Liều Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân ICU

Post key: 08c48bff-c438-5e92-8b6e-cbf15e9efc56
Slug: lieu-insulin-tiem-duoi-da-cho-benh-nhan-icu
Excerpt: Ở bệnh nhân ICU nặng, không tự ăn uống được (nuôi dưỡng qua sonde ± truyền dịch đường tĩnh mạch) kèm tăng đường huyết dai dẳng (>16,7–19,4 mmol/L) khó kiểm soát: ưu tiên insulin truyền tĩnh mạch liên tục. Khi bệnh nhân tỉnh táo, ăn uống được và các tình trạng làm tăng nguy cơ/khó dùng insulin tiêm dưới da đã được xử trí (giảm tăng áp lực thẩm thấu khi đường huyết <14,0 mmol/L; loại trừ toan ceton khi đường huyết <11,0 mmol/L với tiêu chuẩn pH >7,3, AG <12 và HCO3 ≥15 mmol/L), có thể chuyển sang insulin tiêm dưới da. Chuyển từ insulin truyền sang insulin tiêm dưới da nên ưu tiên phác đồ Basal–Bolus 4 mũi do hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt hơn. Trường hợp mới nhập ICU đang dùng thuốc hạ đường huyết đường uống và đường huyết cao có thể phối hợp insulin tiêm dưới da với insulin nền. Với bệnh nhân sắp ra khỏi ICU, không muốn tiêm nhiều mũi, có thể cân nhắc chuyển sang phác đồ insulin 2 mũi hỗn hợp (30/70) hoặc 1 mũi insulin nền (khi tổng liều <0,5 UI/kg/ngày). Bài viết trình bày mục tiêu đường huyết tại ICU (thường 7,8–10,0 mmol/L; có thể 6,1–7,8 mmol/L nếu ít nguy cơ hạ đường huyết; giới hạn chấp nhận 6,0–10,0 mmol/L), mục tiêu sau ăn 1–2 giờ (<10,0 mmol/L) và mục tiêu lúc đói (4,4–7,2 mmol/L; thận trọng khi <5,5 mmol/L). Đồng thời đưa ra cách tính tổng liều insulin/ngày (TDI) (có thể dựa theo tỷ lệ liều từ insulin truyền liên tục) và chia liều cho các phác đồ 4 mũi Basal–Bolus, 2 mũi insulin hỗn hợp và phác đồ insulin nền; hướng dẫn điều chỉnh liều theo đường huyết và mức độ suy tạng (suy gan/suy thận, người cao tuổi), kèm lưu ý khi có hạ đường huyết và ngưỡng chuyển phác đồ nhiều mũi.
Recognized tags: dieu-tri, icu, noi-tru, nguoi-lon, dieu-chinh-lieu, bang-tra, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Ở bệnh nhân nặng tại ICU, không tự ăn uống được (nuôi dưỡng qua sonde ± truyền dịch đường tĩnh mạch) kèm tăng đường huyết dai dẳng (> 16.7 đến > 19.4 mmol/L) và tình trạng khó kiểm soát, insulin truyền tĩnh mạch liên tục là lựa chọn ưu tiên, phù hợp với các hướng dẫn và các công cụ hỗ trợ như: Glucose Control và Kiểm soát đường máu BG (Blood Glucose) bằng insulin truyền liên tục ở bệnh nhân ICU dành cho điều dưỡng.
Tuy nhiên, khi bệnh nhân tỉnh táo, ăn uống được và các yếu tố làm tăng nguy cơ/khó sử dụng insulin tiêm dưới da đã được xử trí, insulin tiêm dưới da có thể được xem xét. Cụ thể: loại trừ tình trạng tăng áp lực thẩm thấu (khi đường huyết < 14.0 mmol/L) và nhiễm toan keton (khi đường huyết < 11.0 mmol/L với pH > 7.3, AG < 12 và HCO3 ≥ 15 mmol/L).
Đối với chuyển đổi từ insulin truyền tĩnh mạch liên tục sang insulin tiêm dưới da, phác đồ 4 mũi Basal Bolus được ưu tiên vì cho hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt hơn. Ngược lại, ở bệnh nhân mới nhập ICU đã có bệnh tiểu đường và đang điều trị bằng thuốc hạ đường huyết đường uống nhưng đường huyết còn cao, việc phối hợp insulin tiêm dưới da với insulin nền là phù hợp. Với những bệnh nhân có cải thiện lâm sàng, chuẩn bị rời ICU và không mong muốn tiêm nhiều mũi theo phác đồ Basal Bolus, có thể cân nhắc chuyển sang phác đồ 2 mũi insulin hỗn hợp 30/70 hoặc phác đồ 1 mũi insulin nền (khi tổng liều < 0.5 UI/kg/ngày).
Đáp ứng kiểm soát đường huyết khi sử dụng insulin tiêm dưới da ở từng cá thể khác nhau do nhiều yếu tố như tình trạng bệnh, mức độ đề kháng insulin, chế độ dinh dưỡng và các yếu tố chủng tộc... Vì vậy, hiện nay tồn tại nhiều phác đồ với các ngưỡng liều khởi đầu khác nhau. Điểm then chốt là, dù bắt đầu với ngưỡng liều nào, cần hiệu chỉnh liều để đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết.
  • Mục tiêu đường huyết bất kỳ ở bệnh nhân ICU: khoảng 7.8 - 10.0 mmol/L ở đa số bệnh nhân. Mục tiêu chặt chẽ hơn 6.1 - 7.8 mmol/L có thể áp dụng cho người không có hạ đường huyết. Do đó, giới hạn 6.0 - 10.0 mmol/L thường được xem là mức chấp nhận.
  • Mục tiêu đường huyết sau ăn 1 - 2 giờ: < 10.0 mmol/L.
  • Mục tiêu đường huyết lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ): 4.4 - 7.2 mmol/L. Thận trọng khi < 5.5 mmol/L ổn định vì nguy cơ hạ đường huyết. Mục tiêu đường huyết lúc đói thường không được áp dụng một cách thường quy vì phần lớn bệnh nhân ICU có bệnh nặng kèm theo và dinh dưỡng thường được bổ sung liên tục kể cả ban đêm; do đó mục tiêu kiểm soát đường huyết sẽ chủ yếu xoay quanh mục tiêu đường huyết bất kỳ.

