Hạ Natri máu

GIỚI THIỆU

Checklist certain giúp giảm nguy cơ bỏ sót các điểm then chốt trong chẩn đoán và điều trị. Nội dung chủ đề này được trình bày chi tiết tại: Hạ Natri máu.

CÁC DẤU HIỆU

Dấu hiệu và triệu chứng

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào mức độ cấp tính của diễn tiến và mức độ nặng của tình trạng giảm natri huyết thanh, bao gồm phù não do hạ natri.

Cấp tính (< 125-130 mEq/L)
- Khó chịu
- Nôn mửa
- Buồn nôn
- Bồn chồn
Cấp tính (< 24 giờ) và nặng (< 115-120 mEq/L)
- Đau đầu
- Mất định hướng
- Buồn ngủ
- Lơ mơ
- Co giật
- Hôn mê
- Thoát vị thân não
- Suy hô hấp
Mãn tính
- Thường không có triệu chứng
- Lơ mơ
- Lú lẫn
- Rối loạn dáng đi
- Chuột rút cơ
- Mệt mỏi

Dấu hiệu xét nghiệm

Natri huyết thanh < 135 mEq/L, kèm theo độ thẩm thấu huyết thanh (Sosm) < 285 mosm/L.

Tình trạng thuận lợi

Phụ nữ tiền mãn kinh
Trẻ nhỏ
Tình trạng sau phẫu thuật
Suy tim
Xơ gan

Chẩn đoán phân biệt

Hạ natri máu do pha loãng
Giả hạ natri máu: Tăng đường huyết
Hạ natri máu chuyển dịch (nước trong tế bào ra ngoài tế bào) trong suy giáp
Suy tuyến thượng thận

CAN THIỆP CHẨN ĐOÁN

Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân hạ Natri máu

Chú thích: Một số tài liệu sử dụng điểm cắt của Natri niệu là 30 mmol/L. Mất nước ngoài thận (Natri niệu < 30 mmol/L) và mất nước qua thận (Natri niệu > 30 mmol/L).

Xét nghiệm

TSH
Nồng độ Cortisol
BUN/Creatinine
Đường huyết
Áp lực thẩm thấu huyết thanh (Sosm)
Áp lực thẩm thấu nước tiểu (Uosm)
Natri niệu
Kali
Nồng độ clorua
ABG(khí máu động mạch)
Axit uric huyết thanh

Theo dõi

Trong mỗi 2-4 giờ trong 12-24 giờ điều trị ban đầu, theo dõi:
- Na huyết thanh
- K huyết thanh
- Áp lực thẩm thấu máu
- Áp lực thẩm thấu nước tiểu
- Na niệu
Theo dõi tình trạng thần kinh
- Co giật
- Dấu hiệu thần kinh khu trú

Chẩn đoán hình ảnh

CT đầu để loại trừ bệnh lý nội sọ cấp tính
CT ngực (là 1 biến chứng của ung thư phổi tế bào nhỏ) trong trường hợp SIADH(hội chứng tiết hormone chống bài niệu[ADH] không thích hợp)

CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng quyết định tốc độ điều chỉnh.

Sơ đồ tiếp cận xử trí cấp cứu hạ natri máu

Hạ Natri có triệu chứng nặng (ví dụ: co giật, choáng, hôn mê, ngừng hô hấp) hoặc bệnh lý nội sọ đã biết: điều trị bằng 100 mL dung dịch muối 3%, sau đó nếu triệu chứng vẫn tồn tại, có thể bổ sung tối đa hai liều 100 mL (tổng liều tối đa 300 mL); mỗi liều truyền trong 10 phút. Một phác đồ tiếp cận thay thế được các tổ chức châu Âu khuyến nghị là truyền 150 mL nước muối 3%, sau đó truyền nhắc lại 150 mL bolus thứ hai sau 20 phút (nếu natri huyết thanh không tăng thêm 4 đến 6 mEq / L sau liều ban đầu).

