FCCS: Cơ bản về hỗ trợ chấn thương và bỏng

Sự thông thoáng của đường thở cần được đánh giá lại thường xuyên, đặc biệt ở những bệnh nhân chấn thương đầu, sốc, gãy xương mặt, bỏng mặt và có nguy cơ tổn thương do hít phải (hít phải).

Nếu không thể thiết lập đường thở dứt khoát bằng các phương pháp khác, có thể cân nhắc các thiết bị hỗ trợ [ví dụ: đường thở qua mặt nạ (mask) thanh quản, đường thở hai nòng (double lumen) thực quản-khí quản], tuy nhiên đường thở phẫu thuật được chỉ định khi cần thiết.

Nếu bệnh nhân chống cự và cần can thiệp để hỗ trợ thông khí, nên tiến hành đặt nội khí quản với sự hỗ trợ của thuốc.

Các vấn đề quan trọng khác trong kiểm soát đường thở liên quan đồng thời đến gãy xương mặt. Gãy xương mặt không phải là vấn đề ưu tiên ngay lập tức, trừ khi có chảy máu nhiều hoặc tiết dịch không kiểm soát được. Tương tự, gãy xương mặt thường không đòi hỏi đặt nội khí quản. Tuy nhiên, gãy xương hàm dưới có nhiều khả năng đi kèm tổn thương mô mềm có thể làm tổn thương đường thở; vì vậy, đặt nội khí quản qua đường miệng hoặc thực hiện phẫu thuật đường thở được cân nhắc nếu cần một đường thở dứt khoát.

Nếu không thể đặt ống nội khí quản qua đường miệng hoặc không thể cung cấp đủ oxy/thông khí cho bệnh nhân, thì phẫu thuật mở màng nhẫn giáp cấp cứu được chỉ định hoặc mở khí quản khi nghi ngờ tổn thương khí quản/thanh quản.

Thông tin chi tiết hơn về quản lý đường thở nâng cao có thể tham khảo trong: Quản lý đường thở .

Tràn khí màng phổi hở (Open pneumothorax) – thường liên quan đến mất mô mềm ở thành ngực tạo thành “vết thương ngực hít”. Nhân viên y tế cấp cứu ngoại viện thường xử trí vết thương này tại hiện trường bằng cách băng kín khí được cố định ở ba mặt (tạo thành van một chiều: khí ra được nhưng không vào được). Khi đến bệnh viện, cần đặt ống dẫn lưu màng phổi (ống ngực) và thực hiện đóng vết thương dứt điểm trong phòng mổ. Trước khi đóng vết thương dứt điểm, nên băng vết thương bằng băng vô trùng.

Tràn máu màng phổi lượng lớn (Massive hemothorax) – được gợi ý bởi sinh lý bệnh, khám thực thể và chụp X quang ngực. Thường được định nghĩa là > 1.500 mL máu (tương ứng với sốc mất máu độ III) trong khoang màng phổi, hoặc mất máu liên tục đang diễn ra > 200 mL mỗi giờ trong 2 đến 4 giờ liên tiếp. Lượng máu trong khoang màng phổi có thể làm suy giảm oxy hóa và thông khí. Nên đặt ống dẫn lưu màng phổi (ống ngực) và hội chẩn phẫu thuật để có thể thực hiện phẫu thuật lồng ngực. Truyền máu tự thân được lấy từ khoang màng phổi có thể hỗ trợ hồi sức cho bệnh nhân.

Các chấn thương khác liên quan đến vấn đề hô hấp bao gồm tràn khí màng phổi đơn giản (Simple pneumothorax) và gãy xương sườn. Thông thường, tràn khí màng phổi đơn giản đi kèm gãy xương sườn và có thể cần đặt ống ngực. Các bệnh nhân thường biểu hiện đau tại thành ngực. Tràn khí dưới da có thể sờ thấy được. Chụp X quang ngực có khí dưới da rất gợi ý tràn khí màng phổi và cần đặt ống dẫn lưu màng phổi. Cần cân nhắc thận trọng chỉ định đặt ống dẫn lưu màng phổi ở những bệnh nhân có tràn khí màng phổi trên X quang ngực và đang được gây mê toàn thân và thở máy áp lực dương.

Gãy xương sườn đôi khi bị bỏ sót trên X quang ngực; tuy nhiên, có thể nghi ngờ và ghi nhận gãy xương khi khám thực thể phát hiện đau (đau khi ấn) tại vị trí gãy. Có thể cần kiểm soát cơn đau để đảm bảo thông khí tự nhiên đầy đủ. Những bệnh nhân này có thể tiến triển suy hô hấp tăng CO ₂ do thông khí không đầy đủ; vì vậy cần theo dõi liên tục thông khí và oxy hóa. Mảng sườn di động (Flail chest) được định nghĩa là hai hoặc nhiều vết gãy ở hai hoặc nhiều xương sườn liên tiếp. Tình trạng này có thể gây chuyển động nghịch thường của thành ngực (tức là chuyển động hướng vào trong của mảng sườn di động khi hít vào). Mảng sườn di động cũng đi kèm dập phổi bên dưới, đau và thiếu oxy máu. Các bệnh nhân cần kiểm soát đau tích cực và theo dõi liên tục oxy hóa và thông khí; họ có thể cần đặt nội khí quản do suy hô hấp nặng.

Theo dõi ca lâm sàng: Một người đàn ông 37 tuổi đang làm việc tại một công trường xây dựng thì bị ngã từ độ cao khoảng 20 feet khỏi giàn giáo. Ông bị tổn thương lách mức độ nặng cần phải cắt lách và đụng dập tủy sống ở T10.

Một bệnh nhân nữ 22 tuổi đến khoa cấp cứu với vết thương do đạn bắn vào đùi phải. Huyết áp ban đầu là 92/78 mm Hg, nhịp tim là 130 nhịp/phút. Bệnh nhân đã nhận 1 L dịch tinh thể từ dịch vụ cấp cứu y tế (EMS), huyết áp cải thiện đôi chút lên 108/70 nhưng sau đó quay trở lại chỉ số trước đó. Bệnh nhân đang lú lẫn và bức rức.

