Điều trị nhiễm Helicobacter pylori (HP)

GIỚI THIỆU

Nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) có liên quan đến nhiều bệnh lý đường tiêu hoá, đặc biệt là các bệnh lý vùng dạ dày; bằng chứng đã ghi nhận việc tiệt trừ nhiễm khuẩn này mang lại lợi ích lâm sàng. Đồng thời, tiệt trừ H. pylori còn giúp phòng ngừa xuất huyết do loét dạ dày và giảm nguy cơ ung thư dạ dày.

Loét dạ dày: Lành ổ loét, đồng thời dự phòng tái phát; dự phòng xuất huyết do loét tái phát.
Lymphoma mô bạch huyết niêm mạc dạ dày: Thuyên giảm kéo dài bệnh.
Khó tiêu chưa được thăm dò: Điều trị nhằm cải thiện các triệu chứng khó tiêu.
Bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển ung thư dạ dày (người thân thế hệ một của bệnh nhân ung thư dạ dày, hoặc sau phẫu thuật cắt ung thư dạ dày): dự phòng sự phát triển hoặc tái phát ung thư dạ dày ngoài tâm vị.

CHẨN ĐOÁN

Ở những bệnh nhân điều trị aspirin liều thấp hoặc NSAID kéo dài, người mắc bệnh GERD, viêm dạ dày mạn, u dạ dày hoặc nghi ngờ u, cần tiến hành đánh giá nhiễm H. pylori.
Lựa chọn ưu tiên để phát hiện H. pylori gồm nội soi kèm sinh thiết, test hơi thở hoặc xét nghiệm tìm kháng nguyên trong phân, trong đó các xét nghiệm có độ chính xác cao nhất hiện nay. Điều kiện trước khi thực hiện kiểm tra: không dùng kháng sinh hoặc bismuth trong 4 tuần và ngưng thuốc kháng tiết acid dạ dày trong 2 tuần trước khi tiến hành test.
Phương án khác là làm test huyết thanh tìm kháng thể chống H. pylori; tuy nhiên độ đặc hiệu phát hiện có H. pylori trong dạ dày thấp.
Theo dõi đáp ứng điều trị: ngưng kháng tiết ít nhất 2 tuần và ngưng kháng sinh, bismuth ít nhất 4 tuần; sau đó kiểm tra lại H. pylori bằng test hơi thở urea. Hoặc có thể nội soi sinh thiết (chỉ áp dụng khi thật sự cần thiết để kiểm tra lại, ví dụ có ổ loét) hoặc xét nghiệm kháng nguyên trong phân (được xem là lựa chọn tốt nhất). Không sử dụng test huyết thanh để đánh giá đáp ứng điều trị, do kháng thể có thể tồn tại trong máu từ nhiều tháng đến nhiều năm.

Chỉ định và lựa chọn test chẩn đoán H. pylori

Đồng thuận khuyến cáo của Hội Tiêu Hóa Việt Nam 2023

- Trong thực hành lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H. pylori chỉ nên được chỉ định khi có ý định điều trị tiệt trừ. (Mức chứng cứ thấp, mức độ khuyến cáo mạnh).

- Khuyến cáo chẩn đoán nhiễm H. pylori đối với những người có các bệnh lý sau (kèm theo mức chứng cứ, mức khuyến cáo):

Viêm loét dạ dày (cao, mạnh).
Tiền sử loét dạ dày chưa từng thử Hp (cao, mạnh).
Khó tiêu chức năng (dyspepsia) chưa được xét nghiệm (cao, mạnh).
Sang thương tiền ung thư (viêm teo dạ dày mạn, loạn sản ruột, thiểu sản dạ dày) (cao, mạnh).
Sau phẫu thuật nội soi cắt ung thư dạ dày giai đoạn sớm (cao, mạnh).
Lymphoma MALT biệt hóa thấp (cao, mạnh).
Trực hệ thứ nhất của người mắc ung thư dạ dày (cao, mạnh).
Bắt đầu hoặc sắp điều trị NSAID kéo dài (cao, có điều kiện).
Cần điều trị aspirin liều thấp kéo dài (cao, có điều kiện).
Trào ngược dạ dày thực quản cần điều trị duy trì lâu dài bằng PPI (vừa, có điều kiện).
Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân (cao, có điều kiện).
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (thấp, có điều kiện).
Người muốn điều trị tiệt trừ Hp sau khi giải thích kĩ sự không cần thiết (cao, có điều kiện).

