GIỚI THIỆU
Ho ra máu được hiểu là tình trạng máu xuất phát từ đường hô hấp dưới và được tống ra ngoài qua đường miệng theo cơ chế ho/khạc hoặc trào/ộc.
CƠ CHẾ
- Do vỡ, loét, thủng hoặc rách thành mạch.
- Rối loạn chức năng tuần hoàn động mạch phế quản:
- Phì đại, tăng sinh và tăng áp lực động mạch phế quản.
- Tăng số lượng và khẩu kính các nhánh nối động mạch phế quản và động mạch phổi, hình thành đám rối mạch quanh phế quản, phình động–tĩnh mạch phổi giả u mạch, v..v.
- Tăng tuần hoàn đến phổi, sung huyết hệ mạch phổi–phế quản.
- Rối loạn vận động hệ mạch phổi–phế quản dẫn đến hồng cầu thoát mạch.
- Tổn thương mạch phổi.
- Tắc mạch phổi, nhồi máu phổi.
- Tăng tính thấm thành mạch.
Các rối loạn trên thường không đơn độc mà luôn phối hợp.
TRIỆU CHỨNG
Lâm sàng
Triệu chứng báo hiệu
- Có thể xuất hiện cảm giác khó chịu, hồi hộp, nóng ran sau xương ức, khó thở, khò khè, lợm giọng, ngứa ở họng, có vị máu trong miệng/họng; sau đó người bệnh mới ho ra máu.
Ho ra máu
- Lượng máu lúc đầu thường có màu đỏ tươi, kèm bọt và lẫn đờm; những ngày sau thường chuyển sẫm màu dần, gọi là đuôi khái huyết.
- Số lượng máu được phân loại theo mức độ nặng (xem phần chẩn đoán mức độ ).
- Trong một số trường hợp có thể khó xác định chẩn đoán, ví dụ khi người bệnh lú lẫn, trả lời không chính xác, hoặc khi có nôn ra máu đồng thời, hoặc chảy máu cam ở người bệnh mất ý thức.
Triệu chứng thực thể
- Suy hô hấp cấp: tùy theo mức độ ho ra máu và bệnh lý phổi đi kèm, có thể ghi nhận tình trạng suy hô hấp từ nhẹ đến nặng, thậm chí đe dọa tính mạng do các cục máu đông lấp đầy khí phế quản.
- Dấu hiệu thiếu máu: tùy theo mức độ ho ra máu, biểu hiện bằng da xanh xao, niêm mạc nhợt, hạ huyết áp, thậm chí sốc giảm thể tích (sốc mất máu).
- Dấu hiệu của bệnh lý nguyên phát: khi khai thác hỏi bệnh và khám cần chú ý phát hiện các dấu hiệu/triệu chứng gợi ý bệnh lý nguyên phát như ung thư phổi, giãn phế quản, lao phổi, ..
Cận lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh
- X-quang tim phổi: chụp phổi thẳng, nghiêng nếu lâm sàng không xác định được bên tổn thương.
- CT scan phổi: khi nghi ngờ tắc động mạch phổi cần chụp CT scan phổi có thuốc cản quang. CT scan phổi giúp xác định một số bệnh lý phế quản–phổi mà phim X quang tim phổi không thấy rõ, như giãn phế quản, u phổi nhỏ, các tổn thương ở vị trí gần tim, trung thất, ..
- Chụp động mạch phế quản: chỉ định chụp động mạch phế quản trong trường hợp ho ra máu nặng nhằm xác định vị trí giãn động mạch phế quản và tiến hành bít tắc động mạch đó khi điều trị nội khoa không kết quả.
Xét nghiệm máu
- Huyết học: công thức máu để đánh giá mức độ thiếu máu (thường biểu hiện muộn), số lượng tiểu cầu; đồng thời thực hiện xét nghiệm máu chảy, máu đông, tỷ lệ PT (prothrombin time), INR, Fibrinogen, ..
- Xét nghiệm sinh hóa: Glucose, chức năng gan thận.
Nội soi phế quản
- Soi phế quản bằng ống mềm sớm, đặc biệt khi người bệnh đang ho ra máu, để xác định bên và vị trí chảy máu, cũng như căn nguyên gây chảy máu; hút dịch phế quản, rửa phế quản–phế nang nhằm làm xét nghiệm tế bào và vi khuẩn (tìm vi khuẩn Lao, nấm và vi khuẩn thường).