• Bệnh nhân này có bị sốc hay không?
• Mối lo ngại chính là gì?
• Liệu pháp nào được khuyến cáo?

Nếu bolus dịch ban đầu chỉ mang lại cải thiện thoáng qua hoặc không đáp ứng thì cần hội chẩn phẫu thuật ngay lập tức. Đồng thời nên bắt đầu truyền các chế phẩm máu.

Nguyên nhân hàng đầu gây sốc ở bệnh nhân chấn thương là xuất huyết. Mục tiêu trọng tâm là nhận diện và kiểm soát xuất huyết cũng như khôi phục oxy hóa mô sớm nhất có thể. Điều trị theo kinh nghiệm ở người lớn bao gồm truyền dịch tinh thể đẳng trương ấm (1 L Ringer lactat hoặc dung dịch nước muối sinh lý thường) qua hai catheter tĩnh mạch ngoại vi khẩu kính lớn (tối thiểu 18-gauge) và kiểm soát xuất huyết bên ngoài bằng băng ép thủ công. Mục tiêu của liệu pháp truyền dịch theo kinh nghiệm là bình thường hóa huyết áp, đảo ngược nhịp tim nhanh và duy trì tưới máu cơ quan đầy đủ (xem: Chẩn đoán và xử trí sốc ).
Đối với bệnh nhân không có chấn thương sọ não nhưng bị xuất huyết nhiều có thể cần can thiệp phẫu thuật, thì xử trí với chiến lược hồi sức “hạ huyết áp cho phép” có thể phù hợp: hướng đến huyết áp tâm thu từ 90 đến 100 mm Hg cho đến khi kiểm soát xuất huyết bằng phẫu thuật. Can thiệp này hỗ trợ kiểm soát các mạch máu có thể còn huyết khối (cầm máu) và chưa chảy máu, nhưng vẫn có thể chảy máu lại nếu huyết áp được đưa về bình thường.
Khi giảm tưới máu và đáp ứng bù trừ mạch máu gây khó khăn cho việc thiết lập đường truyền ngoại vi, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (lý tưởng nhất với thiết bị đặt vào 7F, 8.5F hoặc 9F) là lựa chọn thay thế, hoặc có thể sử dụng đường vào trong xương. Các thăm dò chẩn đoán đồng thời để xác định nguồn chảy máu có thể gồm chụp X quang ngực (tràn máu màng phổi), chụp X quang vùng chậu [gãy xương chậu, chấn thương dạng mở quyển sách (open-book) hoặc cắt dọc (thẳng đứng) vùng chậu], siêu âm đánh giá có trọng điểm trong chấn thương (FAST) hoặc chọc hút phúc mạc chẩn đoán (DPA) hoặc hút dịch rửa ổ bụng (DPL) [xuất huyết trong phúc mạc].
Nếu bệnh nhân huyết động ổn định, có thể tiến hành chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng bụng và xương chậu với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch để mô tả rõ hơn tổn thương và đánh giá vùng sau phúc mạc, trừ khi có chỉ định phẫu thuật dứt khoát. Bệnh nhân huyết động không ổn định không nên di chuyển để chụp CT. Việc kiểm soát ngay lập tức xuất huyết bên ngoài phải được thực hiện đồng thời với hồi sức nhanh chóng.
Khi có chấn thương ở một chi, khuyến cáo sử dụng lực ép trực tiếp, có thể kèm băng gạc cầm máu. Nếu vẫn tiếp tục chảy máu, cần buộc dây garo ở phần chi phía trên vết thương. Tuyệt đối không kẹp kín vết thương đang chảy máu nhằm tránh nguy cơ tổn thương các cấu trúc lân cận.

Điều quan trọng là không đồng nhất “không hạ huyết áp” với “không bị sốc”. Bệnh nhân có thể mất máu đáng kể (sốc độ I hoặc độ II) mà huyết áp không thay đổi.

Như trong Bảng 2, huyết áp tâm thu, tần số tim, tần số hô hấp và tình trạng ý thức có thể sử dụng để đánh giá tình trạng mất máu. Trường Cao đẳng Phẫu thuật Hoa Kỳ cũng xác nhận giảm áp lực mạch (PP) là dấu hiệu của giảm tưới máu tiềm ẩn. Lượng máu trong tuần hoàn tương ứng với 7% trọng lượng cơ thể bình thường (70 mL/kg) ở người trưởng thành. Mất máu đến 1.200 mL có thể xảy ra ở người trưởng thành có huyết áp bình thường (70 kg [154 lb]) với nhịp tim nhanh tối thiểu. Xuất huyết độ II là sốc không biến chứng nhưng hồi sức bằng dịch tinh thể có thể đủ. Xuất huyết độ III cần hồi sức bằng dịch tinh thể và thường phải truyền máu bổ sung. Xuất huyết độ IV có thể được coi là mất máu nặng sớm và cần các biện pháp tích cực để khôi phục thể tích nội mạch, khả năng vận chuyển oxy và kiểm soát chảy máu.
Việc điều trị nên được định hướng theo đáp ứng ban đầu với điều trị hơn là dựa hoàn toàn vào phân loại. Bệnh nhân thường đáp ứng với hồi sức dịch theo một trong ba nhóm.
Nhóm thứ nhất (đáp ứng nhanh): lấy lại các dấu hiệu sinh tồn bình thường với một lượng dịch nhỏ.
Nhóm thứ hai (đáp ứng thoáng qua): ban đầu có đáp ứng với hồi sức dịch, nhưng sau đó có dấu hiệu suy giảm huyết động theo thời gian hoặc suy giảm trong quá trình hồi sức dịch; nhóm này cần truyền thêm dịch và tập trung đánh giá nguyên nhân cũng như cách điều trị tổn thương. Đáp ứng thoáng qua gợi ý tình trạng xuất huyết đang diễn ra.
Nhóm thứ ba (không đáp ứng): không có dấu hiệu cải thiện sinh lý mặc dù đã hồi sức dịch; nhóm này thường cần can thiệp phẫu thuật ngay lập tức và có thể đang bị xuất huyết nặng. Nếu không có can thiệp nhanh chóng, tích cực thì tỷ lệ tử vong cao; cuối cùng có thể phải truyền máu số lượng lớn (> 10 đơn vị hồng cầu lắng [PRBC] trong 24 giờ đầu nhập viện hoặc hơn 4 đơn vị trong 1 giờ).