Một số chỉ định khác có thể được xem xét để chẩn đoán và điều trị pylori như thiếu vitamin B12, mày đay mạn tính vì một số bằng chứng ban đầu cho thấy bệnh thuyên giảm sau khi tiệt trừ H. pylori thành công.

- Bệnh nhân có khó tiêu chức năng (dyspepsia) chưa được xét nghiệm tuổi ≥ 35 với nữ, hoặc ≥ 40 với nam và/hoặc kèm dấu hiệu cảnh báo nên được nội soi tiêu hóa trên. Chẩn đoán nhiễm Hp trên các đối tượng này nên dựa vào các xét nghiệm có sinh thiết. (Vừa, mạnh, 87.5%).

- Ở bệnh nhân có chỉ định thử Hp kèm nội soi tiêu hóa trên, test urease nhanh được lựa chọn đầu tay. (Vừa, mạnh, 100%).

- Trong các test không xâm lấn chẩn đoán nhiễm Hp, test hơi thở urea được lựa chọn đầu tay. (Vừa, mạnh, 100%).

- Cần đảm bảo bệnh nhân được làm test chẩn đoán Hp không dùng kháng sinh hoặc bismuth trong vòng 4 tuần hoặc PPI trong vòng 2 tuần trước thực hiện. (Vừa, mạnh, 93.7%).

- Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp, thử Hp bằng test urease nhanh và mô học có thể cho kết quả âm tính giả. Nếu kết quả âm tính, có thể xác nhận tình trạng nhiễm trùng bằng một test khác độ tin cậy cao hơn sau khi xuất huyết ổn định. (Vừa, mạnh, 81.2%).

ĐIỀU TRỊ

Khuyến nghị điều trị nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) ngay khi được chẩn đoán, kể cả khi bệnh nhân không có triệu chứng.

Nguyên tắc

Kháng sinh:

Phải tiệt được Helicobacter pylori (HP) > 80%, ưu tiên phác đồ đạt hiệu quả tiệt trừ > 95%. Kháng sinh cần chịu được môi trường acid, đồng thời có tác dụng cộng hưởng giúp tăng hiệu lực diệt HP. Duy trì nồng độ kháng sinh trong dạ dày càng lâu càng tốt (chỉ dùng kháng sinh đường uống). Khả năng kháng thuốc của vi trùng với kháng sinh được lựa chọn cần thấp nhất có thể.
Phác đồ phải đơn giản, an toàn, ít gây tác dụng phụ trên lâm sàng và sinh hóa máu.
Thuốc cần dung nạp tốt và có tác dụng hợp đồng.

Kháng toan: ưu tiên PPI liều cao (2 lần/ngày).

Bismuth: vai trò đặc biệt quan trọng trong phác đồ tiệt trừ HP hiện nay.

Phác đồ

Phác đồ theo hướng dẫn của ACG 2017

Phác đồ điều trị Helicobacter pylori theo ACG 2017

Phác đồ tiệt trừ H. Pylori 2024

Lựa chọn Phác đồ tiệt trừ H. Pylori 2024

CÁC KHUYẾN CÁO(mức chứng cứ, mức khuyến cáo)

Lựa chọn phác đồ tiệt trừ Hp đầu tay:

Phác đồ đầu tay lựa chọn đầu tiên là phác đồ 4 thuốc tiêu chuẩn: PPI + Tetracycline+ Metronidazole + Bismuth. (Cao, mạnh, 100%).
Phác đồ thay thế đầu tay là phác đồ 4 thuốc có Levofloxacin: PPI + Amoxicillin+ Levofloxacin + Bismuth. (Thấp, mạnh, 84.4%).
Phác đồ 3 thuốc có clarithromycin không nên lựa chọn do tỉ lệ kháng thuốc cao. (Cao, mạnh, 96.8%).

