Kiểm soát đường huyết trong HSCC

Post key: 0838468c-a449-551f-a578-76805c22089b
Slug: kiem-soat-duong-huyet-trong-hscc
Excerpt: Tăng đường huyết thường gặp ở bệnh nhân hồi sức tích cực (ICU), xảy ra cả ở người có và không có đái tháo đường. Cơ chế liên quan gồm tăng stress/horome (cortisol, glucagon), đề kháng insulin tại gan, giảm sử dụng glucose do bất động, và các yếu tố như dùng glucocorticoid, truyền dịch có glucose hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch/đường tiêu hóa. Bài viết trình bày khuyến cáo đích đường huyết cho bệnh nhân nặng và phác đồ truyền insulin tĩnh mạch (insulin Regular pha NaCl 0,9% và bơm tiêm điện), bao gồm cách khởi đầu, hiệu chỉnh tốc độ dựa trên thay đổi glucose theo bảng (Δ UI/giờ), và ngưỡng bolus. Đồng thời nêu lịch theo dõi glucose máu và xử trí hạ đường máu theo mức độ (ngừng insulin, dùng glucose IV phù hợp, theo dõi lại thường xuyên và khi cần thì khởi động lại insulin với tốc độ giảm). Tài liệu tham khảo: Glucose Control in the ICU (Critical Care 2018) và Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults (SCCM 2024).
Recognized tags: dieu-tri, theo-doi, icu, dieu-chinh-lieu, nang

GIỚI THIỆU

Tăng đường huyết là một rối loạn thường được ghi nhận ở người bệnh trong các khoa ICU. Tình trạng này xuất hiện ở cả bệnh nhân có đái tháo đường và người không bị đái tháo đường. Ở bệnh nhân nặng hồi sức, các yếu tố góp phần làm tăng đường huyết bao gồm:
  • Tình trạng tăng horome gây tăng đường huyết (ví dụ: cortisol và glucagon).
  • Đề kháng insulin tại gan.
  • Giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm hấp thụ glucose chịu sự chi phối của insulin tại cơ tim và cơ vân.
  • Điều trị Glucocorticoid.
  • Truyền dịch có glucose.
  • Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa bằng chế độ giảm calo...
Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tử vong và tàn phế ở bệnh nhân ICU: trong các nhóm bệnh nội, ngoại, thần kinh và tim mạch. Điều này được ghi nhận ở cả bối cảnh sau phẫu thuật tim và ngoại tổng quát; ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim và đột quỵ não cấp; và ở nhóm bệnh nội chung. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên một trung tâm trước đây đã gợi ý rằng điều trị tăng đường máu ở bệnh nhân nặng có thể làm giảm tử vong và tàn phế. Tuy nhiên, hiện không rõ nhóm bệnh nhân nào được hưởng lợi nhiều nhất từ điều trị và các mục tiêu glucose tối ưu. Gần đây hơn, các thử nghiệm đa trung tâm đã chứng minh rằng hạ đường huyết và kiểm soát đường huyết chặt chẽ (mục tiêu glucose thấp) có liên quan đến kết cục bất lợi, bao gồm tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

Nhìn chung, một số nghiên cứu ủng hộ chiến lược kiểm soát đường huyết tích cực ở người bệnh dự kiến nằm ICU > 3 đến 5 ngày, cũng như ở những bệnh nhân đang điều trị bằng cocorticoid hoặc có chấn thương gần đây.
Khuyến cáo Đích đường huyết
(mmol/L)
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA)
American Diabetes Association
  • Khởi đầu insulin khi bắt đầu từ ≤ 10.0 mmol/.
  • Một khi đã khởi động insulin, mục tiêu glucose khoảng 7.8-10.0 mmol/L được khuyến cáo cho đa số bệnh nhân.
  • Mục tiêu nghiêm ngặt hơn có thể phù hợp với một số quần thể nhất định (6.1-7.8 mmol/L), nhằm đạt mức mục tiêu thấp hơn mà không làm gia tăng nguy cơ hạ đường huyết.
 7.8-10.0
(6.1-7.8)
Đại học nội tiết Hoa Kỳ
American College of Endocrinology		 < 10.0
Chiến dịch cứu sống bệnh nhân nhiễm trùng huyết (SSC)
Surviving Sepsis Campaign		 < 10.0
Hiệp hội y học hồi sức tích cực (SCCM)
Society of Critical Care Medicine 		5.6 - 8.3

