Thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV)

Post key: 0fdaaac0-7b41-567b-8156-55b9c47fabed
Slug: thong-khi-giai-phong-ap-luc-duong-tho-aprv
Excerpt: Thông khí giải phóng áp lực đường thở (Airway Pressure Release Ventilation - APRV) là chế độ thông khí áp lực kiểm soát theo cơ chế tỷ lệ nghịch giữa áp lực cao và thời gian xả áp: bệnh nhân thở tự nhiên được duy trì trên 2 mức áp lực (P-high và P-low), trong đó thời gian ở P-high (T-high) dài hơn rõ rệt so với thời gian ở P-low (T-low) để huy động phế nang, đồng thời tạo auto-PEEP mức độ nhất định do T-low ngắn. Nội dung thực hành bao gồm: thiết lập ban đầu (P-high ~ Pplateau tối đa đến 30 cmH2O; P-low = 0 cmH2O; T-high 4,5–6,0 giây; T-low 0,5–0,8 giây), cho phép thở tự nhiên có bù áp lực tự động ống nội khí quản; điều chỉnh FiO2 theo mục tiêu oxy hóa và điều chỉnh thông khí/CO2 dựa vào chênh lệch áp lực (P-high − P-low) và đặc biệt là T-low (xả áp kết thúc khi lưu lượng thở ra còn khoảng 40% lưu lượng đỉnh, theo đường cong lưu lượng). Khi cai máy: giảm P-high khoảng 2–3 cmH2O tại mỗi bước, kéo dài T-high thêm 0,5–2,0 giây; khi P-high khoảng 16 cmH2O và T-high đạt 12–15 giây có thể chuyển sang CPAP. Ưu điểm: huy động phế nang, cải thiện oxy hóa, bảo tồn thở tự nhiên, giảm áp lực truyền qua phổi và áp lực lên thất trái, có thể giảm yêu cầu an thần. Nhược điểm: nguy cơ volutrama do tăng áp lực xuyên phổi, tăng công thở/tiêu hao năng lượng do tự thở, có thể làm nặng rò rỉ khí, tăng tải thất phải và có thể ảnh hưởng huyết động/ICP, tăng nguy cơ căng phồng phổi động học. Bằng chứng: chưa có dữ liệu cho thấy APRV cải thiện đáng kể kết cục lâm sàng hoặc tử vong; chủ yếu ghi nhận cải thiện sinh lý ở động vật và người. Tài liệu tham khảo: Airway Pressure Release Ventilation (APRV) by Dr Chris Nickson (last update March Nov 3, 2020).
Recognized tags: icu, thu-thuat

GIỚI THIỆU

Thông khí giải phóng áp lực đường thở (Airway Pressure Release Ventilation - aprv) là phương thức thông khí áp lực kiểm soát theo nguyên lý tỷ lệ nghịch giữa mức áp lực cao và thời gian giải phóng áp lực. Ở chế độ này, bệnh nhân vẫn được thở tự nhiên không bị hạn chế, nhưng quá trình thông khí được thực hiện ngắt quãng bởi sự chuyển đổi giữa hai mức áp lực. Bệnh nhân được duy trì thở tự nhiên trên 2 mức áp lực cao và thấp; trong đó, mức áp lực thấp chỉ tồn tại trong một khoảng thời gian ngắn.

TỔNG QUAN

Ứng dụng

  • Liệu pháp cứu cánh cho ARDS nặng.

Mô tả

  • Thiết lập 2 mức PEEP: mức cao (P-high) và mức thấp (P-low).
  • Bệnh nhân thở tự nhiên trong suốt giai đoạn P-high và P-low.
  • Thời gian duy trì ở P-high (T-high) dài hơn so với thời gian ở P-low (T-low) nhằm đảm bảo mức huy động phế nang tương ứng 85 - 95%.
  • Dẫn đến sự hình thành một mức độ autoPEEP do thời gian giải phóng áp lực ngắn (T-low).

MÔ TẢ PHƯƠNG THỨC

Thiết lập ban đầu

  • P-high = Pplateau (áp lực bình nguyên) tối đa đến 30 cmH2O.
  • P-low = 0 cmH2O;
    T-high = 4.5-6.0 giây.
  • T-low = 0.5 – 0.8 giây.
  • Bù áp lực tự động ống nội khí quản: thiết lập cho phép bệnh nhân thở tự nhiên.

Điều chỉnh Oxy

  • FiO2.
  • Duy trì áp lực đường thở (phụ thuộc chủ yếu vào P-high và T-high).

Điều chỉnh thông khí (CO2)

  • Chênh lệch áp lực được xác định bằng P-high trừ P-low.
  • Thời gian giải phóng áp lực (T-low): trong thực hành thiết lập theo một thời gian hằng định, sao cho áp lực giải phóng kết thúc khi lưu lượng thở ra đạt khoảng 40% lưu lượng thở ra đỉnh (đánh giá theo đường cong lưu lượng).
  • Tần số giải phóng áp lực đường thở.
  • Thở tự nhiên: chuẩn độ an thần để cho phép phần thở tự nhiên chiếm khoảng 10 - 30% thông khí phút.

Cai thở máy

  • Giảm P-high thấp hơn khoảng 2 - 3 cmH2O tại từng bước, đồng thời kéo dài T-high thêm 0.5 - 2.0 giây.
  • Khi P-high đạt khoảng 16 cmH2O và T-high đạt 12 - 15 giây, có thể chuyển sang CPAP (cpap).

ƯU NHƯỢC ĐIỂM

Ưu điểm

  • Huy động phế nang và cải thiện oxy hóa.
  • Bảo tồn thở tự nhiên.
  • Giảm áp lực truyền đến thất trái, từ đó giảm hậu tải thất trái.
  • Tác dụng bảo vệ phổi tiềm năng.
  • Thông khí tốt hơn của các vùng phổi được bảo tồn.
  • Yêu cầu an thần thấp hơn để cho phép thở tự nhiên.

Nhược điểm

  • Nguy cơ tổn thương phổi do thể tích (volutrauma) liên quan đến tăng áp lực xuyên phổi.
  • Tăng công thở do có phần thở tự nhiên.
  • Tăng tiêu hao năng lượng do thở tự nhiên.
  • Làm xấu đi tình trạng rò rỉ khí (rò rỉ khí từ phế quản - màng phổi).
  • Tăng hậu tải thất phải và làm xấu thêm tăng áp lực phổi.
  • Giảm hồi lưu tĩnh mạch về thất phải; có thể làm xấu tăng áp lực nội sọ và làm xấu cung lượng tim do giảm thể tích.
  • Nguy cơ căng phồng phổi động học.

BẰNG CHỨNG VÀ CÁC THÔNG TIN KHÁC

Bằng chứng

  • Chưa có bằng chứng cho thấy aprv cải thiện đáng kể kết cục lâm sàng hoặc tỷ lệ tử vong.
  • Chủ yếu ghi nhận cải thiện về sinh lý ở cả mô hình động vật và trên người.

Thông tin khác

Thời gian hằng định

  • Thời gian hằng định (t) là thời gian cần thiết để làm rỗng 63% thể tích phổi; trong đó t = C x R (độ giãn nở nhân với trở kháng).
  • Một quy tắc của ngón tay cái: cần thời gian làm rỗng hoàn toàn bằng 4 x thời gian hằng định (điều này không đạt được trong APRV, vì vậy gây ra autoPEEP).

Tài liệu tham khảo

  1. Airway Pressure Release Ventilation (APRV). by Dr Chris Nickson, last update March Nov 3, 2020.