Lựa chọn phác đồ tiệt trừ Hp hàng hai(lần 2): khi thất bại với phác đồ điều trị ban đầu.

Sử dụng phác đồ 4 thuốc tiêu chuẩn nếu chưa được sử dụng là phác đồ đầu tay. (Cao, mạnh, 100%).
Sử dụng phác đồ 4 thuốc có Levofloxacin nếu đã sử dụng phác đồ 4 thuốc tiêu chuẩn là phác đồ đầu tay. (Thấp, mạnh, 90.6%).

Chọn phác đồ cứu vãn: sau 2 lần tiệt trừ thất bại.

Sử dụng 4 thuốc tiêu chuẩn nếu chưa được sử dụng. (Vừa, mạnh, 100%).
Nếu phác đồ 4 thuốc tiêu chuẩn đã được dùng, nên thực hiện kháng sinh đồ. (Thấp, mạnh, 84.3%).
Không nên dùng phác đồ tiệt trừ có Rifabutin do tình hình Lao kháng thuốc phức tạp tại Việt Nam. (Rất thấp, mạnh, 87.5%).

Khi bệnh nhân tuân thủ tốt với phác đồ thích hợp nhưng vẫn tiệt trừ thất bại, nên xem lại liệu pháp tiệt trừ. Bệnh nhân nên được thông tin về kế hoạch theo dõi và quản lý đến khi có phác đồ tiệt trừ mới. (Rất thấp, yếu, 81.2%).

Thuốc

Vonoprazan Dual/Triple hiện không sẵn có tại Việt Nam, nên chưa được đưa vào trong phác đồ.

Thuốc trong điều trị nhiễm Helicobacter pylori
BISMUTH subcitrate (120mg - 300mg, 420mg) hoặc BISMUTH subsalicylate(300mg, không dùng chế phẩm này cho bệnh nhân dị ứng với salicylate): 1 viên x 4 lần/ ngày, trước ăn 30 phút. Tối đa 8 tuần, tác dụng phụ: đại tiện phân đen.
PENICILLIN Amoxcillin 1g x 2 lần/ ngày.
MACROLIDE Clarithromycin 500mg x 2 lần/ ngày. Josamycine 1000 mg x 2 lần/ ngày.
NITROIMIDAZOLE Metronidazole 500mg x 2 - 3 lần/ ngày (nên sử dụng 3 lần mỗi ngày trong phác đồ 4 thuốc có Bismuth và 2 lần mỗi ngày trong các phác đồ khác. Chế độ 3 - 4 lần/ngày được đề xuất trong phác đồ 4 thuốc của ACG 2024). Tinidazole 500mg x 2 lần/ ngày (có thể thay thế cho Metronidazole).
TETRACYLINE Tetracyline 500 mg x 3 lần/ ngày (chế độ 4 lần/ngày theo đề xuất ACG 2017/ACG 2024 và WGO 2021. Không sử dụng Doxyciline thay thế cho Tetracyline). Doxyciline 100mg x 2 lần/ ngày (có thể thay thế cho tetracyline)
QUINOLONE Levofloxacin 500mg x 1 lần/ ngày. (chế độ liều cao hơn không chứng minh được hiệu quả, chế độ 500mg 4 lần/ngày theo đề xuất của ACG 2017)
NITROFURANS Furazolidone (Furoxone) 100mg x 4 lần/ ngày.
ANSAMYCIN (thuốc kháng Lao) Rifabutin (Myobutin) 150mg x 2 lần/ ngày hoặc 300mg x 1 lần/ ngày. Không nên sử dụng phác đồ chứa Rifabutin do tình hình Lao kháng thuốc phức tạp tại Việt Nam.
PPI (ức chế bơm proton), uống trước ăn 30 phút vào trước bữa ăn sáng và tối. Omeprazole 40mg x 2 lần/ ngày. Esomeprazole 40mg x 2 lần/ ngày. Lansoprazole 30mg x 2 lần/ ngày. Pantoprazole 40mg x 2 lần/ ngày. Rabeprazole 20mg x 2 lần/ ngày.

