GIỚI THIỆU
- Hạ huyết áp (HA) trong quá trình lọc máu (thận nhân tạo) là biến chứng thường gặp trong thực hành lâm sàng. Người bệnh được xác định hạ huyết áp khi HA < 90/60 mm Hg.
- Tần suất hạ huyết áp vào khoảng 20-30% tổng số lần lọc máu nói chung.
CHẨN ĐOÁN
- Dấu hiệu gợi ý gồm chóng mặt, đau đầu nhẹ hoặc nôn; trong một số trường hợp có thể xuất hiện co rút cơ. Một số trường hợp không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt, chỉ được phát hiện khi HA giảm đến mức quá thấp.
- Chẩn đoán xác định dựa trên đo HA khi HA < 90/60 mmHg.
- Cần theo dõi huyết áp thường xuyên trong suốt quá trình lọc máu, đặc biệt ở người bệnh có xu hướng hạ HA trong lọc máu.
XỬ TRÍ BAN ĐẦU
Tùy thuộc nguyên nhân cụ thể gây hạ HA trong lọc máu mà chiến lược xử trí có thể khác nhau. Tuy nhiên, cần bảo đảm xử trí nhanh và chính xác vì hạ huyết áp trong lọc máu là tình trạng cần can thiệp kịp thời.
Các bước cần thực hiện ngay:
- Cho người bệnh nằm tư thế đầu thấp nếu tình trạng hô hấp cho phép.
- Cho thở oxy để hỗ trợ cải thiện tình trạng tim mạch.
- Truyền nhanh Natriclorua 0.9% với thể tích 100 ml hoặc nhiều hơn qua đường máu vào người bệnh. Có thể sử dụng Natriclorua ưu trương, dung dịch glucose ưu trương, mannitol hoặc albumin.
- Giảm siêu lọc xuống 0 hoặc gần 0 nếu có thể. Một số loại máy không cho phép đưa siêu lọc về 0; trong trường hợp đó có thể tiếp tục thực hiện siêu lọc theo chỉ định ban đầu nếu HA đã được cải thiện.
- Điều chỉnh tốc độ dòng máu làm chậm lại.
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀ XỬ TRÍ
Những nguyên nhân thường gặp
Do rút cân nhiều hoặc do tốc độ siêu lọc nhanh
Giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim và gây hạ HA. Các nguyên nhân có thể gồm:
a) Do sử dụng bộ phận điều khiển siêu lọc không phù hợp hoặc máy không có bộ phận này.
- Xử trí: Sử dụng máy TNT có bộ phận điều khiển hệ số siêu lọc; trong trường hợp không có thiết bị này có thể dùng loại màng lọc có tính thấm với nước thấp.
b) Do tăng cân quá nhiều giữa 2 lần lọc máu hoặc thời gian của buổi lọc máu ngắn.
- Trong tình huống này, tổng thể tích dịch cần loại bỏ sẽ rất lớn trong khi thời gian của buổi lọc không tăng, dẫn đến tăng.
- Xử trí: Không để người bệnh tăng cân nhiều giữa 2 lần lọc máu; duy trì mức tăng < 1 kg/ngày.
c) Rút quá nhiều nước làm cân nặng của người bệnh giảm xuống dưới trong lượng khô.
- Xử trí: Không nên rút cân dưới mức cân nặng lý tưởng.
d) Dùng dịch lọc có nồng độ Natri thấp.
- Khi nồng độ Na của dịch lọc thấp hơn so với nồng độ Na trong huyết tương, dòng máu sau khi qua quả lọc trở về cơ thể sẽ nhược trương hơn so với các mô xung quanh. Nước sẽ thoát khỏi lòng mạch vào các mô xung quanh, làm giảm khối lượng tuần hoàn; hiện tượng này thường gặp ở giai đoạn đầu của ca lọc máu.
- Xử trí: Dùng dịch lọc có nồng độ Na tương đương với Na trong máu. Trong một số trường hợp cần thiết phải dùng dịch lọc có Na thấp hơn Na trong máu >4 mmol/l, nhằm tránh hạ HA cần giảm siêu lọc xuống thấp trong thời gian đầu của ca lọc máu.
Hạ huyết áp liên quan đến giảm trương lực mạch máu
- Mọi yếu tố dù nhỏ nhất gây giảm sức cản mạch máu ngoại vi hoặc làm giảm thể tích đổ đầy của tim đều có thể dẫn đến hạ huyết áp.
- Trên 80% thể tích máu trong cơ thể lưu thông trong hệ tĩnh mạch. Do đó, bất kỳ thay đổi tình trạng chứa máu trong hệ tĩnh mạch đều gây giảm thể tích đổ đầy của tim và gây hạ HA.
Một số nguyên nhân có thể gây tình trạng trên gồm:
Sử dụng dịch lọc acetate
- Acetate được xem là một yếu tố gây giãn mạch; nồng độ acetate trong huyết tương trong quá trình lọc thường duy trì trong khoảng 3-10 mmol. Một số người bệnh có thể gặp tình trạng hạ HA trong lọc máu khi sử dụng dịch lọc này (đặc biệt ở người bệnh nữ hoặc người bệnh tiểu đường).
- Dùng dịch lọc acetate cũng có thể là nguyên nhân gây hạ huyết áp ở người bệnh lọc máu có sử dụng quả lọc có độ siêu lọc cao. Tuy nhiên, không ít người bệnh không có biểu hiện hạ HA khi dùng loại dịch này, kể cả những người bệnh có huyết áp nền thường thấp.
- Xử trí: Thay bằng dịch lọc Bicacbonate.