PHÁC ĐỒ

Basal Bolus tiêm insulin 4 mũi

Loại insulin:
  1. Insulin nền (Basal insulin - BI): NPH mỗi 12 giờ, Detemir mỗi 12 - 24 giờ, Glargine (Lantus) mỗi 24 giờ (thường dùng).
  2. Insulin tác dụng nhanh: Lispro, Aspart, Glulisine, Regular. Lưu ý: hoạt chất đi kèm insulin nhanh có thể thay đổi từ insulin tác dụng nhanh sang insulin tác dụng trung bình, thường dùng trong chế phẩm insulin hỗn hợp, ví dụ: NovoMix[insulin Aspart], Humalog Mix [insulin Lispro]).
Phác đồ gồm 4 mũi: 1 mũi insulin nền tiêm lúc 20:00 và 3 mũi insulin tác dụng nhanh tiêm trước 3 bữa ăn 30 phút (do thời điểm khởi phát tác dụng của insulin sau tiêm khoảng 30 phút, nhằm mục tiêu kiểm soát đường huyết sau ăn). Trình tự thực hiện như sau:
Trước hết cần xác định tổng liều insulin/ngày (Total Daily Insulin - TDI), có thể theo một trong các cách:
  • 70% liều insulin truyền TM liên tục/24 giờ (hoặc tổng liều insulin 6 giờ gần nhất x 4, hoặc tổng liều insulin 8 giờ gần nhất x 3). Một số tài liệu hướng dẫn lấy ngưỡng trong khoảng 60 - 80% tổng liều insulin/24 truyền liên tục.
  • Tổng liều insulin thường dùng hằng ngày ở nhà đã biết trước đó.
  • 0.55 UI/kg/ngày.
  • 0.3 - 0.6 UI/kg/ngày.
Lưu ý: giảm liều khi bệnh nhân có suy gan, suy thận hoặc người già. GFR < 50 ml/phút giảm 25% tổng liều; GFR < 10 ml/phút giảm 50% tổng liều; bệnh nhân ≥ 70 tuổi sử dụng liều insulin 0.2 - 0.3 UI/kg.
Chia liều:
  • Liều insulin nền (BI): 40 - 50% tổng liều (TDI) thường tương ứng với 50% TDI. Một cách khác (Uptodate) là dùng liều insulin nền 0.2 - 0.3 UI/kg/ngày hoặc liều insulin nền hằng ngày thường dùng mà đã biết trước đó.
  • Liều insulin trước bữa ăn: = insulin tăng cường(PI) + insulin hiệu chỉnh(CI)
Trong đó:
  • Insulin tăng cường (Prandial Insulin - PI): PI = 50% TDI/3 = TDI/6. Một cách khác (Uptodate) là dùng liều insulin nhanh 0.05 - 0.1 UI/kg/liều.
  • Insulin hiệu chỉnh (Correction Insulin - CI): thêm vào insulin tăng cường trước bữa ăn; CI được tính dựa theo mỗi mức đường huyết tăng 2.8 mmol/L trên ngưỡng 8.3 mmol/L sẽ thêm vào 1 - 4 UI (tùy thuộc vào ngưỡng nhạy cảm insulin của bệnh nhân). Ngưỡng nhạy cảm insulin có thể hiểu là: 1 UI insulin làm giảm được bao nhiêu mg/dl (hoặc mmol/L) glucose máu (BG), còn gọi là yếu tố hiệu chỉnh (Correction Factor - CF).
CF có thể ước tính theo quy tắc 1800:
  • CF (mg/dL) = 1800 / TDI hoặc CF (mmol/L) = 100 / TDI.
Tổng liều insulin nhanh tiêm trước bữa ăn (30 phút) = (TDI / 6) + {(BG - 8.3) / (100/ TDI)}
Chỉnh liều:
  • Insulin nền (BI) dựa vào mục tiêu đường huyết lúc đói: mức hiệu chỉnh 1 - 2 UI (hoặc 10 - 15%) đến khi đạt mục tiêu.
  • Dựa vào BI có thể điều chỉnh lại insulin tăng cường (PI).
  • Insulin hiệu chỉnh (CI) điều chỉnh dựa vào glucose máu trước bữa ăn.