Bảng 2. Phân loại xuất huyết dựa theo dấu hiệu và triệu chứng
Thông số	Độ I	Độ II(nhẹ)	Độ III(vừa)	Độ IV(nặng)
Mất máu khoảng	< 15%	15-30%	31-40%	> 40%
Tần số tim	↔	↔/↑	↑	↑/↑↑
Huyết áp	↔	↔	↔/↓	↓
Áp lực mạch(PP)	↔	↓	↓	↓
Tần số thở	↔	↔	↔/↑	↑
Lượng nước tiểu	↔	↔	↓	↓↓
Điểm Glasgow(GCS)	↔	↔	↓	↓
Kiềm dư (1)	0 đến -2 mEq/L	-2 đến -6 mEq/L	-6 đến -10 mEq/L	-10 mEq/L hoặc ít hơn
Nhu cầu truyền chế phẩm máu	Theo dõi	Có thể	Có	Quy trình truyền máu số lượng lớn

(1) Kiềm dư là lượng bazơ (HCO3 -, tính bằng mEq/L) cao hơn hoặc thấp hơn mức bình thường trong cơ thể. Số âm được gọi là thiếu hụt bazơ và biểu thị tình trạng nhiễm toan chuyển hóa.

Canxi ion hóa có thể cần được theo dõi và lượng citrat trong PRBC bổ sung có thể gây chelate hóa canxi, thúc đẩy rối loạn đông máu ở những bệnh nhân được truyền máu số lượng lớn.

Khi bắt đầu hồi sức cho bệnh nhân bị sốc, có thể dùng dịch tinh thể đẳng trương; tuy nhiên, thể tích này cần được giới hạn và giảm thiểu không quá 1 L. Nếu chưa đạt đáp ứng sinh lý đầy đủ, nên tiếp tục bằng truyền sớm các chế phẩm máu. Máu phản ứng chéo đầy đủ (cùng nhóm) hiếm khi có sẵn để hồi sức chấn thương khẩn cấp. Loại máu cụ thể chưa phản ứng chéo có thể được sử dụng an toàn và thường có sẵn tại nhiều bệnh viện trong vòng 15 đến 20 phút nhận được sau khi yêu cầu. Nếu không có sẵn loại máu cụ thể và bệnh nhân không ổn định, nên sử dụng PRBC (hồng cầu lắng) nhóm O-Rh âm. Ở hầu hết các trung tâm chấn thương, máu không phản ứng chéo gần như có sẵn ngay lập tức tại khu vực hồi sức chấn thương để sử dụng cho bệnh nhân chấn thương không ổn định. PRBC O-Rh dương là một lựa chọn cho nam giới và phụ nữ ngoài độ tuổi sinh đẻ.

Trong các tình huống dự kiến hoặc có khả năng phải truyền máu số lượng lớn, việc sử dụng sớm phương pháp hồi sức cân bằng bằng cách phối hợp PRBC, huyết tương tươi đông lạnh (FPP), tiểu cầu (PLT) và tủa lạnh cần được cân nhắc kỹ lưỡng. Trong các tình huống này, ưu tiên khẩn cấp nhất là kiểm soát tình trạng xuất huyết đang diễn ra. Thông thường, điều này liên quan đến can thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên, với một số tổn thương nhất định, đặc biệt là gãy xương chậu nghiêm trọng có chảy máu tích cực thành khối máu tụ ở vùng chậu, các biện pháp can thiệp khác như chụp động mạch với nút mạch (gây tắc mạch) có thể giúp bảo vệ tính mạng.
Nhiều trung tâm chấn thương có sẵn quy trình truyền máu số lượng lớn để cho phép thu gom nhanh các chế phẩm máu nhằm sử dụng cho bệnh nhân chấn thương nặng, không ổn định, chảy máu ồ ạt. Bằng chứng ngày càng gia tăng cho thấy nên giảm thiểu việc sử dụng các dung dịch tinh thể, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân này. Nhiều dữ liệu cũng cho thấy hồi sức dựa trên tỷ lệ (hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu gần tỷ lệ 1:1:1) có thể cải thiện kết cục và giúp giảm tác động sinh lý ở bệnh nhân nguy kịch. Hồi sức dựa trên tỷ lệ có thể mang lại lợi ích tương tự như sử dụng máu toàn phần và hữu ích trong việc giảm thiểu rối loạn đông máu có thể phát triển ở bệnh nhân chấn thương nặng. Máu toàn phần sẵn có ở một số cơ sở và là thành phần của quy trình truyền máu số lượng lớn ở bệnh nhân sốc xuất huyết.
Các nghiên cứu về lợi ích của máu toàn phần vẫn đang tiếp tục. Axit Tranexamic (TXA) cũng có thể được xem xét như một phần của hồi sức trong nhóm bệnh nhân này, mặc dù một số bằng chứng cho thấy biến chứng huyết khối có thể gia tăng. Đo độ đàn hồi huyết khối (TEG) hoặc đo đàn hồi đồ cục máu đông (ROTEM) cũng có thể được sử dụng để hướng dẫn chính xác hơn việc bổ sung các thành phần còn thiếu trong quá trình hồi sức.

Bệnh nhân mất máu lượng lớn cần được hồi sức cân bằng sớm và tích cực với hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu, đồng thời kiểm soát xuất huyết một cách tích cực.

Nên đặt ống thông tiểu càng sớm càng tốt để theo dõi lượng nước tiểu như thước đo tưới máu thận, mặc dù cần sử dụng thận trọng ở bệnh nhân nam khi nghi ngờ tổn thương niệu đạo (ví dụ: máu ở lỗ niệu đạo, tụ máu bìu, hoặc tuyến tiền liệt bất thường khi khám trực tràng). Ở những bệnh nhân này, chụp niệu đạo ngược có thể được dùng để đánh giá nhanh tổn thương niệu đạo.

a. Tràn máu màng phổi.