- Trong trường hợp chảy máu phế nang, sẽ thấy dịch rửa phế quản–phế nang có màu/độ đậm tương đối giống nhau qua các lần bơm nước muối sinh lý vào phế quản vùng phổi rửa.
- Chỉ định nội soi phế quản ở người bệnh ho ra máu có các dấu hiệu và yếu tố nguy cơ ung thư phổi, ngay cả khi phim X quang tim phổi bình thường, gồm: tuổi > 40, hút thuốc lá/thuốc lào, ho ra máu kéo dài > 1 tuần, hoặc có các bất thường không giải thích được trên phim X quang phổi.
Xét nghiệm đờm
- Xét nghiệm trực tiếp và nuôi cấy để tìm vi khuẩn thông thường, nấm và AFB (Lao) trực tiếp; nuôi cấy tìm BK đờm (phát hiện Lao).
- Xét nghiệm đờm tìm tế bào ác tính, tuy nhiên tỷ lệ dương tính thấp.
Phản ứng Mantoux
- Nếu kết quả xét nghiệm Mantoux dương tính là một yếu tố hỗ trợ thêm cho hướng chẩn đoán có thể nguyên nhân do Lao.
Xét nghiệm nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu, cặn Addis nếu có các dấu hiệu nghi ngờ các bệnh tự miễn. Số lượng hồng cầu và trụ hồng cầu có thể tăng ở các bệnh tự miễn.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
- Dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng như đã mô tả ở trên.
Chẩn đoán nguyên nhân
Từ hô hấp
- Lao phổi: chẩn đoán dựa vào các dữ kiện lâm sàng (sốt kéo dài, ra mồ hôi đêm, thay đổi toàn thân với thể trạng nhiễm trùng, gầy sút) và tiến hành xét nghiệm tìm trực khuẩn Lao trong đờm.
-
Bệnh lý phổi không do Lao:
- Viêm phổi
- Áp xe phổi
- Bụi phổi
- Nấm phổi: Aspergillus
- Sán lá phổi
- U nang bào sán
- U phổi lành tính
- K phổi nguyên phát, K phổi thứ phát
- Phù phổi cấp tổn thương
- Lạc nội mạc tử cung vào phổi: ho ra máu theo chu kỳ kinh nguyệt
- Chảy máu phế nang
-
Bệnh lý phế quản:
- Viêm phế quản cấp
- Giãn phế quản
- Dị vật phế quản
Từ tim mạch
- Tăng huyết áp
- Vỡ phình động mạch chủ ngực
- Tắc nghẽn mạch phổi
- Còn ống động mạch
- Hẹp van 2 lá
- Phù phổi cấp (huyết động) do suy tim trái
- Dị dạng mạch máu phổi như thông, rò động tĩnh mạch phổi
Từ bệnh toàn thân
- Bệnh sinh gây chảy máu
- Thể trạng chảy máu
- Rối loạn đông máu do dùng thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu
- Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
- Nhiễm khuẩn huyết do các nguyên nhân nhiễm trùng nặng như viêm phổi
Từ ngoại khoa, do thầy thuốc
- Chấn thương: đụng dập lồng ngực, phổi, phế quản
- Các thủ thuật trên phổi - phế quản: sinh thiết phổi, nội soi phế quản sinh thiết phế quản, chải phế quản, sinh thiết xuyên vách phế quản, chọc dò màng phổi,..
Chẩn đoán mức độ và phác đồ xử trí
| Đặc điểm | Xử trí |
|---|---|
| Ho ra máu nhẹ | |
|
|
| Ho ra máu trung bình | |
|
|
| Ho ra máu nặng | |
|
|
| Ho ra máu tắc nghẽn | |
|
|
Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt tình trạng ho ra máu với các dạng chảy máu xuất phát từ các vị trí sau:
- Tai Mũi Họng (chảy máu cam, ung thư),
- Răng Hàm Mặt,
- Đường tiêu hóa: nôn ra máu (máu thường có màu đen khạc ra trong lúc nôn), tuy nhiên khi nôn ra máu nhiều máu đỏ có thể bị sặc vào phổi rồi ho khạc ra.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Tất cả bệnh nhân ho ra máu cần được chuyển đến bệnh viện để tiến hành các thăm dò chẩn đoán và điều trị sớm. Khi tình trạng bệnh nhân tương đối ổn định, cần thực hiện sớm các thăm dò chẩn đoán và điều trị vì ho ra máu có thể tái phát bất cứ khi nào.