Dịch lọc được điều chỉnh ở nhiệt độ thường
- Thông thường, dịch lọc được duy trì ở mức 38 độ C. Trong quá trình lọc máu, người bệnh thường ở tình trạng giảm nhiệt độ mức độ nhẹ; đồng thời nhiệt độ cơ thể có xu hướng tăng một chút trong quá trình lọc. Nhiệt độ dịch lọc tăng sẽ dẫn đến tình trạng giãn cả tĩnh mạch và động mạch.
- Xử trí: Dùng bộ phận làm giảm nhiệt độ của dịch lọc hoặc điều chỉnh nhiệt độ dịch lọc ở mức 34-36 độ C. Cần lưu ý rằng khi dùng dịch lọc ở nhiệt độ thấp như vậy, người bệnh có thể cảm thấy khó chịu như ớn lạnh.
Quá trình tiêu hóa thức ăn khi lọc máu
- Quá trình tiêu hóa tích cực trong lúc lọc máu có thể gây hạ HA. Cơ chế liên quan đến giảm sức cản thành mạch, đặc biệt ở các mạch máu nội tạng; đồng thời làm tăng thể tích tĩnh mạch, từ đó gây hạ huyết áp.
- Xử trí: Khuyên người bệnh không nên ăn ngay trước và trong thời gian lọc máu vì hiệu ứng này thường kéo dài khoảng 2 h kể từ khi bắt đầu ăn.
Nguyên nhân thiếu máu
- Tất cả các trường hợp gây hạ HA đều có thể đi kèm thiếu máu tổ chức. Mặt khác, khi thiếu máu tổ chức xảy ra sẽ dẫn đến giải phóng adenosine; adenosine ngăn cản quá trình giải phóng Norepinephrine từ hệ thống thần kinh giao cảm và thường gây giãn mạch. Vì vậy, tình trạng hạ HA sẽ càng thêm trầm trọng. Trên lâm sàng, tình trạng này thường gặp ở người bệnh có nồng độ Hct < 20-25%.
- Xử trí: Điều chỉnh thiếu máu; cần dùng EPO và các yếu tố cần thiết cho quá trình tạo máu. Trong các trường hợp lọc máu cấp, cân nhắc truyền máu bổ sung khi tiến hành lọc máu để phòng tránh hạ HA.
Tổn thương thần kinh tự động
- Đặc biệt thường gặp ở người bệnh đái tháo đường. Ở nhóm này, phản ứng co mạch—đặc biệt ở động mạch—khi đối phó với tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn bị giảm đi đáng kể; do đó, khi cung lượng tim giảm, khả năng duy trì huyết áp qua con đường co mạch gần như không còn giá trị.
- Xử trí: Có thể dùng một số tác nhân co mạch, tuy nhiên hiệu quả còn thấp.
Do dùng thuốc hạ huyết áp
- Cần lựa chọn thuốc hạ huyết áp phù hợp và cân nhắc thời gian dùng thuốc; nên tránh dùng thuốc hạ áp trước lọc máu ở người bệnh có xu hướng hạ HA khi lọc.
- Thời gian dùng thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phụ thuộc vào dược động học của từng loại thuốc và khả năng dung nạp.
Hạ huyết áp do tim
a) Do rối loạn chức năng tâm trương:
- Tình trạng phì đại cơ tim dẫn đến giảm cung lượng tim khi cơ tim phải đáp ứng với tình trạng giảm áp lực đổ đầy.
- Phì đại tâm thất phải và rối loạn chức năng tâm trương là những biểu hiện thường gặp ở người bệnh lọc máu.
- Điều trị cần sử dụng thuốc trợ tim nhằm tăng sức co bóp của cơ tim; đồng thời chú ý tình trạng điện giải… và nhịp tim chậm.
- Cung lượng tim không chỉ chịu ảnh hưởng bởi khả năng đổ đầy mà còn chịu ảnh hưởng bởi nhịp tim và khả năng co bóp.
- Mặc dù đa số các trường hợp hạ HA trong lọc máu liên quan đến giảm thể tích đổ đầy, nhưng không phải trong mọi trường hợp.
- Xử trí: Dùng các tác nhân làm tăng nhịp tim nếu nhịp chậm; điều trị nguyên nhân của rối loạn nhịp tim… Việc tăng khả năng co bóp có thể giúp giảm tình trạng hạ HA.
Những nguyên nhân hiếm gặp
- Hạ huyết áp trong quá trình lọc máu có thể phản ánh một số bệnh lý khác, không trực tiếp liên quan đến bản thân quy trình lọc máu, bao gồm: tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim, chảy máu trong, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn nhịp tim, phản ứng của cơ thể với màng lọc, tan máu, tắc mạch khí...
- Xử trí phải được tiến hành theo nguyên nhân cụ thể.
Hạ huyết áp có liên quan đến màng lọc
- Việc sử dụng màng lọc cellulo có thể gây hạ huyết áp; cơ chế được cho là do quá trình hoạt hóa bổ thể và các cytokines. Phản ứng kiểu này thường xuất hiện khi người bệnh được sử dụng quả lọc lần đầu tiên. Tuy nhiên, vấn đề vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định.
- Xử trí: nếu nghi ngờ hạ huyết áp do màng lọc cần: dừng ngay quá trình lọc máu, tháo bỏ hoàn toàn quả lọc và dây lọc, và cấp cứu theo phác đồ hạ huyết áp do sốc phản vệ.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Thận - Tiết niệu. Bộ Y Tế. Ban hành theo Quyết định số 3932/QĐ-BYT ngày 21/09/2015 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.