• Chụp X quang ngực (lý tưởng nhất là bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng hoặc Trendelenburg đảo ngược khi huyết động ổn định) là phương tiện sàng lọc đáng tin cậy để phát hiện chảy máu trong lồng ngực. Siêu âm ngực cũng có thể phát hiện tràn máu màng phổi hoặc tràn dịch màng ngoài tim một cách tin cậy.
• Tràn máu màng phổi cần được dẫn lưu kịp thời bằng cách đặt ống ngực (chest tube), sau đó chụp X quang để xác nhận vị trí ống ngực, lượng máu thoát ra và mức độ giãn nở của phổi. Như đã nêu trước đó, mất nhanh 1.500 mL máu khi đặt ống ngực hoặc mất liên tục > 200 mL/giờ trong 2 đến 4 giờ có thể cần phẫu thuật lồng ngực. Nếu có sẵn, thiết bị truyền máu tự thân nên được gắn vào bất kỳ ống dẫn lưu ngực nào đã đặt cho trường hợp tràn máu màng phổi lượng lớn.
  

b. Xuất huyết trong ổ bụng.

• Khám bụng thường bị hạn chế trong phát hiện chảy máu cấp tính, đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương ngực dưới, gãy xương sườn, chấn thương tủy sống, nhiễm độc hoặc thay đổi mức độ ý thức. Mọi bệnh nhân bị chấn thương kín thành ngực/bụng kèm thân mình đáng kể do một cú văng trực tiếp, do giảm tốc độ, hoặc do vết thương xuyên thấu qua thân mình phải được xem là có nguy cơ tổn thương mạch máu hoặc nội tạng vùng bụng.
• Siêu âm có trọng điểm trong chấn thương (FAST) và chọc hút phúc mạc chẩn đoán (DPA) hoặc hút dịch rửa ổ bụng (DPL) là các phương pháp phù hợp nhất để xác định xuất huyết đáng kể trong phúc mạc, mặc dù tại hầu hết cơ sở, FAST đã thay thế phần lớn việc sử dụng DPL. Khi có sẵn và được thực hiện bởi nhân sự được đào tạo, FAST có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tương đương với DPL trong phát hiện tràn máu phúc mạc và cần cân nhắc đánh giá phẫu thuật ngay để xác định nhu cầu can thiệp phẫu thuật. Ở bệnh nhân ổn định có kết quả FAST dương tính, chụp CT bụng và xương chậu với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch có thể phù hợp để xác định nguồn chảy máu và xác định nhu cầu can thiệp bổ sung (ví dụ: chụp động mạch cho chấn thương kín tạng đặc). Xuất huyết trong ổ bụng thường do rách lách hoặc gan, tổn thương tạng khác hoặc tụ máu sau phúc mạc. Bệnh nhân sốc không phải ứng viên phù hợp cho chụp CT và cần phẫu thuật để kiểm soát chảy máu.
  

c. Chảy máu vùng chậu.

• Đánh giá độ ổn định của xương bằng khám thực thể và chụp X quang vùng chậu là quan trọng để nhận diện sớm các gãy xương chậu lớn. Bệnh nhân bị gãy xương chậu (đặc biệt khi có lực nén ép trước-sau mức độ cao hoặc cắt dọc) có nguy cơ cao bị chảy máu nặng, thường là chảy máu tĩnh mạch.
• Xử trí ban đầu gồm bổ sung thể tích máu tích cực và có thể ép theo chu vi đồng thời chèn ép cơ học bằng một số dạng đai cố định vùng chậu (băng quấn vùng chậu). Cố định xương bên ngoài có thể hữu ích nếu giải phẫu gãy xương phù hợp và nên được tham vấn sớm bởi bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình trong quá trình điều trị. Ở bệnh nhân có chảy máu động mạch liên quan đến chấn thương vùng chậu, CT có thể cho thấy sự tích tụ thuốc cản quang. Chụp động mạch vùng chậu để gây thuyên tắc nên được cân nhắc ở bệnh nhân hạ huyết áp vì làm tăng khả năng chảy máu động mạch. Chụp động mạch có thể cần thiết ở khoảng 10% bệnh nhân bị gãy xương chậu. Gần đây, chụp động mạch đã trở thành phương thức điều trị được lựa chọn để kiểm soát chảy máu do gãy xương chậu và khối tụ máu, kể cả ở bệnh nhân không ổn định.

Đai cố định vùng chậu có thể là một thiết bị bán sẵn trên thị trường hoặc một tấm ga trải giường quấn chặt quanh xương chậu; thao tác này tập trung lực ép lớn hơn ở vị trí các phần nhô ra của xương.

d. Gãy xương.

• Bệnh nhân bị gãy xương có thể kèm xuất huyết ở các mô xung quanh. Ước tính lượng máu mất do gãy xương thay đổi theo vị trí: xương sườn 125 mL; xương quay hoặc xương trụ 250–500 mL; xương cánh tay 500–750 mL; xương chày hoặc xương mác 500–1.000 mL; xương đùi 1.000–2.000 mL; xương chậu 1.000 mL đến mất máu lượng lớn. Bệnh nhân đa chấn thương có thể bị mất máu nghiêm trọng do tổn thương cơ xương, cần được nhận biết sớm và hồi sức thích hợp ngay lập tức. Ở bệnh nhân gãy xương dài, khám thực thể lặp đi lặp lại để phát hiện sưng tấy mô mềm và sự phát triển của hội chứng khoang là bắt buộc.

e. Chảy máu bên ngoài.

• Chảy máu bên ngoài có thể rất nghiêm trọng, ví dụ khi động mạch hoặc tĩnh mạch lớn bị rách khiến ép trực tiếp bằng áp lực làm giảm lượng máu mất. Một số tình huống khác, như vết rách da đầu, có thể không được nhận biết là nguồn gây mất máu đáng kể.
• Ép trực tiếp nhanh chóng (có hoặc không có gạc cầm máu), khâu tạm thời vết thương hoặc đặt garô ở chi đang chảy máu có thể bảo vệ tính mạng. Nếu không có garô bán trên thị trường, có thể thay thế bằng vòng đo huyết áp được bơm căng đến áp suất cao hơn huyết áp tâm thu của bệnh nhân. Sau khi sử dụng garô cần hội chẩn phẫu thuật vì garô làm tăng nguy cơ tổn thương do thiếu máu cục bộ ở chi. Thời gian đặt garô phải được ghi trên garô và thông báo cho cơ sở tiếp nhận khi bệnh nhân được chuyển đi.
• Trong một số tình huống, bao gồm xung đột quân sự và các sự kiện gây thương vong hàng loạt có chủ ý, việc kiểm soát sớm chảy máu kết hợp với sử dụng rộng rãi garô có thể giúp bảo vệ tính mạng và có thể được ưu tiên trong đánh giá/quản lý ban đầu.

a. Tràn khí màng phổi áp lực.