Tiêm insulin 2 mũi hỗn hợp

Insulin hỗn hợp chứa 30% insulin tác dụng nhanh và 70% insulin tác dụng trung bình. Phác đồ 2 mũi được chia thành 2 lần tiêm dưới, với liều tiêm trước bữa ăn 30 phút như sau:
  • Trước bữa ăn sáng: 2/3 của TDI
  • Trước bữa ăn tối: 1/3 của TDI
TDI là tổng liều insulin/24 giờ được xác định như ở phác đồ 4 mũi Basal Bolus.
Chỉnh liều, không chỉnh tại thời điểm kiểm tra đường máu, mà chỉnh liều trước đó theo cách:
  • Nếu glucose máu cao/thấp vào buổi sáng thì điều chỉnh liều insulin buổi tối của ngày hôm đó.
  • Nếu glucose máu cao/thấp vào buổi chiều thì điều chỉnh liều insulin buổi sáng của ngày hôm sau.
  • Mức điều chỉnh: 1 - 2 UI (hoặc 10 -15%).
Lưu ý: sự ổn định của đường huyết khi sử dụng phác đồ 2 mũi hỗn hợp sẽ kém hơn phác đồ Basal Bolus 4 mũi.

Insulin nền

Bổ sung insulin nền vào phác đồ điều trị thuốc hạ đường huyết đường uống thường áp dụng trong trường hợp tăng đường huyết không thể kiểm soát đầy đủ với thuốc đường uống hoặc cần phải ngừng thuốc do biến chứng hoặc tình trạng bệnh (ví dụ Metformin trong toan lactic), hoặc vẫn tiếp tục điều trị insulin nền nếu bệnh nhân đang được điều trị trước đó.
  • Ở bệnh nhân không rõ điều trị trước đó, liều insulin nền thường bắt đầu với liều: 0.3 UI/kg/ngày.
  • Việc sử dụng insulin nền có thể áp dụng: 1 mũi Glargine (lúc 20:00) hoặc 2 mũi NPH (2/3 sáng và 1/3 tối).
Chỉnh liều insulin nền 1 mũi buổi tối: dựa vào đường huyết lúc đói (là đường huyết thu được khi bệnh nhân nhịn ăn [không cung cấp dinh dưỡng] ít nhất 8 giờ) vào buổi sáng (06:00).
  • Tăng 1 - 2 UI (hoặc 10 - 15%) sau mỗi 2 -3 ngày, cho đến khi đạt mục tiêu.
  • Giảm 1 - 2 UI (hoặc 10%) nếu đường huyết dưới mục tiêu; giảm 1 - 2 UI khi đường huyết lúc đói ổn định < 5.5 mmol/L để tránh nguy cơ hạ đường huyết.
  • Giảm 2 - 4 UI (hoặc 10 - 20%) nếu có hạ đường huyết.
Đường huyết lúc đói(mmol/L) Tăng liều insulin nền thêm (UI)
6.66 - 7.77 2
7.83 - 8.88 4
8.89 - 9.99 6
> 9.99 6
(Theo khuyến cáo cảu Hội Bác sĩ gia đình Hoa Kỳ)
Đối với thuốc đường uống:
  • Chỉnh liều nếu có hạ đường huyết ban ngày.
  • Thuốc thường phối hợp với insulin: Metformin, DPP-4i.
  • Thận trọng khi dùng SGLT-2i ở các bệnh nhân: DKA (có thể gây tình trạng nhiễm toan không tăng glucose máu), bệnh cấp nặng.
  • Ngừng hoặc giảm 50% liều nhóm SU (Sulfonylureas). Ngừng khi bắt đầu sử dụng insulin nhanh hoặc phác đồ hỗn hợp (thường ngừng SU khi sử dụng insulin từ 2 mũi trở lên).
Lưu ý: Nếu tổng liều insulin nền > 0.5 UI/kg/ngày nên chuyển sang phác đồ nhiều mũi.

Tài liệu tham khảo

  1. Calculating Insulin Dose. Collective work Martha Nolte Kennedy, The Regents of the University of California
  2. Management of diabetes mellitus in hospitalized patients. Author:Silvio E Inzucchi, MD. Uptodate. Topic 1770 Version 31.0
  3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2. Quyết định số 5481/ QĐ-BYT. 30.12.202
  4. Standards of Medical Care in Diabetes—2022