Điều trị nguyên nhân căn bản, bao gồm bài tiết nước kém và dư thừa ADH

Điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn
Glucocorticoid cho bệnh suy tuyến thượng thận
Điều trị buồn nôn
Đau
Ngừng SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitors - thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc)
Desmopressin
Điều trị suy tim

Hạ natri máu có triệu chứng nặng

Trường hợp cấp cứu
- Co giật
- Ngộ độc do tự gây ra
- Trạng thái quá cấp tính sau phẫu thuật
Truyền dung dịch muối ưu trương (100 ml 3% bolus) và nhằm mục đích tăng natri huyết thanh từ 1 đến 1,5 mEq/giờ cho đến khi các triệu chứng cải thiện hoặc sử dụng đủ liều bolus 3 lần.
Mức điều chỉnh cần được giới hạn: không vượt 8-10mEq/L trong khoảng thời gian 24 giờ đầu tiên và không vượt 18 mEq/L trong vòng 48 giờ đầu tiên.

Hạ natri máu có triệu chứng

Tình huống không cấp cứu
Giải quyết nguyên nhân căn bản
- Thông thường, theo dõi chặt chẽ mà không điều chỉnh tích cực (ngoài việc điều trị nguyên nhân căn bản) là chiến lược an toàn nhất.
Mục tiêu là tăng nồng độ natri từ từ và không vượt quá 8 mEq/L trong khoảng thời gian 24 giờ.
Các lựa chọn điều trị
- Nước muối ưu trương + desmopressin hoặc furosemide
- Viên muối
- Thuốc chẹn thụ thể V ₂

Xem thêm công cụ: Tốc độ truyền NaCl 3% trong hạ Natri máu

Sơ đồ tiếp cận diều trị hạ natri máu

Được đề xuất từ Critical Care 2018

Để tính được tốc độ truyền NaCL ưu trương (ml/giờ) để điều chỉnh Na+ huyết thanh theo tốc độ mong muốn. Áp dụng phương trình Adrogue-Madias.
Nguyên tắc:

Tốc độ điều chỉnh Na ⁺ 1-2 mmol/L/ mỗi giờ trong trường hợp nặng có biểu hiện thần kinh hoặc cấp < 2 ngày.
Sau đó (hoặc trường hợp mạn > 2 ngày và không triệu chứng thần kinh) tốc độ điều chỉnh Na ⁺ không quá 0,5 mmol/L/ mỗi giờ và không vượt quá 10-12 mmol/L/ 24 giờ.

Hạ natri máu không triệu chứng

Giải quyết nguyên nhân căn bản

QUẢN LÝ SAU KHI ỔN ĐỊNH

Theo dõi tiếp theo

Duy trì mục tiêu natri đạt được trong 24 giờ còn lại sau lần điều chỉnh ban đầu: thực hiện theo dõi thường xuyên natri huyết thanh và lượng nước tiểu.
Hạn chế lượng nước tự do.
Tránh điều chỉnh quá mức.
Điều chỉnh các bất thường điện giải liên quan, đặc biệt là hạ kali máu và đánh giá vai trò của nó trong quá trình điều chỉnh natri.
Tái-hạ natri xuống mức mong muốn trong trường hợp điều chỉnh quá mức nhằm giảm thiểu nguy cơ biến chứng não.

Chẩn đoán bổ sung

Thăm dò nguyên nhân hạ natri máu sau khi ổn định ban đầu.

Điều trị bổ sung

Tiếp tục:

Hạn chế nước tự do
Tăng lượng chất hòa tan
Điều trị nguyên nhân tiết ADH dư thừa

Quản lý biến chứng

Thuốc chống co giật trong trường hợp co giật.
Chăm sóc hô hấp.

THẬN TRỌNG

Biến chứng

Các biến chứng nghiêm trọng có thể xuất hiện do bản thân tình trạng hạ natri máu hoặc do sai sót trong điều trị.
Mất myelin thẩm thấu
- Biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng
  - Có thể xuất hiện từ một đến vài ngày sau khi điều chỉnh nhanh chóng tình trạng hạ natri máu.
  - Chủ yếu ảnh hưởng đến các tế bào thần kinh cầu não và ngoài cầu não.
- Triệu chứng: Động kinh, Liệt giả hành(Pseudobulbar palsy), Liệt tứ chi, Tử vong.
- Yếu tố nguy cơ mất myelin: Suy dinh dưỡng, Suy gan, Hạ kali máu.
Thoát vị gây tử vong: nguy cơ cao hơn ở
- Nữ giới
- Trẻ em
- Bệnh lý nền của hệ thần kinh trung ương(CNS)
Động kinh (co giật).

Tài liệu tham khảo

Hạ Natri máu. HSCC 4.0
Hyponatremia. CERTAIN