Thời gian của tất cả các phác đồ là 14 ngày.
Kháng sinh nên được uống vào bữa ăn. Nếu sử dụng 4 lần/ngày, thì 1 lần nên uống lúc đi ngủ buổi tối.
Ức chế bơm Proton(PPI) nên uống 30 phút trước bữa ăn sáng và tối. Ức chế tiết acid tốt là yếu tố cốt lõi quyết định hiệu quả của phác đồ tiệt trừ Hp. Esomeprazole và Rabeprazole cho thấy hiệu quả điều trị tốt hơn do ít chuyển hóa qua CYP2C19, đặc biệt khi phác đồ có Amoxcillin, Clarithromycin.
Metronidazole nên sử dụng 3 lần/ngày trong phác đồ 4 thuốc có bismuth và 2 lần/ngày trong các phác đồ khác.
Giáo dục bệnh nhân bỏ thuốc lá và rượu trong liều trình tiệt trừ HP để tránh làm giảm hiệu quả tiệt trừ. Dành thời gian để tử vấn và giải thích các tác dụng phụ của thuốc trong phác đồ để cải thiện tuân thủ điều trị vì không tuân thủ điều trị là một trong những nguyên nhân chính dẫn tới thất bại.
Quá trình điều trị nếu có triệu chứng đắng miệng, cân nhắc sử dụng Smecta.
Đối với bệnh nhân có ổ loét dạ dày, sau đợt điều trị kháng sinh, cân nhắc kéo dài PPI (± Bismuth)thêm 6 -8 tuần để lành ổ loét.
Bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), sau đợt điều trị kháng sinh, cân nhắc tiếp tục điều trị theo phác đồ điều trị trào ngược dạ dày: Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD).
Kiểm tra lại Helicobacter pylori cần đảm bảo không dùng kháng sinh hoặc bismuth trong vòng 4 tuần và PPI trong vòng 2 tuần trước khi thực hiện. Test Urease là ưu tiên ở bệnh nhân có chỉ định nội soi tiêu hóa trên (chỉ định: loét dạ dày, nghi ngờ tổn thương ác tính ở dạ dày, sang thương tiền ung thư cần đánh giá thêm về mức độ và phạm vi xâm lấn), trong khi test hơi thở Urea là test không xấm được ưu tiên ở bệnh nhân không nội soi.

Kiểm tra Hp sau điều trị

Khuyến cáo(mức bằng chứng, mức khuyến cáo)

Nên thử lại tình trạng nhiễm Hp cho tất cả bệnh nhân đã được điều trị tiệt trừ. (Cao, mạnh, 96.8%).
Nội soi tiêu hóa trên nên được thực hiện ở bệnh nhân có (1)loét dạ dày, (2) nghi ngờ tổn thương ác tính ở dạ dày, (3) sang thương tiền ung thư cần đánh giá thêm về mức độ và phạm vi xâm lấn. (Cao, mạnh, 96.8%).
Đối với người bệnh được điều trị tiệt trừ Hp nhưng không cần nội soi đánh giá lại, nên chọn test hơi thở urea để xác nhận tiệt trừ thành công hay thất bại. (Cao, mạnh, 100%).

