0 – 2.5 và TTR > 70%.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo về bệnh nhân RN có HCVC: Ở bệnh nhân RN có HCVC sau một can thiệp ĐM vành qua da không biến cố, khuyến cáo dừng sớm aspirin (≤ 1 tuần) và dùng phác đồ 2 thuốc gồm thuốc chống đông đường uống và thuốc kháng P2Y 12 (ưu tiên clopidogrel) tối đa 12 tháng nếu nguy cơ huyết khối trong stent (b) thấp hoặc lo ngại về xuất huyết (c) cao hơn huyết khối trong stent (b) , bất kể loại stent sử dụng.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Khuyến cáo về bệnh nhân RN có HCVC: Có thể dùng phác đồ 3 thuốc (aspirin, clopidogrel và một thuốc chống đông (d) ) dài hơn 1 tuần sau HCVC nếu nguy cơ huyết khối trong stent (b) cao hơn nguy cơ xuất huyết (c) . Tổng thời gian duy trì (≤ 1 tháng) tùy theo nguy cơ cụ thể và phải xác định rõ ràng trước khi cho bệnh nhân xuất viện.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Khuyến cáo trên bệnh nhân RN có HCVM được can thiệp ĐM vành: Sau một can thiệp ĐM vành qua da không biến cố, khuyến cáo dừng sớm aspirin (≤ 1 tuần) và dùng phác đồ 2 thuốc gồm thuốc chống đông đường uống và thuốc kháng P2Y12 (ưu tiên clopidogrel) tối đa 6 tháng nếu nguy cơ huyết khối trong stent (b) thấp hoặc lo ngại về xuất huyết (c) cao hơn huyết khối trong stent (b) , bất kể loại stent sử dụng.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Khuyến cáo trên bệnh nhân RN có HCVM được can thiệp ĐM vành: Có thể dùng phác đồ 3 thuốc (aspirin, clopidogrel và một thuốc chống đông (d) ) dài hơn 1 tuần sau HCVC nếu nguy cơ huyết khối trong stent (b) cao hơn nguy cơ xuất huyết (c) . Tổng thời gian duy trì (≤ 1 tháng) tùy theo nguy cơ cụ thể và phải xác định rõ ràng trước khi cho bệnh nhân xuất viện.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
(a) Xem tóm tắt về đặc tính từng thuốc, cách giảm liều và chống chỉ định trên bệnh nhân bệnh thận mạn, cân nặng < 60 kg, tuổi > 75-80, và/ hoặc có tương tác thuốc.
(b) Nguy cơ huyết khối trong stent bao gồm:
  • Nguy cơ xuất hiện huyết khối và
  • Nguy cơ tử vong nếu huyết khối xuất hiện.
Nguy cơ huyết khối hoặc tử vong do huyết khối có thể liên quan tới các đặc điểm về giải phẫu mạch vành, do kỹ thuật hoặc tình trạng lâm sàng. Các yếu tố nguy cơ với HCVM bao gồm: đặt stent thân chung ĐM vành trái hoặc nhánh ĐM vành duy nhất còn thông, thả stent không tối ưu, chiều dài stent > 60 mm, đái tháo đường, bệnh thận mạn, tổn thương chỗ chia đôi với 2 stent được đặt, can thiệp đoạn tắc hoàn toàn mạn tính, tiền sử huyết khối trong stent ngay cả khi đang dùng kháng tiểu cầu đầy đủ.
(c) Nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân RN có thể được đánh giá qua thang điểm HAS-BLED, giúp lưu ý đến yếu tố nguy cơ chảy máu có thể điều chỉnh được. Những bệnh nhân nguy cơ cao (≥ 3 điểm) cần được tái khám sớm và thường xuyên hơn. Nguy cơ xuất huyết rất biến động; do vậy nếu chỉ tập trung đơn thuần vào các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được thì không đầy đủ bằng chiến lược đánh giá nguy cơ toàn diện.
(d) Trong phác đồ 3 thuốc, có thể dùng dabigatran 110 mg x 2 lần/ ngày thay vì hàm lượng 150 mg.