• Tràn khí màng phổi áp lực gây rối loạn huyết động và rối loạn chức năng phổi do nhu mô phổi bị đè ép cấp tính và trung thất bị đẩy lệch ra khỏi một bên lồng ngực khi áp lực tăng. Không được trì hoãn chẩn đoán bằng chụp X quang ngực. Dấu hiệu thường không có âm thở, lồng ngực nâng lên không đồng bộ và bệnh nhân có thể suy hô hấp, suy giảm độ bão hòa oxy cấp tính, nhịp tim chậm và đôi khi tĩnh mạch cổ bị nổi căng. Tĩnh mạch nổi kinh điển có thể không xuất hiện trong các ca tràn khí màng phổi phức tạp do giảm thể tích. Tất cả ngoại trừ thay đổi tổng thể về âm thở có thể khó nhận ra trong phòng hồi sức. Dịch chuyển khí quản là dấu hiệu muộn và có thể không hiện diện sớm. Ở người lớn, giải áp lồng ngực được thực hiện bằng cách chọc kim ở khoang liên sườn thứ hai trên đường trung đòn hoặc phẫu thuật mở ngực có thăm dò bằng ngón tay tại khoang liên sườn thứ năm đường nách trước; đây là can thiệp bảo vệ tính mạng theo sau bằng đặt ống dẫn lưu ngực.

Nếu nghi ngờ tràn khí màng phổi áp lực ở bệnh nhân đang đặt nội khí quản, cần ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở và dẫn khí khoang màng phổi bằng phẫu thuật mở ngực với thăm dò ngón tay hoặc chọc kim giảm áp, sau đó tiến hành mở ngực đặt ống ngực. Thông khí thủ công (bóp bóng bằng tay) có thể làm thấy tăng sức cản.

b. Chèn ép tim.

• Các dấu hiệu kinh điển của chèn ép tim gồm hạ huyết áp, tiếng tim xa xăm, tĩnh mạch cảnh nổi căng và mạch nghịch thường (giảm độ mạnh của mạch trong thì hít vào khi thở tự nhiên) có thể bị che lấp bởi tiếng ồn và giảm thể tích máu (làm giảm mức căng của tĩnh mạch cảnh). Siêu âm (FAST) là thăm dò nhạy để phát hiện dịch trong màng ngoài tim. Nên thực hiện cửa sổ màng ngoài tim ở bệnh nhân sốc kháng trị, tăng áp tĩnh mạch trung tâm (CVP) dai dẳng và có vết thương xuyên thấu nguy cơ cao (giữa núm vú, trên bờ sườn, dưới xương đòn). Khi không có sẵn nhân sự chuyên môn phẫu thuật, chọc dịch màng ngoài tim bằng kim (needle)/catheter có thể thực hiện như can thiệp tạm thời. Đôi khi, chấn thương ngực kín nặng có thể làm vỡ bề mặt tim; phần lớn các trường hợp liên quan đến rách tâm nhĩ và có thể khỏi nếu được chẩn đoán sớm.

c. Chấn thương tim kín.

• Chẩn đoán chấn thương tim kín cần được nghi ngờ ở bệnh nhân có tai nạn va chạm trực diện tốc độ cao, kèm hạ huyết áp hoặc rối loạn nhịp tim không giải thích được, hoặc ít gặp hơn là sốc tim. Các thay đổi trên điện tâm đồ (ECG) thường không đặc hiệu và có thể bao gồm ngoại tâm thu thất (co tâm thất sớm), block nhánh, rung nhĩ, nhịp nhanh xoang không giải thích được và thay đổi đoạn ST. Nếu có khả năng xảy ra chấn thương tim kín, cần thực hiện sàng lọc ECG tại khoa cấp cứu. Ở bệnh nhân có bất thường mới, cần nhập viện để theo dõi ECG liên tục. Đối với bệnh nhân có bất thường từ trước, cần đối chiếu với ECG trước đó. Những bệnh nhân huyết động ổn định, không có bất thường ECG và troponin tim âm tính thì không cần đánh giá hoặc theo dõi thêm về tim. Siêu âm tim được chỉ định ở bệnh nhân hạ huyết áp hoặc rối loạn nhịp tim không giải thích được nhằm đánh giá chức năng tim và tổn thương cấu trúc. Điều trị gồm điều chỉnh tình trạng nhiễm toan, giảm oxy máu và rối loạn điện giải; quản lý dịch phù hợp; và điều trị bằng thuốc cho các rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng.
• Thuốc tăng co bóp cơ tim (Inotrope) có thể được chỉ định để hỗ trợ chức năng huyết động. Điều quan trọng là phải bảo đảm rằng tình trạng hạ huyết áp dai dẳng không phải do mất máu đang diễn ra. Bệnh nhân có thể bị nhồi máu cơ tim cấp thứ phát sau chấn thương tim, hoặc nhồi máu cơ tim cấp có thể là nguyên nhân dẫn đến chấn thương (ví dụ: rơi ngã, tai nạn xe cơ giới). Đôi khi, các bệnh nhân này cần hội chẩn cấp cứu tim mạch để đặt ống thông tim.

Thất phải thường bị ảnh hưởng nhiều nhất trong chấn thương tim kín, và tăng thể tích tuần hoàn là liệu pháp ban đầu cho tình trạng hạ huyết áp khi không có phù phổi.

d. Sốc thần kinh.