Thất bại điều trị, kháng trị

Trường hợp thất bại với phác đồ ban đầu, nên tránh sử dụng lại kháng sinh đã dùng. Tỉ lệ đề kháng đơn độc Clarithromycin và Metronidazole đang rất cao, tỉ lệ đề kháng của Amoxicillin và Levofloxacin cũng đang tăng, tuy nhiên tỉ lệ đề kháng của Tetracycline vẫn thấp và duy trì ổn định.
Thời gian điều trị tối ưu cho các phác đồ là 14 ngày để hạn chế việc kháng thuốc.
Phác đồ 3 thuốc cổ điển: PPI + Amoxcilline + Clarithromycin hoặc Metronidazole. Hiện nay ít sử dụng do tỷ lệ thất bại cao. 2 phác đồ còn lại (4 thuốc tiêu chuẩn[PPI+Tetracycline+Metronidazole+Bismuth] và phác đồ 4 thuốc có Levofloxacin[PPI+Amoxcilline+Levofloxacin+Bismuth]) được ưu tiên là phác đồ đầu tay.
Phác đồ chứa Rifabutin (thuốc kháng Lao) nên hạn chế sử dụng do tình hình Lao kháng thuốc phức tạp tại Việt Nam.
Phác đồ chứa Furazolidone hiệu quả không nhất quán, cần nghiên cứu thêm.
Đối với kháng trị nên xem xét lại tuân thủ điều trị, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh phù hợp.
Một trong những nguyên nhân tái nhiễm và thất bại trong điều trị là kiểm soát nguồn lây. Bệnh lây qua đường tiêu hóa, niêm mạc miệng, nước bọt (hôn trực tiếp, cho trẻ ăn, gắp thức ăn cho người khác, chấm thức ăn cùng chén,..), qua phân (vệ sinh tay, phóng uế bừa bãi với con trùng là vật chủ trung gian, thói quen ăn đồ sống: rau sống, hoa quả, gỏi sống.., không vệ sinh tay trước khi ăn) là cơ chế đưa mầm bệnh vào đường tiêu hóa. Ngăn ngừa mầm bệnh xâm nhập, trong đó kiểm tra H.P cho những người thân của bệnh nhân (đặc biệt là vợ/ chồng) giúp phát hiện và đồng điều trị. Test hơi thở là ưu tiên kiểm tra trong tình huống này.
Không sử dụng thuốc tăng nhu động đường tiêu hóa: Elthon, Primperan.. để điều trị cùng kháng sinh, vì kháng sinh tác dụng trực tiếp, nên thời gian tồn tại của thuốc trong dạ dày càng lâu, hiệu quả diệt H.P càng cao, nên uống kháng sinh sau ăn.
Không nên sử dụng Smecta để làm dịu cảm giác đắng miệng khi dùng kháng sinh, có thể thay bằng Gaviscon. Vì không rõ Smecta có cản trở tác dụng của kháng sinh hay không.

Khuyến cáo về dự phòng tái nhiễm và theo dõi sau tiệt trừ Hp

Khuyến cáo(mức bằng chứng, mức khuyến cáo)

Hp là vi khuẩn có khả năng lây từ người sang người, đặc biệt giữa các thành viên trong gia đình, qua đường miệng-miệng, phân – miệng và các dụng cụ y tế. (Cao, mạnh, 100%).
Tái nhiễm và bùng phát Hp trở lại thường gặp ở Việt Nam. (thấp, mạnh, 90.6%).
Giáo dục và nâng cao nhận thức cộng đồng về nguồn lây và đường lây của Hp có thể giúp giảm nguy cơ nhiễm trong cộng đồng. (Vừa, mạnh, 93.7%).
Với bệnh nhân có chỉ định nội soi tiêu hóa trên và thực hiện test Hp có sinh thiết, luôn cần đánh giá sự hiện diện, mức độ và phạm vi của tổn thương tiền ung thư. (Vừa, mạnh, 96.8%).
Tất cả bệnh nhân có teo dạ dày nặng và lan tỏa hoặc loạn sản ruột hoặc loạn sản dạ dày ruột chưa định type cụ thể nên được theo dõi bằng nội soi sau tiệt trừ Hp. (Vừa, mạnh, 100%).
Tất cả bệnh nhân thiểu sản dạ dày phát hiện qua sinh thiết theo sơ đồ nên được nội soi đánh giá lại sử dụng nội soi hình ảnh tương phản để kiểm soát và điều trị. (Thấp, mạnh, 87.5%).

Tài liệu tham khảo

Cập nhật điều trị Helicobacter pylori. Hoàng Trọng Thảng, Bùi Quang Di. DHYD Huế
Helicobacter Pylori Infection Treatment & Management. Medscape
Treatment regimens for Helicobacter pylori. Uptodate. Topic 7 Version 51.0
ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. 2017
ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection 2024
Hội Tiêu Hóa Việt Nam (VNAGE) Đồng Thuận Trong Điều Trị Nhiễm Helicobacter Pylori Năm 2023
Phác đồ điều trị Hp theo Hội tiêu hóa Việt Nam 2023. Vinmec Dr