Khuyến cáo về sàng lọc RN trên bệnh nhân đột quỵ não vô căn
Ở bệnh nhân đột quỵ não cấp hoặc TIA không có tiền sử RN, khuyến cáo theo dõi điện tâm đồ ngắn hạn trong ít nhất 24 giờ đầu, sau đó theo dõi kéo dài liên tục ít nhất 72 giờ khi có thể.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở một số (a) bệnh nhân đột quỵ không có tiền sử RN, ngoài điện tâm đồ có thể sử dụng các thiết bị theo dõi điện tim kéo dài không xâm lấn hoặc cấy ghép để phát hiện RN.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
(a) Không phải mọi bệnh nhân đột quỵ đều hưởng lợi từ theo dõi điện tim kéo dài. Nên chỉ định theo dõi trên bệnh nhân có nguy cơ RN cao (tuổi cao, yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc bệnh đồng mắc tương xứng, các chỉ số về tái cấu trúc nhĩ trái, điểm C 2 HEST cao, .v.v..) hoặc bệnh nhân bị đột quỵ vô căn và đột quỵ có đặc điểm gợi ý do huyết khối.
Khuyến cáo dự phòng đột quỵ sau TBMN
Khuyến cáo về dự phòng đột quỵ thứ phát ở bệnh nhân RN sau nhồi máu não cấp
Ở bệnh nhân RN có nhồi máu não hoặc TIA, khuyến cáo dùng chống đông đường uống lâu dài để dự phòng thứ phát đột quỵ nếu không có chống chỉ định tuyệt đối với chống đông; ưu tiên dùng NOAC hơn VKA nếu có thể.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Ở bệnh nhân RN có nhồi máu não cấp, không khuyến cáo dùng chống đông rất sớm (< 48 giờ) với heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc VKA.
III
B
Không khuyến cáo( III ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Khuyến cáo về dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân RN sau xuất huyết nội sọ
Ở bệnh nhân RN có nguy cơ nhồi máu não cao, việc khởi động (lại) chống đông đường uống (ưu tiên NOAC nếu có thể) cần hội chẩn với bác sỹ thần kinh/đột quỵ sau:
  • Xuất huyết nội sọ do chấn thương
  • Xuất huyết nội sọ tự phát (gồm chảy máu dưới màng cứng, ngoài màng cứng, xuất huyết trong não) sau khi cân nhắc kỹ lợi ích và nguy cơ (a) .
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
(a) Lợi ích tổng thể thường lớn hơn ở bệnh nhân chảy máu sâu trong não hoặc không có bằng chứng hình ảnh của bệnh amyloid mạch máu não hoặc vi xuất huyết.
Khuyến cáo về xử lý xuất huyết xuất hiện khi đang dùng chống đông đường uống
Khuyến cáo trên bệnh nhân RN có xuất huyết tiến triển nặng: ngừng chống đông cho đến khi cầm máu và nguyên nhân xuất huyết được giải quyết; đồng thời nhanh chóng thực hiện các can thiệp chẩn đoán và điều trị nguyên nhân, vị trí chảy máu.
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Có thể dùng phức hợp cô đặc 4 yếu tố prothrombin ở bệnh nhân RN đang dùng VKA có biến chứng chảy máu nghiêm trọng.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )

THÔNG ĐIỆP CHÍNH

  1. Chẩn đoán rung nhĩ (RN) cần được xác nhận dựa trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo thông thường hoặc bản ghi điện tim 1 chuyển đạo kéo dài ≥ 30 giây.
  2. Đặc điểm RN phải được phân tích theo cấu trúc, bao gồm các yếu tố nguy cơ, mức độ triệu chứng, và gánh nặng RN theo thời gian; đánh giá cơ chất RN giúp tối ưu hóa và cá thể hóa chiến lược điều trị.
  3. Các thiết bị và công nghệ mới hỗ trợ sàng lọc và phát hiện RN—đặc biệt thiết bị cấy ghép và thiết bị đeo được—có thể cải thiện đáng kể khả năng chẩn đoán RN ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ. Tuy vậy, phác đồ quản lý phù hợp dựa trên các công cụ này vẫn chưa hoàn thiện.
  4. Quản lý toàn diện bệnh nhân RN là yếu tố then chốt nhằm cải thiện kết cục.
  5. Trong quá trình đưa ra các quyết định xử trí RN, cần luôn cân nhắc quan điểm và lựa chọn của người bệnh. Đánh giá một cách hệ thống các kết cục được ghi nhận từ phía người bệnh có vai trò quan trọng trong lượng giá hiệu quả điều trị.