• Sốc thần kinh, là một trạng thái sốc sinh lý, xảy ra khi tổn thương tủy sống cổ hoặc tổn thương mức cao của ngực (trên mức T6) gây cắt hạch giao cảm. Mất trương lực vận mạch dẫn đến giãn mạch các mạch máu nội tạng và ngoại biên. Đặc trưng bởi hạ huyết áp, thường kèm nhịp tim chậm tương đối hoặc tuyệt đối. Liệt mềm, mất phản xạ chi và cương đau dương vật (priapism – cương dương vật kéo dài) có thể là một số dấu hiệu thần kinh liên quan ban đầu; sau đó thường theo sau bởi co cứng (spasticity – liệt cứng). Những dấu hiệu thần kinh này phản ánh sốc cột sống. Điều trị hạ huyết áp bao gồm hồi sức thể tích và dùng thuốc vận mạch (phenylephrine hoặc norepinephrine) nếu truyền dịch không đảo ngược được tình trạng hạ huyết áp. Atropine hoặc dopamine có thể được cân nhắc khi có nhịp tim chậm liên quan với huyết động không ổn định.

Đánh giá lại kết quả xét nghiệm sau hồi sức ban đầu. Giá trị tuyệt đối có thể không quan trọng bằng xu hướng.

b. Đầu. c. Cột sống.

Một khi cột sống đã được làm rõ tình trạng gãy xương, chụp X-quang ngực tư thế thẳng đứng (hoặc Trendelenburg đảo ngược) được chỉ định để xác định hoặc đánh giá tốt hơn tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, trung thất giãn rộng hoặc bất thường (lo ngại tổn thương động mạch chủ) hoặc gãy xương, đồng thời để xác nhận vị trí các ống khác nhau (ví dụ: nội khí quản). X-quang ngực không đủ để loại trừ tổn thương động mạch chủ. Nếu gặp cơ chế va chạm phần bên hoặc giảm tốc đáng kể, cần nghi ngờ tổn thương động mạch chủ khi X-quang ngực cho thấy trung thất giãn rộng. CT mạch máu cung cấp phương pháp tuyệt vời để sàng lọc tổn thương động mạch chủ và đánh giá các tổn thương lồng ngực khác. Việc sử dụng CT đã thay thế phần lớn phương pháp chụp động mạch truyền thống trong chẩn đoán ban đầu tổn thương động mạch chủ ngực.

Tràn khí màng phổi dai dẳng (kéo dài) dù ống ngực vẫn hoạt động hoặc mất khí (dẫn lưu ra) kéo dài qua hệ thống ống dẫn lưu ngực có thể là dấu hiệu tổn thương khí phế quản.

e. Bụng.

Chụp X quang bụng thẳng trong chấn thương bụng kín thường không hữu ích. Ở bệnh nhân huyết động ổn định, CT bụng và xương chậu cùng với thăm khám FAST (siêu âm có trọng điểm trong chấn thương) là trụ cột chính để đánh giá bụng. FAST có thể được theo sau bằng CT bụng nếu xác định được dịch tự do trong phúc mạc ở bệnh nhân ổn định. DPL vẫn có thể được áp dụng trong một số trường hợp nhất định nhưng nhìn chung đã được thay thế bởi CT và FAST.

Ống thông mũi dạ dày giúp giải áp dạ dày và có thể giảm nguy cơ hít sặc; tuy nhiên, nên đặt bằng đường miệng ở những bệnh nhân có gãy xương vùng giữa mặt hoặc có thể gãy xương nền sọ. Máu trong dịch hút dạ dày có thể chỉ dấu một tổn thương tiềm ẩn ở dạ dày hoặc tá tràng và có thể cần thăm dò thêm.

f. Đường tiết niệu sinh dục.

Tiểu rau máu cần được đánh giá bằng CT hoặc các thăm dò với thuốc cản quang khác. Thăm dò này cung cấp chi tiết giải phẫu về các cấu trúc bụng và sau phúc mạc cũng như bất kỳ tổn thương trực tiếp nào đối với thận. Nếu khám thực thể gợi ý có tổn thương niệu đạo, nên chụp niệu đạo trước khi đặt ống thông tiểu. Chụp bàng quang được chỉ định nếu nghi ngờ tổn thương bàng quang. Chụp X quang bể thận qua viêm tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch (IVU hoặc IVP) không có giá trị quá cao trong đánh giá ban đầu.

g. Gãy xương.

Phim chụp các chi (mặt trước-sau và mặt bên) phải thực hiện dựa trên khám thực thể hoặc than phiền của bệnh nhân. Phim chụp cần bao gồm khớp trên và khớp dưới vị trí gãy xương. Ưu tiên đánh giá các chấn thương vùng đầu và trung tâm. Ở bệnh nhân ổn định không có dấu hiệu tổn thương mạch máu thứ phát do tổn thương xương, nên trì hoãn chụp X quang chi để tránh làm chậm trễ thực hiện CT.

Hãy nhớ hội chẩn sớm các chuyên khoa để họ có thể cung cấp khuyến nghị đầu vào cho quyết định điều trị.

Một vấn đề quan trọng khác là nhu cầu dự phòng uốn ván đầy đủ ở bệnh nhân có vết thương hở. Tình trạng tiêm chủng hiện tại của bệnh nhân cần được xác minh và cập nhật nếu cần. Ở bệnh nhân tình trạng tiêm chủng không rõ ràng hoặc đặc biệt ở những vết thương dễ nhiễm uốn ván, nên cân nhắc sử dụng globulin miễn dịch (huyết thanh kháng uốn ván) uốn ván (Bảng 3).

Bảng 3. Hướng dẫn dự phòng uốn ván trong quản lý vết thương thường quy (a)
Tiền sử tiêm phòng uốn ván	Vết thương nhỏ sạch (Không dễ bị nhiễm Uốn ván (b) )		Tất cả các vết thương khác (b) (Dễ bị nhiễm Uốn ván (c) )
	Tdap hoặc Td (b)	TIG (d)	Tdap hoặc Td (b)	TIG (d)
Không biết hoặc < 3 liều	Có	Không	Có	Có
≥ 3 liều (e)	Không (f)	Không	Không (g)	Không

Các từ viết tắt:

Bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên được hỏi về khả năng mang thai hoặc được kiểm tra bằng xét nghiệm β-HCG trước khi thực hiện đánh giá X quang mở rộng trừ khi có sự mất ổn định đáng kể về huyết động. Ưu tiên hàng đầu với bệnh nhân mang thai không ổn định luôn là hồi sức và ổn định cho mẹ. Bất kỳ phụ nữ nào trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba nên được đặt một cái nêm (gối, chăn gấp) dưới lưng để nâng cao bên phải, tránh đè ép tĩnh mạch chủ dưới. Điều này chỉ được thực hiện sau khi thăm khám kiểm tra cột sống và xương chậu không phát hiện bất kỳ cảm giác đau hoặc đau khi ấn nào – dấu hiệu có thể gợi ý gãy xương. Hãy nhớ rằng chăm sóc tối ưu cho người mẹ sẽ mang lại chăm sóc tối ưu cho thai nhi. Cân nhắc hội chẩn sản khoa ( FCCS: chăm sóc đặc biệt trong thai kỳ ).

Chụp CT đầu theo định kỳ có thể cung cấp thông tin lâm sàng hữu ích, tuy nhiên chìa khóa để quản lý bệnh nhân là phát hiện các thay đổi trên khám thực thể. Chụp CT đầu theo lịch lặp lại không phải hiếm ở bệnh nhân dùng thuốc làm loãng máu như warfarin hoặc thuốc chống đông đường uống có tác dụng trực tiếp (DOAC). Tiếp tục hồi sức là bắt buộc nhằm tránh tổn thương não thứ phát, thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy hoặc hạ huyết áp trong giai đoạn chăm sóc cấp tính. Các tổn thương thứ phát này làm tăng nguy cơ dẫn đến kết cục xấu (xem thêm: FCCS: Hỗ trợ thần kinh ).

Tràn khí màng phổi hoặc tràn máu màng phổi khởi phát muộn có thể xảy ra sau chấn thương ngực. Ngoài ra, dập phổi và phát triển ARDS có thể không biểu hiện rõ ràng cho đến sau (12 đến 48 giờ). Đánh giá liên tục bao gồm khám thực thể, đo độ bão hòa oxy xung mạch (SpO ₂) và/hoặc khí máu động mạch, chụp X quang ngực và thở máy.

Một tình trạng chưa được chẩn đoán là hội chứng khoang bụng. Tình trạng này xảy ra khi áp lực trong ổ bụng tăng lên do xuất huyết trong phúc mạc hoặc sau phúc mạc, tích tụ dịch báng, phù thứ phát do hồi sức bằng lượng dịch lớn hoặc đóng bụng trong phẫu thuật trong khi đang căng. Tăng áp lực trong ổ bụng (IAP) làm giảm cung lượng tim và chèn ép giường mạch máu cùng thận. Cơ hoành bị dịch chuyển lên trên do tăng áp lực ổ bụng dẫn đến giảm thể tích và độ giãn nở của lồng ngực. Thể tích giảm trong khoang màng phổi làm xu hướng xẹp phổi tăng lên; với bệnh nhân thở máy có tăng áp lực trong ổ bụng cần tăng áp lực đường thở để cung cấp thể tích khí lưu thông (Vt) cố định. Đè nén mạch máu có thể làm giảm lưu lượng máu đến gan và thận gây rối loạn chức năng. Cuối cùng, tăng áp lực ổ bụng làm tăng đáng kể áp lực nội sọ (xem thêm: FCCS: Các cân nhắc đặc biệt - tăng áp lực ổ bụng và hội chứng khoang bụng ). Thông thường, tăng huyết áp vùng bụng biểu hiện bằng lượng nước tiểu giảm, áp lực đỉnh đường thở (Ppeak) tăng, hạ huyết áp và bụng căng.

Trong hội chứng khoang, cần cắt cân mạc khẩn cấp; mất mạch là dấu hiệu rất muộn.

Khám cơ xương khớp cần được lặp lại khi bệnh nhân hồi phục sau các chấn thương khác hoặc khi trạng thái tinh thần ổn định hơn để nhận diện đau hoặc cảm giác đau khi ấn mới. Sau đó, cần chụp X quang thông thường để xác định các gãy xương tiềm ẩn. Các chấn thương chỉnh hình thường được phát hiện muộn bao gồm gãy xương bả vai, gãy cột sống ngực và thắt lưng, gãy xương chậu, mắt cá chân và cổ tay.

Hội chứng vùi lấp (Crash syndrome, hay hội chứng tiêu cơ vân cấp) hội chứng tiêu cơ vân cấp cần được xem xét khi bệnh nhân bị mắc kẹt, có liên quan tổn thương khối cơ lớn, tình trạng chèn ép kéo dài do bất động kéo dài hoặc tổn thương mạch máu (chẳng hạn như sử dụng dây garô hoặc hội chứng khoang). Hội chứng vùi lấp hình thành khi tế bào cơ bị tổn thương ly giải, giải phóng myoglobin, kali, phốt pho và canxi. Biểu hiện gồm rối loạn nhịp tim, suy thận, nhiễm toan chuyển hóa và giảm thể tích máu. Ưu tiên bù nước trước khi tái tưới máu khối cơ bị vùi lấp thường được thực hiện hoàn tất trước khi đến bệnh viện. Tái thông mạch máu các chi thiếu máu cục bộ, cắt cân mạc đối với hội chứng khoang hoặc giải phóng garô có thể diễn tiến theo tình huống tương tự. Trước khi tái tưới máu, nên truyền nước muối sinh lý (1 đến 2 L dạng bolus hoặc 10–15 mL/kg/h). Cần theo dõi cẩn thận dấu hiệu tăng kali máu ở tim. Sau khi tái tưới máu, bù nước tích cực để duy trì lượng nước tiểu trên 3 đến 4 mL/kg/h giúp ngăn ngừa tổn thương thận liên quan đến sắc tố heme. Các thuốc bổ trợ như bicarbonate và mannitol đã được sử dụng.

Việc sử dụng garô ở chi ngày càng thường xuyên hơn tại hiện trường. Cần lưu ý thời gian đặt dây garô và liệu việc thắt garô có thực sự hiệu quả hay không. Cần chú ý tình trạng các chi nếu thời gian thắt garô hiệu quả vượt quá 90 đến 120 phút vì làm tăng nguy cơ biến chứng như hội chứng khoang, tiêu cơ vân, tổn thương do tái tưới máu và tổn thương thần kinh.

