GIỚI THIỆU
Cổ tử cung (CTC) là phần thấp nhất của tử cung, gồm hai đoạn: một phần nằm trong âm đạo và một phần nằm trên âm đạo. Phần CTC thuộc âm đạo chịu tác động trực tiếp bởi nhiều biến đổi sinh lý hoặc bệnh lý, trong đó có thể kể đến các thay đổi nội tiết tố sinh dục nữ, tuổi và hoạt động sinh sản, pH acid của môi trường âm đạo, cũng như các tác nhân nhiễm trùng (virus, vi khuẩn và ký sinh trùng), dẫn đến nhiều dạng tổn thương lành tính khác nhau.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Tổn thương viêm
- Thường gặp viêm âm đạo và viêm cổ tử cung phối hợp ở thể cấp tính/bán cấp tính hoặc mạn tính.
- Quan sát cổ tử cung: niêm mạc đỏ, có khí hư bám trên bề mặt. Nếu có viêm ống cổ tử cung, có thể thấy chất nhầy ống cổ tử cung đục như mủ.
- Soi cổ tử cung: ghi nhận ổ viêm, chấm đỏ, các vết trợt và hình ảnh “bầu trời sao”.
Tổn thương loạn dưỡng
- Nguyên nhân thường liên quan thiểu năng oestrogen; thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh do suy buồng trứng, cắt 2 buồng trứng, tia xạ vùng chậu hoặc sau mãn kinh.
- Biểu hiện tại cổ tử cung: cổ tử cung teo, biểu mô mỏng, nhạt màu và dễ xuất huyết dưới niêm mạc; test Lugol (-) hoặc vùng niêm mạc nhạt màu.
Polype cổ tử cung
- Polype cổ tử cung là các khối lành tính phát triển từ mô đệm cổ tử cung, được che phủ bởi biểu mô trụ; về sau có thể xảy ra chuyển sản thành biểu mô lát. Tổn thương thường xuất phát từ ống cổ tử cung, có cuống hoặc không có cuống. Kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm và thường quan sát thấy ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần.
- Triệu chứng thường không có, nhưng cũng có thể gặp khí hư nhiều, rong huyết hoặc ra máu sau giao hợp.
Lộ tuyến cổ tử cung và vùng tái tạo của lộ tuyến
- Lộ tuyến CTC là tình trạng biểu mô trụ của cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở phần cổ ngoài, nơi bình thường chỉ có biểu mô lát.
- Triệu chứng chính: ra khí hư nhầy; khi quan sát bằng mắt thường không thấy biểu mô lát tầng mà thay vào đó có nhiều nụ nhỏ, màu hồng đậm hơn biểu mô lát; đồng thời có chất nhầy phủ phía trên.
- Vùng tái tạo của lộ tuyến là vùng lộ tuyến cũ; trong đó biểu mô lát của cổ ngoài lan vào thay thế và che phủ các tuyến, được gọi là sự tái tạo của biểu mô lát hay biểu mô hoá.
- Cửa tuyến và đảo tuyến: là các vùng hẹp hoặc rộng chứa biểu mô tuyến còn sót lại trong vùng biểu mô lát có nguồn gốc chuyển sản, tiếp tục chế tiết chất nhầy.
- Nang Naboth: là trường hợp biểu mô lát che phủ biểu mô tuyến nhưng chưa thay thế được mô tuyến ở dưới, do đó tuyến vẫn tiếp tục chế tiết chất nhầy. Sau thời gian dài, các tuyến giãn ra tạo thành nang. Nang có kích thước to nhỏ khác nhau, màu trong, trắng đục hoặc vàng nhạt; trên bề mặt có thể có các mạch máu; trong nang chứa dịch nhầy do biểu mô tuyến chế tiết.
Sùi mào gà cổ tử cung
- Tổn thương sùi mào gà có thể gặp ở cả thành âm đạo và cổ tử cung hoặc chỉ khu trú trên bề mặt cổ tử cung.
- Trong thai kỳ, sùi mào gà thường lan tràn nhanh và nhiều.
Lạc nội mạc tử cung
- Là các nốt màu xanh tím hoặc đen sẫm, kích thước nhỏ, có thể đơn độc hoặc rải rác quanh cổ tử cung.
U xơ cổ tử cung
- Thường là u lồi ra, chắc; đôi khi có thể che lấp cổ tử cung hoặc làm xóa cổ tử cung.
Cận lâm sàng
- Soi tươi, nhuộm Gram: phát hiện các tác nhân thường gặp như nấm Candida, trùng roi âm đạo, lậu cầu, Gardnerella vaginalis.
- Xét nghiệm tế bào cổ tử cung: kết quả có thể là hình ảnh bình thường hoặc các biến đổi lành tính.
- Soi cổ tử cung: ghi nhận ổ viêm, chấm đỏ, vết trợt và hình ảnh “bầu trời sao”. Sau khi bôi acid acetic 3%, lộ tuyến cổ tử cung thấy các tuyến hình như “chùm nho” và không bắt màu iod.
