Thiết lập tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên bằng phương pháp Seldinger cải tiến với kim luồn 22G dưới hướng dẫn siêu âm

GIỚI THIỆU

Kỹ thuật được thực hiện bởi 01 bác sĩ và 02 điều dưỡng phụ.

Gồm 02 điều dưỡng phụ.
Bệnh nhân nằm phẳng, đầu hơi nghiêng về phía đối diện bên tiêm.
Thực hiện kỹ thuật sau khi hoàn tất các bước sau:
- Người thực hiện tiêm và điều dưỡng phụ (1): rửa tay, mặc áo choàng phẫu thuật, mang găng phẫu thuật.
- Sát trùng da lần 2 sau siêu âm (Điều dưỡng phụ 1): vùng da đã được đánh dấu vị trí tiêm, hướng đâm kim theo hướng dẫn siêu âm.
- Trải khăn lỗ (Điều dưỡng phụ 1).
- Điều dưỡng phụ (2) mở bộ kit Seldinger, đặt trên mâm đã trải khăn vô khuẩn; tiến hành sau khi đã chích được tĩnh mạch bằng kim 22.

Khởi đầu tiêm tĩnh mạch nền bằng kim luồn cỡ nhỏ 22G (là cỡ kim luồn thường dùng để tiêm tĩnh mạch ngoại biên) hoặc bằng kim luồn 20G ở trẻ lớn ≥ 10 tuổi.
Vị trí và hướng đâm kim dựa theo hướng dẫn của siêu âm hoặc theo quan sát đường đi của tĩnh mạch nền.
Đâm kim một góc 30 độ.
Khi quan sát thấy máu chảy ra ở dưới đuôi kim, xác định kim đã vào đúng lòng tĩnh mạch và giữ chắc kim.

Luồn dây dẫn (guidewire) cỡ dây dẫn 4F vào kim luồn 22G.
Bắt đầu đưa phần đầu cong J vào kim luồn để hạn chế xuyên mạch; đưa dây dẫn vào sâu tĩnh mạch nền khoảng 5-10cm.
Dây dẫn không luồn được thuận lợi hoặc bị vướng thường gợi ý sai vị trí hoặc đã chạm vào thành tĩnh mạch: cần kiểm tra lại, rút ra rồi luồn lại nhẹ nhàng; không cố gắng đẩy mạnh để tránh xuyên thành tĩnh mạch.
Trong quá trình luồn dây dẫn (guidewire), điều dưỡng phụ theo dõi/quan sát sóng điện tim trên monitor (nếu có). Nếu có thay đổi sóng, xác định đầu dây dẫn đã đi sâu vào buồng tim; rút dây dẫn ra đến khi mất sự thay đổi sóng.
Rút kim luồn 22G đồng thời giữ chắc dây dẫn để tránh tụt dây dẫn; sau đó ấn nhẹ tại chỗ tiêm để hạn chế chảy máu.

Tiêm Lidocaine gây tê mô dưới da ngay tại vị trí rạch da trong trường hợp bệnh nhân còn giẫy dụa, không hợp tác sau tiêm an thần, giảm đau Midazolame, Fentanyl toàn thân.
Rạch da: sử dụng dao phẫu thuật đầu nhọn.
- Mặt vát dao hướng lên trên.
- Giữ cố định dây dẫn.
- Rạch da ngắn vài mm ngay phía trên dây dẫn, theo hướng dây lên trên và ra phía trước.

Luồn catheter qua dây dẫn (guidewire) 4F theo thứ tự từ nhỏ đến lớn nhằm thuận lợi khi xuyên qua da: bắt đầu với kim luồn 20G rồi đến 18G. Trẻ lớn có đường kính tĩnh mạch ≥ 3 mm có thể khởi đầu luồn catheter của kim luồn 18G, không cần dùng kim luồn 20G trước đó.
Rút dây dẫn (guidewire) 4F đồng thời giữ chắc catheter.

Luồn dây dẫn (guidewire) của bộ kit Seldinger vào kim luồn 18G đến vị trí tốt nhất, không vượt quá nách.
Rút kim luồn 18G đồng thời giữ chắc dây dẫn (guidewire) để tránh tụt dây dẫn; ấn nhẹ tại chỗ tiêm để tránh chảy máu.
Luồn catheter của kim luồn 16G, vừa xoay vừa đẩy tới nhẹ nhàng; đồng thời tiếp tục nong vài lần.
Rút kim luồn 16G.

Khi luồn catheter, cho bệnh nhân nằm phẳng đầu nghiêng về phía bên tiêm để hạn chế catheter đi lên tĩnh mạch cổ.
Bơm tráng ống catheter trước bằng Natriclorua 0,9% nhằm làm trơn catheter, giúp dễ luồn catheter qua dây dẫn.
Luồn catheter tĩnh mạch của bộ Seldinger qua dây dẫn một cách nhẹ nhàng, từ từ; mỗi lần đưa catheter vào thêm 2 - 3 cm và tránh xuyên tĩnh mạch. Khi catheter đến giữa cánh tay, cứ mỗi lần đưa catheter vào thêm 2 - 3 cm thì rút lùi dây dẫn 1 - 2 cm đến khi ước lượng dây dẫn lùi đến giữa cánh tay thì ngưng rút dây dẫn để tránh khả năng tụt dây dẫn; sau đó tiếp tục đẩy catheter vào đến vị trí mong muốn.
Rút dây dẫn đồng thời giữ chắc catheter để tránh tụt catheter; ấn nhẹ tại chỗ tiêm để hạn chế chảy máu.

Kiểm tra catheter nằm trong lòng TM và hoạt động tốt bằng cách gắn ống tiêm chứa Natriclorua 0,9%:
- Rút thấy ống tiêm có máu.
- Dễ dàng, nhẹ tay khi bơm đẩy vào.
Đồng thời kiểm tra chiều dài catheter nằm trong lòng mạch đúng theo chiều dài ước lượng:
- Đo chiều dài (CD) đoạn catheter nằm ngoài da.
- CD catheter nằm trong TM = CD catheter nhà sản xuất - CD nằm ngoài da.

May/khâu da và cột chỉ để cố định catheter.
Băng trong Tegaderm để thuận lợi quan sát và theo dõi nhiễm khuẩn tại vị trí tiêm.
Ghi ngày giờ tiêm và chiều dài trong lòng mạch.

Siêu âm để xác định catheter không nằm trong tĩnh mạch cổ.
X-quang ngực: đầu catheter nằm trong lòng ngực, ngang vị trí đường nối xương đòn.

Lưu ý: Trong trường hợp dùng Cavafix thay catheter:

Cavafix 32: Bước 4 sau rút dây dẫn sẽ luồn catheter của Cavafix 32 vào kim luồn 18G.
Cavafix 45: Bước 5 sẽ luồn catheter của Cavafix 45 vào kim luồn 16G.

Ghi nhận đầy đủ: tên người thực hiện, thời điểm thực hiện, chiều dài catheter và các tai biến (nếu có).