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch

Xem thêm công cụ: Glucose Control in the ICU

Khởi đầu truyền insulin

  • Bắt đầu truyền insulin.
  • Insulin truyền tiêu chuẩn: 100 UI insulin người Regular trong 100 mL NaCl 0.9% (hoặc 50 UI insulin người Regular trong NaCl 0.9% đủ 50mL).
  • Duy trì đường truyền tĩnh mạch ưu tiên (thời gian bán hủy 5-9 phút) bằng máy bơm truyền dịch (bơm tiêm điện).
  • Dùng liều Bolus ban đầu khi glucose máu (BG) > 180 mg/dl (10.0 mmol/L).
  • Tính liều Bolus ban đầu: chia GB ban đầu cho 70 (mg/dL) và làm tròn đến 0.5 UI (ví dụ: BG 250 mg/dL, 250/70 = 3.57 làm tròn đến 4.0, vì vậy Bolus IV 4 UI).
  • Sau Bolus, khởi động truyền với tốc độ hằng giờ bằng với liều Bolus (ví dụ: 4 UI/giờ IV).
  • Nếu BG < 180 mg/dL, tính tốc độ truyền hằng giờ ban đầu bằng cách chia cho 70 mg/dL, không thực hiện bolus (ví dụ: BG 150 mg/dL sẽ là 150/70 = 2.15, làm tròn đến 2.0 UI, vì vậy bắt đầu truyền 2.0 UI/giờ IV).
  • >> Tham khảo sơ đồ bên dưới để điều chỉnh thay đổi tốc độ truyền insulin.

Sơ đồ thay đổi tốc độ truyền insulin

Bảng 1: Nồng độ glucose máu hiện tại và tốc độ cần thay đổi

BG 70-89 mg/dL BG 90-119 mg/dL BG 120-179 mg/dL BG > 180 mg/dL Hướng dẫn (xem Bảng 2 đối với ∆)
BG↑ > 40 mg/dL/giờ BG↑ Tăng liều truyền thêm 2∆
BG↑ > 20 mg/dL/giờ BG↑ 1-40 mg/dL/giờ hoặc BG không thay đổi BG không thay đổi hoặc BG↓ 1-40 mg/dL/giờ Tăng liều truyền thêm ∆
BG↑ BG↑ 1-20 mg/dL/giờ hoặc BG không thay đổi hoặc BG↓ 1-20 mg/dL/giờ BG↓ 1-40 mg/dL/giờ BG↓ 41-80 mg/dL/giờ Không thay đổi liều truyền
BG không thay đổi hoặc BG↓ 1-20 mg/dL/giờ BG↓ 21-40 mg/dL/giờ BG↓ 41-80 mg/dL/giờ BG↓ 81-120 mg/dL/giờ Giảm liều truyền xuống ∆
BG↓ > 20 mg/dL/giờ( * ) BG↓ > 40 mg/dL/giờ BG↓ > 80 mg/dL/giờ BG↓ > 120 mg/dL/giờ Ngừng truyền 30 phút, giảm liều truyền xuống 2∆
( * ): Ngừng truyền insulin, kiểm tra BG mỗi 15-30 phút, khi BG > 90 mg/dL, khởi truyền lại liều bằng 75% tốc độ truyền gần nhất.