- Sinh thiết cổ tử cung: mô bệnh học bình thường hoặc biến đổi lành tính.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị
- Người bệnh có tổn thương lành tính ở cổ tử cung cần được loại trừ tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư trước khi tiến hành điều trị.
- Một số tổn thương lành tính ở cổ tử cung như vùng tái tạo/nang Naboth và lộ tuyến hẹp không có triệu chứng cơ năng không cần phải điều trị.
- Các phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung gồm: đặt thuốc, cắt/đốt điện, áp lạnh và hóa hơi bằng laser.
Điều trị cụ thể
Tổn thương viêm
- Chỉ định kháng sinh đặc hiệu theo tác nhân.
Tổn thương loạn dưỡng
- Dùng thuốc đặt hoặc bôi tại chỗ chứa estrogen (Ovestin, Colposeptine, Colphotrophine).
Polype cổ tử cung
- Chỉ định điều trị:
- Polyp cổ tử cung to.
- Polyp cổ tử cung có triệu chứng: ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp.
- Nghi ngờ có tổn thương tiền ung thư/ung thư.
- Chống chỉ định:
Đang có viêm âm đạo: trì hoãn cho đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.
- Chuẩn bị:
xét nghiệm tế bào cổ tử cung /mô bệnh học để loại trừ các tổn thương tiền ung thư/ung thư.
- Các bước tiến hành:
- Bước 1: Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định chân polyp: có cuống, không có cuống, xuất phát từ cổ ngoài hay ống cổ tử cung.
- Bước 2: Dùng kẹp hình tim kẹp polyp và xoắn quanh cuống cho đến khi cuống đứt. Trường hợp polyp to không có cuống cần dùng dao điện cắt bỏ ở chân.
- Bước 3: Bôi chất dính Monsel và ép vào vị trí cuống/diện cắt để cầm máu. Có thể nhét gạc dài âm đạo để cầm máu.
- Bước 4: Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm cắt làm mô bệnh học.
Lộ tuyến cổ tử cung và vùng tái tạo của lộ tuyến
- Chỉ định:
Nguyên tắc là chỉ điều trị khi có triệu chứng.
- Lộ tuyến rộng, tiết dịch nhiều.
- Lộ tuyến
- Viêm âm đạo – cổ tử cung tái diễn.
- Có chỉ định điều trị khác: lộ tuyến + vô sinh, lộ tuyến rộng + có nhu cầu đặt dụng cụ tử cung.
- Điều kiện tiến hành:
Không có viêm nhiễm, test acid acetic (-), tế bào cổ tử cung không có bất thưởng tế bào biểu mô. Thời điểm sau sạch kinh 2 - 3 ngày, tối đa không quá ngày thứ 10 của vòng kinh.
- Các phương pháp điều trị:
Đốt điện, áp lạnh, laser. Phá hủy biểu mô tuyến đến ranh giới biểu mô lát - trụ. Trường hợp nang Naboth cần điều trị thì chọc và đốt mô tuyến phía dưới.
- Theo dõi sau điều trị:
- Kháng sinh đường uống 5 ngày.
- Kiêng giao hợp tối thiểu 4 tuần.
- Tư vấn cho người bệnh biết cần đến ngay cơ sở y tế để khám lại nếu có một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau: sốt hơn 2 ngày, ra máu âm đạo nhiều, ra khí hư nhiều, hôi; đau bụng dưới nhiều.
- Hẹn tái khám sau 3 tháng.
Sùi mào gà cổ tử cung
- Đốt điện, đốt laser hoặc áp lạnh.
Lạc nội mạc tử cung
- Đốt ổ lạc nội mạc.
U xơ cổ tử cung
- Cắt u xơ cổ tử cung.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Polype cổ tử cung thường lành tính, tuy nhiên có khoảng 1% số trường hợp chuyển dạng ác tính; bên cạnh đó một số ung thư cổ tử cung có thể biểu hiện dưới dạng một khối giống polype, do đó cần cắt polype để xét nghiệm mô bệnh học.
- Sau lộ tuyến, thông qua hiện tượng chuyển sản có thể thay thế hoàn toàn biểu mô tuyến thành biểu mô lát bình thường. Nếu sự thay thế diễn ra không hoàn toàn sẽ để lại các cửa tuyến, đảo tuyến, nang Naboth, là các biến đổi lành tính. Nếu có các yếu tố nguy cơ tác động lâu dài vào vùng chuyển tiếp (nhiễm HPV nguy cơ cao, tồn tại dai dẳng) có thể hình thành tổn thương tiền ung thư và ung thư.
TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH
- Phần lớn tổn thương lành tính cổ tử cung không đe dọa tính mạng.
- Tuy nhiên cần khám phụ khoa định kỳ hàng năm và/hoặc sàng lọc ung thư cổ tử cung theo khuyến cáo nhằm loại trừ ung thư cổ tử cung.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa