Phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết ở người bệnh đặt Catheter trong lòng mạch

Tác nhân gây bệnh thay đổi theo thời gian và theo vùng địa lý. Nguyên nhân thường gặp nhất là các cầu khuẩn gram dương; trong đó hàng đầu là Staphylococcus coagulase negative (SCN) và S.aureus. Nhóm vi khuẩn gram âm thường gặp bao gồm P. aeruginosa và Klebsiella sp, đồng thời có nấm Candida spp (xem bảng 1).

Hình 1: Đường lây nhiễm các tác nhân vào qua ống thông mạch máu

Tiêu chuẩn về nhiễm trùng huyết được thảo luận ở chủ đề riêng: Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

• Nhân viên y tế (NVYT) phải được huấn luyện, giáo dục việc tuân thủ chỉ định, quy trình đặt và chăm sóc catheter đặt trong lòng mạch cùng các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) nhằm giảm nhiễm khuẩn huyết (NKH) liên quan đến đặt catheter.
• Cơ sở khám chữa bệnh (KBCB) phải đánh giá định kỳ kiến thức và mức độ tuân thủ của toàn bộ NVYT có liên quan đến việc đặt và chăm sóc catheter.
• Cần bảo đảm NVYT đã được đào tạo trực tiếp thực hiện đặt và chăm sóc catheter.

• Phải thực hiện rửa tay với xà phòng và nước hoặc sát khuẩn tay bằng dung dịch có chứa cồn trước khi tiếp xúc với đường truyền.
• Trong quá trình đặt và chăm sóc, cần duy trì kỹ thuật vô khuẩn cho các thao tác như: đặt catheter, thay ống thông, sửa chữa, bơm thuốc và thay gạc che phủ đường truyền.
• Cần mang găng sạch khi đặt catheter ngoại biên có nguy cơ phơi nhiễm với máu. Không được chạm vào vùng da đã sát khuẩn, thân kim, đốc kim hoặc cửa bơm thuốc của hệ thống tiêm truyền.
• Phải mang găng vô khuẩn khi đặt catheter động mạch, catheter trung tâm và catheter trung tâm từ ngoại biên.
• Trước khi thực hiện đặt đường truyền mới hoặc khi thay ống dẫn mới, phải sử dụng găng tay vô khuẩn mới.
• Sau khi tháo găng và kết thúc quy trình đặt catheter, phải rửa tay.

• Cần sử dụng tối đa phương tiện vô khuẩn bao gồm mũ, khẩu trang, áo choàng, găng tay vô khuẩn và tấm phủ vô khuẩn che kín NB, trừ nơi đặt catheter khi đặt catheter trung tâm, catheter trung tâm từ ngoại biên hoặc khi thay đổi đường dẫn.
• Nên sử dụng một tấm phủ có lỗ để thực hiện thao tác đặt đường truyền trung tâm trong suốt quá trình tiến hành (khi đưa catheter vào động mạch phổi).

• Trước khi đặt đường truyền mạch máu ngoại biên, phải sát khuẩn da bằng dung dịch cồn 70% hoặc hỗn hợp cồn trong I ốt, hoặc cồn trong chlorhexidine.
• Cần sát trùng da với Chlorhexidine 0,5% trong cồn hoặc iodophor 10 đơn vị trước khi đặt catheter trung tâm và catheter động mạch ngoại biên, đồng thời áp dụng khi thay gạc che phủ. Trường hợp có chống chỉ định với Chlorhexidine, hợp chất iodine hoặc iodophor thì cồn 70% có thể được dùng để thay thế.
• Không nên sử dụng Chlorhexidine cho trẻ < 2 tháng tuổi.
• Sau khi sát khuẩn, phải để khô ít nhất 30 giây trước khi đặt catheter.

• Phải dùng gạc vô khuẩn (gạc dạng bán thấm, gạc trong suốt) để che phủ vị trí đặt catheter. Thay gạc che phủ khi gạc bị ẩm ướt, không còn kín, hoặc nhìn thấy bẩn.
• Không sử dụng kháng sinh dạng mỡ hoặc kem bôi lên vị trí đặt catheter.
• Khi tắm, không để vị trí đặt thấm nước; cần che phủ vị trí đặt để làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.
• Cần thay gạc tại vị trí đặt: mỗi 2 ngày đối với gạc thông thường và mỗi 7 ngày đối với gạc trong suốt vô trùng hoặc miếng tẩm Chorhexidine khi lưu catheter có độ dài trung bình. Ở bệnh nhi, phải thay ngay khi gạc che phủ bị tuột, thấm nhiều máu và không còn tác dụng che phủ vô trùng.
• Đối với những vị trí như cấy ghép catheter trung tâm hoặc catheter tạo đường hầm, phải thay khi được 1 tuần hoặc khi vị trí bị hỏng.
• Nên sử dụng miếng gạc có tẩm chlorhexidine cho người lớn và bệnh nhi trên 2 tháng tuổi khi đặt catheter trung tâm.
• Phải theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn tại vị trí đặt trong quá trình thăm khám và thay gạc dựa trên những quy định và tình trạng lâm sàng được phép đối với NB. Nếu NB có dấu hiệu sưng, nóng ở vị trí đặt, kèm sốt mà không tìm được nguyên nhân hoặc có các biểu hiện nghi ngờ nhiễm khuẩn tại nơi đặt hoặc có NKH, cần rút bỏ ngay đường truyền.

• Nên sử dụng chlohexidine 2% (dạng xà phòng tắm hoặc dung dịch lau sạch) để vệ sinh da hằng ngày, nhằm giúp làm giảm NKH liên quan đến đặt catheter.

• Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng toàn thân cho NB trước, trong quá trình đặt và khi lưu catheter trung tâm chỉ nhằm mục đích ngăn ngừa sự tụ tập của vi khuẩn và NKH.

• Không nên sử dụng thường quy thuốc chống đông với mục đích giảm nguy cơ NKH ở NB có đặt đường truyền vào mạch máu.

• Ưu tiên sử dụng catheter làm bằng teflon hoặc polyurethane vì ít nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn hơn so với catheter làm bằng povinyl chloride hoặc polyethylene.
• Cần sử dụng catheter dạng kim luồn trong lòng mạch; không lưu kim bằng kim loại trong lòng mạch.

• Chuẩn bị thuốc và dung dịch nuôi dưỡng tại khu vực riêng, bảo đảm điều kiện vô khuẩn; không nên pha chế ngay tại buồng bệnh.
• Cần sử dụng hệ thống tiêm truyền kín khi đặt đường truyền trung tâm.
• Nghiêm cấm sử dụng các loại dung dịch tiêm truyền không bảo đảm chất lượng đóng gói, bao bì; bị nứt, vỡ, hết hạn sử dụng hoặc có biến đổi về chất lượng thuốc.
• Khuyến cáo dùng thuốc đơn liều cho NB. Trong trường hợp đa liều, phần thuốc còn lại phải được bảo quản đúng theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
• Không được sử dụng thuốc đã rút trên cùng một bơm tiêm chia nhiều lần để tiêm cho nhiều NB dù đã thay kim.

• Sử dụng và bảo quản theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất.
• Phải sát khuẩn cửa rút thuốc với cồn 70 độ và để khô trước khi lấy thuốc.
• Phải sử dụng phương tiện vô khuẩn để lấy thuốc ra nhằm tránh đưa các dụng cụ nhiễm khuẩn vào trước khi thực hiện lấy thuốc và dịch. Không được phép lưu kim rút thuốc hoặc dịch sau khi đã hoàn tất pha dịch (trong mỗi đợt pha thuốc, dịch).
• Phải loại bỏ ngay thuốc nếu không bảo đảm chất lượng hoặc tính vô khuẩn.

• Cần thường xuyên giám sát và phát hiện các ca NKH trên NB có đặt catheter, qua đó xác định được tỷ lệ nền. Khi tỷ lệ vượt quá mức nền, phải xác định nguyên nhân dịch và triển khai can thiệp kịp thời.
• Xây dựng các bảng kiểm đối với thực hành của NVYT khi thực hiện quy trình đặt catheter.
• Nên thường xuyên báo cáo các thống kê về việc sử dụng tiêm truyền mạch máu, thời gian, số lượng, nhằm góp phần hình thành chính sách KSNK.

• Tất cả các bệnh viện và các đơn vị liên quan cần nhận thức việc lựa chọn những giải pháp tổng hợp, có khả năng triển khai tại bệnh viện.
• Các giải pháp tổng hợp phải không tốn kém, dễ thực hiện, hiệu quả cao và có bằng chứng y học kiểm chứng.

• Cồn Ethyl và cồn Isopropyl.

• Những loại cồn này có khả năng diệt khuẩn hơn là kìm khuẩn. Đồng thời có thể diệt được trực khuẩn lao, nấm và vi rút nhưng không phá hủy bào tử vi khuẩn. Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu thay đổi từ 60 – 90% thể tích.

• Do phá hủy protein của vi khuẩn. Khả năng diệt khuẩn của cồn tốt hơn khi sử dụng hỗn hợp cồn và nước, vì các protein của vi khuẩn nhanh chóng bị phá hủy trong môi trường nước; do đó thường không bao giờ dùng cồn nguyên chất.
• Khả năng diệt khuẩn của cồn phụ thuộc vào nồng độ, thời gian tiếp xúc và loại vi khuẩn. (Pseudomonas aeruginosa bị diệt bởi cồn Ethyl trong vòng 10 giây đến 1 giờ ở nồng độ từ 30 – 100%).
• Cồn có khả năng tiêu diệt vi rút với mức độ khác nhau tùy theo nhóm vi rút. Trong đó nhóm Ethyl có thể diệt được vi rút; Isopropyl có thể diệt được vi rút, nhưng cồn Ethyl không diệt được vi rút viêm gan B, trong khi Isopropyl diệt được cả vi rút viêm gan B và HIV.

• Sát khuẩn da nơi tiêm truyền, sát khuẩn vết thương.
• Sát khuẩn bề mặt xe tiêm chích (cần khẩn cấp).
• Không sử dụng cồn cho mục đích tiệt khuẩn dụng cụ.

• Thành phần: Là dẫn xuất của biguanid.
• Tính chất hóa học: Là chất rất kiềm; thường được sử dụng ở dạng digluconat hoặc diacetat. Chlorhexidin rất tan trong ethanol. Hấp thụ kém ở da bình thường; nếu da bị xước, mức hấp thụ sẽ tăng. Có 98% lượng thuốc gắn vào da. Không hấp thu qua ống tiêu hóa và được thải hoàn toàn qua phân.
• Phổ tác dụng: Tác dụng kìm và diệt khuẩn phổ rộng, ít độc với người. Thường dùng trong sát khuẩn da với nồng độ 2% và 0,5%.
• Dạng sử dụng: Dùng dưới dạng dung dịch nước, dung dịch rượu, thuốc mỡ, thuốc đánh răng, nước xúc miệng.
• Chỉ định: Sát khuẩn da vùng tiêm truyền; dung dịch chlorhexidine có tác dụng nhanh. Dùng rửa tay trước khi mổ. Ngoài ra còn sử dụng trong phụ khoa, khoa tiết niệu (rửa bàng quang), sát khuẩn trẻ sơ sinh, tắm người bệnh bỏng. Chlorhexidin còn có tác dụng khử khuẩn ở giác mạc.

• Thành phần hóa học: Là các hợp chất hữu cơ có chứa iốt; là dạng kết hợp của Iốt và một chất mang hữu cơ hoặc chất hòa tan, giúp giải phóng iốt dần dần. Thường gặp nhất là Povidone Iodine và cồn iốt 10%. Iốt và các hợp chất của nó được sử dụng rộng rãi trong chăm sóc sức khỏe.
• Cơ chế tác dụng: Thấm rất nhanh vào màng tế bào vi khuẩn, phá hủy protein và cấu trúc của acide nucleic và quá trình sinh tổng hợp của vi khuẩn.
• Tác dụng: Diệt được tất cả các loại vi khuẩn, kể cả trực khuẩn lao, vi rút và nấm, nhưng không diệt được bào tử vi khuẩn. Sử dụng iodophors trong sát trùng da, rửa tay và khử khuẩn một số dụng cụ y khoa. Các chế phẩm sẵn có trên thị trường thường không diệt được nha bào.
• Dạng sử dụng: Thường sử dụng dưới dạng pha loãng trong nước và alcohol.
• Chỉ định: Sát khuẩn da và mô cơ quan. Có thể được sử dụng cho cả khử khuẩn và sát khuẩn.
• Chú ý: Không dùng cho trẻ sơ sinh kéo dài vì có thể gây suy giáp.