- Muốn điều trị ho ra máu đạt hiệu quả cần đồng thời tiến hành điều trị cầm máu và xác định/điều trị nguyên nhân.
- Hồi sức tập trung vào bảo đảm thông khí phế nang, cung cấp đủ Oxy, đồng thời bồi phụ thể tích tuần hoàn (dịch, máu) bị mất.
Hồi sức
Theo nguyên tắc ABC
-
Hô hấp:
khai thông đường thở
(A)
, bảo đảm thông
khí
(B)
phế nang:
- Hút máu, các chất tiết, đờm dãi trong đường hô hấp
- Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở oxy, thở máy nếu có suy hô hấp nặng
-
Tuần hoàn(C):
bồi phụ thể tích tuần hoàn
- Đặt đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn
- Truyền máu: bù đủ số lượng máu mất
- Bồi phụ nước và điện giải: truyền dịch đảm bảo thể tích tuần hoàn, bồi phụ điện giải theo lượng điện giải thiếu hụt
Chăm sóc chung, thuốc điều trị triệu chứng ho ra máu
- Cho thở Oxy tùy theo mức độ khó thở, theo dõi SpO 2 .
- Nằm nghỉ tuyệt đối tại nơi yên tĩnh, tránh vận động lồng ngực mạnh. Với những bệnh nhân ho ra máu nặng nhưng đã ổn định, nên cho nằm nghiêng về phía bên phổi tổn thương để giảm nguy cơ sặc máu từ ho vào phổi lành.
- Ăn lỏng, uống nước mát/lạnh.
- Dùng thuốc an thần nhẹ: diazepam liều thấp. Không dùng an thần mạnh do nguy cơ sặc khi ho ra máu nhiều và che lấp các dấu hiệu suy hô hấp.
- Sử dụng thuốc phiện (Opioid) và các chế phẩm: có tác dụng ức chế thần kinh trung ương, gây ngủ, ức chế trung tâm ho, trung tâm phó giao cảm, tác động lên vỏ não làm giảm cảm ứng ngoại biên; trên các trung tâm vỏ não làm giảm đau, điều chỉnh hoạt động thần kinh thực vật, tăng sức chứa của các tĩnh mạch chi dưới, giảm lượng máu qua phổi, từ đó gián tiếp điều hòa tuần hoàn phổi.
Thuốc co mạch
- Nội tiết tố thùy sau tuyến yên (Post-hypophyse): Hypantin, Glandutrin (nội tiết tố thùy sau tuyến yên)
- Liều dùng: tiêm tĩnh mạch chậm mỗi lần 5 UI hòa trong 5 ml huyết thanh hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 2 - 4 ống trong dịch truyền. Chống chỉ định trong trường hợp nhồi máu cơ tim cũ hoặc có nguy cơ nhồi máu cơ tim.
Điều chỉnh các rối loạn đông cầm máu
- Truyền huyết tương tươi khi có rối loạn đông máu hoặc INR kéo dài; truyền tiểu cầu nếu có giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu. Ngừng các thuốc gây rối loạn đông máu. Vitamin K1 ống 10mg - tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm 1-3 ống/ngày khi có giảm Prothrombin do bệnh gan hoặc thiếu vitamin K.
- Adrenochrom (Adrenoxyl, Adona, Adrenosem): là dẫn chất oxy hóa của Adrenalin có thể tăng cường sức đề kháng thành mạch. Liều dùng: viên 10 mg 1 - 2 viên/ngày; ống 50 mg truyền tĩnh mạch.
- Các thuốc chống tiêu sợi huyết (acid tranexamique): có tác dụng ức chế các chất hoạt hóa Plaminogen. Chỉ định khi có tăng tiêu sợi huyết hoặc biến chứng ho ra máu ở bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết. Trường hợp cấp cứu có thể tiêm tĩnh mạch chậm 1 - 2 ống 0.5 g x mỗi 8 giờ.