Phẫu thuật kiểm soát tổn thương (viết tắt là kiểm soát chảy máu và khử nhiễm các tạng rỗng bị vỡ với sự thoát dịch) có thể cần thiết trong 24 đến 48 giờ đầu tiên trước khi thực hiện phẫu thuật dứt điểm. Nhiều bệnh nhân chấn thương được hưởng lợi từ trì hoãn phẫu thuật dứt điểm, đặc biệt là sửa chữa các gãy xương, trong giai đoạn này khi đang tiến hành ổn định. Quyết định phẫu thuật nên được đưa ra sau khi hội chẩn thích hợp với chuyên khoa phẫu thuật chính, bác sĩ hồi sức tích cực và các chuyên gia khác theo chỉ định.

Trong giai đoạn hồi sức cần ngay lập tức, đánh giá lại định kỳ có vai trò quan trọng. Khi bệnh nhân đã ổn định, cần đánh giá lại tất cả vị trí đường truyền tĩnh mạch. Do không thể luôn thực hiện các biện pháp vô trùng đầy đủ để ngăn nhiễm trùng liên quan đến đường truyền trong quá trình đặt đường truyền cấp cứu, nhiều đường truyền có thể cần thay thế. Nếu đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm không còn được chỉ định thì nên ngừng sử dụng.

Một số bệnh nhân có thể hưởng lợi khi trải qua các thủ thuật giúp ổn định như rửa sạch, cắt lọc và đặt cố định ngoài đối với các gãy hở, sau đó thực hiện sửa chữa dứt điểm được trì hoãn.

Theo dõi ca bệnh: Một thanh niên 18 tuổi nằm trong ICU sau khi bị vết thương do đạn bắn vào ngực trái đi qua cơ hoành, thùy trái của gan và lá lách. Anh đã được hồi sức cầm máu bao gồm hồng cầu đặc, huyết tương tươi đông lạnh và truyền tiểu cầu. Lượng nước tiểu được cải thiện cũng như dẫn lưu qua mũi dạ dày.

1. Bề mặt (độ I): ban đỏ, đau đớn
2. Độ dày một phần (độ II)
   • Bề mặt: đau, hồng, phù nề và phồng rộp
   • Sâu: đỏ hoặc lốm đốm đỏ và trắng, cảm giác kim châm được coi là áp lực thay vì đau, kèm hoặc không kèm mụn nước
3. Độ dày toàn bộ (độ III): trắng, như da, không đau
4. Độ IV: tổn thương toàn bộ các lớp da, mỡ, cơ và xương

Hình 2. Quy tắc số 9 tính diện tích bỏng

Hình 2. Quy tắc số 9 tính diện tích bỏng

Tính diện tích bỏng theo quy tắc số 9
Bỏng chiếm hết 1 khu vực		Diện tích bỏng (%)
Đầu và cổ	Toàn bộ	9
	1 mặt trước hoặc sau đầu cổ	4.5
	Riêng 1 mặt trước hoặc sau cổ	1
Tay	Toàn bộ 1 tay	9
	1 mặt trước hoặc sau 1 tay	4.5
Thân mình	Toàn bộ	36
	1 mặt trước hoặc sau(gồm cả mông)	18
Chân	Toàn bộ 1 chân	18
	1 mặt trước hoặc sau 1 chân	9
Đáy chậu (bộ phận sinh dục và quanh hậu môn)		1

Hình 3. Biểu đồ Lund-Browder

Hình 3. Biểu đồ Lund-Browder

Tính diện tích bỏng theo biểu đồ Lund-Browder
Khu vực (không phụ thuộc tuổi)	Diện tích (%)
Cổ	1
Mặt trước hoặc sau 1 cánh tay	2
Mặt trước hoặc sau 1 cẳng tay	1.5
Mặt trước hoặc sau 1 bàn tay	1.5
Mặt trước hoặc sau thân mình(không gồm mông)	13
1 mông	2.5
Mặt trước(mu) hoặc sau (lòng và gót) chân	1.75
Vùng đáy chậu (bộ phận sinh dục và quanh hậu môn)	1

Tỷ lệ % tương đối diện tích bề mặt cơ thể bị ảnh hưởng bởi độ tuổi
< 1	1	5	10	15	Người lớn
A đầu (1 mặt trước hoặc sau)
9.5	8.5	6.5	5.5	4.5	3.5
B đùi (1 mặt trước hoặc sau)
2.75	3.25	4	4.25	4.5	4.75
C cẳng chân (1 mặt trước hoặc sau)
2.5	2.5	2.75	3	3.25	3.5

Bỏng axit hydrofluoric (HF) có thể gây tổn thương đặc biệt nặng: làm đông tụ da khi tiếp xúc do các ion florua xâm nhập vào da và kết hợp với canxi và magie của tế bào; vì vậy cần cắt bỏ vết thương khẩn cấp. Axit HF thường xuất hiện trong bảng mạch, dung môi tẩy rửa và chất tẩy sơn.

Tiếp xúc với các sản phẩm dầu mỏ(chẳng hạn như bị đổ xăng tại hiện trường tai nạn xe cơ giới) liên quan đến sự xâm nhập nhanh qua da và suy đa cơ quan muộn. Một lần nữa, cần đảm bảo đưa bệnh nhân ra khỏi nguồn tiếp xúc càng sớm càng tốt và tưới(bơm rửa) tích cực(mạnh mẽ) các bề mặt bị ảnh hưởng. Khuyến cáo liên quan đến bỏng do hóa chất có sẵn từ các trung tâm bỏng khu vực.

Ba loại tổn thương da có thể xảy ra khi bị điện giật:

1. Tổn thương vào và ra; thường khu trú, sâu, tại các điểm tiếp xúc với nguồn điện hoặc mặt đất(thường là tay và chân).
2. Bỏng da do tổn thương hồ quang(vòng cung) từ vị trí chính tác động lên bệnh nhân; vết thương do tia lửa hoặc do ngọn lửa thực tế nếu quần áo bắt lửa.
3. Tổn thương mô mềm sâu liên quan đến cơ, dây thần kinh hoặc giường mạch máu khi dòng điện đi qua các mô.