  6. Mô hình ABC là khung tiếp cận nhằm quản lý toàn diện rung nhĩ tại các tuyến y tế và các chuyên khoa khác nhau.
  7. Đánh giá nguy cơ huyết khối – tắc mạch trên lâm sàng bằng thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc là bước khởi đầu trong dự phòng huyết khối – tắc mạch cho bệnh nhân RN.
  8. Ở bệnh nhân RN, cần sử dụng thuốc chống đông đường uống để dự phòng đột quỵ; ưu tiên NOAC hơn VKA khi không có chống chỉ định.
  9. Đánh giá nguy cơ xuất huyết bằng thang điểm nguy cơ (ví dụ HAS-BLED) giúp nhận diện các yếu tố nguy cơ xuất huyết có thể thay đổi và không thay đổi được ở bệnh nhân RN.
  10. Nguy cơ xuất huyết cao không phải là chống chỉ định của điều trị chống đông. Do đó cần chủ động xử lý các yếu tố nguy cơ xuất huyết thay đổi được và xây dựng kế hoạch tái khám sớm, thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao.
  11. Kiểm soát tần số thất là một chiến lược điều trị RN và, trong nhiều trường hợp, có thể đủ để cải thiện các triệu chứng liên quan RN.
  12. Chỉ định chính của kiểm soát nhịp bằng chuyển nhịp, dùng thuốc chống loạn nhịp và/hoặc triệt đốt qua đường ống thông nhằm giảm triệu chứng liên quan RN và cải thiện chất lượng cuộc sống.
  13. Khi cân nhắc dùng thuốc chống loạn nhịp kéo dài, cần cân bằng giữa gánh nặng triệu chứng và nguy cơ/hệ quả không mong muốn hoặc có hại của thuốc (đặc biệt nguy cơ gây loạn nhịp khác), tác dụng phụ ngoài tim, đồng thời tính đến lựa chọn của bệnh nhân.
  14. Triệt đốt RN qua đường ống thông là phương pháp có hiệu quả cao trong ngăn ngừa RN tái phát. Khi được thực hiện bởi thủ thuật viên có kinh nghiệm, triệt đốt RN qua đường ống thông an toàn và hiệu quả hơn so với thuốc chống loạn nhịp.
  15. Các yếu tố dẫn đến tái phát RN cần được đánh giá và cân nhắc trước khi đưa ra quyết định can thiệp cho bệnh nhân.
  16. Ở bệnh nhân RN có phân suất tống máu thất trái bình thường, triệt đốt qua đường ống thông không làm giảm tử vong hay đột quỵ. Ở bệnh nhân RN có bệnh cơ tim do nhịp nhanh, triệt đốt qua đường ống thông giúp đảo ngược rối loạn chức năng thất trái trong đa số trường hợp.
  17. Giảm cân nặng trong tình trạng thừa cân, quản lý chặt chẽ các yếu tố nguy cơ, và tránh các yếu tố khởi kích RN giúp cải thiện khả năng kiểm soát nhịp.
  18. Xác định và xử trí các yếu tố nguy cơ cũng như bệnh đồng mắc là một phần quan trọng trong điều trị RN.
  19. Đối với bệnh nhân RN có hội chứng mạch vành cấp (HCVC) đã được can thiệp động mạch vành qua da không biến chứng, nên cân nhắc dừng sớm aspirin và chuyển sang chiến lược kháng tiểu cầu hai thuốc gồm một chống đông đường uống và một thuốc ức chế P2Y 12 .
  20. Bệnh nhân tiến triển thành RN lâm sàng cần được theo dõi thường xuyên để phát hiện sự hiện diện và/hoặc thay đổi của nguy cơ huyết khối – tắc mạch (tức là thay đổi điểm CHA 2 DS 2 -VASc). Ở bệnh nhân có AHRE dài (đặc biệt > 24 giờ) và điểm CHA 2 DS 2 -VASc cao, có thể cân nhắc dùng chống đông đường uống nếu mang lại lợi ích lâm sàng tổng thể, sau khi giải thích và được sự đồng thuận của bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

  1. Khuyến cáo của Phân Hội Nhịp Tim Việt Nam, Hội Tim Mạch Việt Nam (VNHRS/VNHA) về Chẩn đoán và xử trí rung nhĩ 2022 (tóm tắt)