- Desmopressin: là peptid tổng hợp giống hormon chống bài niệu, được chỉ định trong trường hợp bệnh ưa chảy máu Hemophili A mức độ trung bình, bệnh Wilbrand, suy thận mạn với thời gian chảy máu kéo dài.
Các can thiệp
Nội soi phế quản và các can thiệp liên quan
- Nội soi phế quản ống mềm có thể hỗ trợ làm ngừng chảy máu và kiểm soát đường thở bằng cách chèn ống soi tại vị trí đang chảy máu hoặc đặt ống nội khí quản riêng bên phổi lành; đồng thời có thể đốt điện đông cao tần cầm máu hoặc nhét gạc tẩm thuốc cầm máu vào phế quản chảy máu.
- Nếu tình trạng chảy máu vẫn tiếp diễn nhưng không xác định được vị trí chảy máu nguyên phát, có thể đặt ống nội khí quản 2 nòng để cô lập phổi chảy máu và thông khí bên phổi lành. Có thể đặt ống thông Fogarty để tạm thời gây bít tắc phế quản tại vị trí chảy máu. Khi lượng chảy máu nhiều đến mức không cho phép quan sát rõ khí phế quản, cần cân nhắc soi phế quản ống cứng hoặc chụp động mạch phế quản và tiến hành gây bít tắc động mạch phế quản cấp cứu.
Chụp mạch phế quản và gây bít tắc động mạch phế quản cấp cứu
- Đánh giá và can thiệp qua chụp động mạch phế quản bằng cách luồn ống thông hình đuôi lợn từ động mạch đùi đi ngược lên động mạch chủ, tới động mạch phế quản bên đang chảy máu nếu đã xác định được nguồn chảy; sau đó gây bít tắc động mạch phế quản cấp cứu ở bên đó bằng các hạt nhựa hoặc các đoạn lò xo kim loại.
Phẫu thuật
- Thực hành lâm sàng thường cho thấy ít có chỉ định phẫu thuật cấp cứu trong bối cảnh người bệnh đang ho ra máu.
- Phẫu thuật được cân nhắc chỉ định trong các tình huống: máu chảy nhiều ở một bên phổi; không có điều kiện thực hiện chụp động mạch phế quản và gây bít tắc động mạch phế quản cấp cứu; tiếp tục ho ra máu dù đã gây bít tắc động mạch phế quản; hoặc ho ra máu nặng gây ảnh hưởng tới huyết động và dẫn tới suy hô hấp.
- Chỉ định ngoại khoa trì hoãn thường áp dụng cho bệnh nhân có tổn thương khu trú, khi tình trạng toàn thân và chức năng hô hấp cho phép.
- Chống chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn không mổ được, hoặc khi chức năng hô hấp trước khi ho ra máu đã quá kém không cho phép cắt phổi.
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
-
Lao phổi:
- Sử dụng thuốc chống Lao theo phác đồ chống Lao của WHO.
- Ngoại khoa: cắt phổi, cắt thùy phổi, kết hợp với thuốc chống Lao khi có chỉ định.
- Viêm phổi, viêm phế quản: dùng kháng sinh.
- Ung thư phế quản: cắt bỏ khối u nếu có chỉ định phẫu thuật; nếu không phẫu thuật có thể dùng hóa chất chống ung thư, xạ trị.
- Tắc động mạch phổi: Heparin, thuốc chống đông kháng vitamin K.
- Phù phổi cấp: thuốc lợi tiểu, trợ tim,..
KẾT LUẬN
- Ho ra máu là một cấp cứu nội khoa. Do đó, khi phát hiện bệnh nhân ho ra máu cần đưa ngay bệnh nhân tới cơ sở y tế gần nhất.
- Trong quá trình vận chuyển, cần lưu ý cho bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối và tránh vận động lồng ngực mạnh.
- Điều trị cần đặc biệt tập trung vào việc đảm bảo khai thông đường thở.
- Với các trường hợp ho ra máu nặng, cần có can thiệp sớm và phối hợp các chuyên khoa để có thể cứu sống người bệnh.
Tài liệu tham khảo
- Ho ra máu. Phan Thu Phương. Bệnh Học Nội Khoa - tập 1. Trường ĐHY Hà Nội. NXB Y HỌC 2018