Bảng 2: Thay đổi tốc đồ truyền insulin Δ theo UI/giờ

Tốc độ truyền hiện tại (UI/giờ) ∆ = tốc độ thay đổi (UI/giờ) 2∆ = 2 x tốc độ thay đổi (UI/giờ)
<3 0.5 1
3-6 1 2
6.5-9.5 1.5 3
10-14.5 2 4
15-19.5 a 3 a 6 a
20-24.5 a 4 a 8 a
>25 a 5 a 10 a
a tốc độ thường truyền 2-10 UI/giờ. Các liều vượt quá 20 UI/giờ là không bình thường và bác sĩ lâm sàng nên được thông báo để tìm các yếu tố góp phần tiềm ẩn như lỗi trong pha loãng và cho insulin.

Theo dõi nồng độ đường huyết

  • Kiểm tra glucose máu (BG) mỗi 1 giờ cho đến khi ổn định (3 giá trị liên tiếp trong phạm vi mục tiêu).
  • Khi đã ổn định, chuyển sang giám sát BG mỗi 02 giờ.
  • Nếu duy trì ổn định trong 12–24 giờ khi theo dõi mỗi 02 giờ, có thể chuyển sang kiểm tra mỗi 3–4 giờ nếu không có thay đổi đáng kể về dinh dưỡng hoặc tình trạng lâm sàng.
Tiếp tục theo dõi BG mỗi 01 giờ nếu BG> 70 mg / dL với bất kỳ điều kiện nào sau đây:
  1. Thay đổi tốc độ truyền insulin.
  2. Bắt đầu hoặc ngừng điều trị bằng corticosteroid hoặc thuốc vận mạch.
  3. Thay đổi đáng kể tình trạng lâm sàng.
  4. Thay đổi hỗ trợ dinh dưỡng (bắt đầu, ngừng hoặc thay đổi tốc độ).
  5. Bắt đầu hoặc ngừng chạy thận nhân tạo hoặc CVVHD.

Xử trí hạ đường máu

Hạ đường huyết được xác định khi glucose máu <70 mg / dL(3.9 mmol/L). Khi glucose máu đạt 50-69 mg% (2.8-3.8 mmol/L), có thể xuất hiện triệu chứng hạ đường huyết, bao gồm:
  • Nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh.
  • Vã mồ hôi, tay chân lạnh.
  • Lơ mơ, hôn mê.
Xử trí hạ đường huyết
Nếu Glucose máu 50–69 mg / dL(2.8 - 3.8 mmol/L)
  • Ngừng truyền insulin.
  • Nếu có triệu chứng hoặc không thể đánh giá, cho 25 g lucose IV (125ml Glucose 20% hoặc 83ml Glucose 30%).
  • Kiểm tra lại Glucose máu mỗi 15 phút.
  • Nếu không có triệu chứng, cân nhắc 12,5g Glucose IV (63 ml Glucose 20% hoặc 42ml Glucose 30%) hoặc uống nước hoa quả.
  • Kiểm tra lại sau mỗi 15–30 phút.
  • Khi BG > 90 mg/dl (5.0 mmol/L), kiểm tra lại sau 1 giờ; nếu vẫn BG vẫn > 90mg/dL thì bắt đầu truyền lại insulin với tốc độ 75% liều gần nhất.
Nếu Glucose máu<50 mg / dL(2.8 mmol/L)
  • Ngừng truyền insulin và cho 25 g lucose IV (125ml Glucose 20% hoặc 83ml Glucose 30%).
  • Kiểm tra lại Glucose máu mỗi 10–15 phút.
  • Khi Glucose máu> 90 mg / dL(5.0 mmol/L), kiểm tra lại sau 1 giờ.
  • Nếu glucose máu vẫn> 90 mg / dL(5.0 mmol/L) sau 1 giờ, bắt đầu truyền lại insulin với tốc độ 50% liều gần nhất.

Tài liệu tham khảo

  1. Glucose Control in the ICU. Marin H. Kollef, Paulina Cruz Bravo, and Gary S. Tobin. Critical Care 2018
  2. Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults. SCCM 2024