GIỚI THIỆU
MẦM BỆNH (VI SINH HỌC)
| Bảng 1. Vi khuẩn học của nhiễm trùng huyết tiêu điểm trong ổ bụng | |
|---|---|
| Số trường hợp nghiên cứu | 759 |
| Vi khuẩn học | |
| Chỉ hiếu khí | 132 (17%) |
| Chỉ kỵ khí | 7 (1%) |
| Kỵ khí và hiếu khí | 620 (82%) |
| Vi khuẩn được phân lập | Số lượng được phân lập (1) |
| Hiếu khí | 1256 |
| Escherichia coli | 306 |
|
Pseudomonas aeruginosa
(trực khuẩn mủ xanh) |
121 |
| Klebbsiella | 119 |
| Trực khuẩn(bacilli) gram âm khác | 270 |
| Enterococcus | 277 |
|
Staphylococcus aureus
(tụ cầu vàng) |
111 |
| Cầu khuẩn gram dương | 62 |
| Kỵ khí | 1187 |
| Các loài(species) Bacteroides | 443 |
| Bacteroides fragilis | 133 |
| Các loài(species) Clostridium | 306 |
| Peptostreptococcus | 220 |
| Fusobacterium | 35 |
| Miscellaneous | 116 |
KIỂM SOÁT NGUỒN LÂY NHIỄM VÀ DẪN LƯU
LIỆU PHÁP KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM
Thời điểm
- Người bệnh có biểu hiện nặng nên được bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt; lý tưởng nhất là sau khi đã lấy mẫu máu và nước tiểu để nuôi cấy.
- Ở người bệnh không ở tình trạng nặng, việc trì hoãn điều trị bằng kháng sinh cho đến khi lấy được mẫu từ vị trí nhiễm trùng trong ổ bụng để nuôi cấy có thể có ích nhằm tối ưu hóa hiệu suất vi sinh, qua đó hỗ trợ cho việc lựa chọn kháng sinh tiếp theo.
Tiếp cận lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
| Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ cần bao phủ kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm đối với nhiễm trùng ổ bụng |
|---|
| Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong |
| > 70 tuổi |
| Bệnh lý kèm theo (ví dụ bệnh thận hoặc gan, có bệnh lý ác tính, suy dinh dưỡng mãn tính) |
| Tình trạng suy giảm miễn dịch (ví dụ, đái tháo đường được kiểm soát kém, sử dụng corticosteroid liều cao mãn tính, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch khác, giảm bạch cầu trung tính, nhiễm HIV tiến triển, thiếu hụt bạch cầu B hoặc T) |
| Mức độ nghiêm trọng của bệnh cao (ví dụ: nhiễm trùng huyết) |
| Tổn thương phúc mạc lan rộng hoặc viêm phúc mạc lan tỏa |
| Chậm trễ trong can thiệp ban đầu (kiểm soát nguồn lây nhiễm) >24 giờ |
| Không có khả năng đạt được sự kiểm soát bằng việc cắt lọc hoặc dẫn lưu đầy đủ |
| Các yếu tố liên quan đến nhiễm vi khuẩn đề kháng kháng sinh |
| Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế |
| Đi du lịch đến những khu vực có tỷ lệ vi sinh vật kháng thuốc kháng sinh cao hơn (2) trong vòng vài tuần trước khi khởi phát nhiễm trùng hoặc nếu đã được sử dụng thuốc kháng sinh trong khi đi du lịch |
| Sự xâm nhập của các sinh vật kháng thuốc kháng sinh đã biết |
Phác đồ
Nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng có NGUY CƠ THẤP
Đối với người trưởng thành bị nhiễm trùng ổ bụng mắc phải tại cộng đồng mức độ nhẹ đến trung bình (ví dụ: ruột thừa thủng hoặc áp xe ruột thừa), không có yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh và không có thất bại điều trị (xem bảng 2), phác đồ kinh nghiệm cần nhắm tới: liên cầu khuẩn (Streptococci), các vi khuẩn đường ruột thuộc họ Enterobacteriaceae (coliforms) không kháng thuốc và, trong đa số trường hợp, kèm bao phủ vi khuẩn kỵ khí. Phổ kháng sinh theo kinh nghiệm như sau phù hợp, với liều lượng nêu trong bảng 3.
| Bảng 3. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm đối với nhiễm trùng ổ bụng mắc phải tại cộng đồng nguy cơ thấp ở người lớn | |
|---|---|
| Phác đồ/ thuốc | Liều lượng |
| Phác đồ đơn trị liệu | |
| Piperacillin-tazobactam (3) | 3.375 g IV mỗi 6 giờ |
| Phác đồ phối hợp với Metronidazole (3) | |
| Sử dụng một trong các thuốc sau: | |
| Cefazolin | 1 đến 2 g IV mỗi 8 giờ |
| Hoặc | |
| Cefuroxime | 1,5 g IV mỗi 8 giờ |
| Hoặc | |
| Ceftriaxone | 2 g IV một lần mỗi ngày |
| Hoặc | |
| Cefotaxime | 2 g IV mỗi 8 giờ |
| Hoặc | |
| Ciprofloxacin | 400 mg IV mỗi 12 giờ hoặc 500 mg uống mỗi 12 giờ |
| Hoặc | |
| Levofloxacin | 750 mg IV hoặc uống một lần mỗi ngày |
| Kết hợp với | |
| Metronidazole (4) | 500 mg IV hoặc đường uống mỗi 8 giờ |
Liều lượng kháng sinh nêu trên áp dụng cho bệnh nhân người lớn có chức năng thận bình thường. Thời gian điều trị bằng kháng sinh phụ thuộc vào loại nhiễm trùng cụ thể và mức độ kiểm soát nguồn nhiễm trùng.
(3)Khi không thể sử dụng piperacillin-tazobactam hoặc không thể áp dụng một trong các phác đồ phối hợp nêu trong bảng, ertapenem (1 g IV một lần mỗi ngày) là lựa chọn thay thế phù hợp.
(4)Đối với đa số trường hợp nhiễm trùng đường mật không biến chứng mức độ nhẹ đến trung bình, việc bổ sung metronidazole là không cần thiết.
Phác đồ đường uống (ví dụ: fluoroquinolone kết hợp metronidazole hoặc đơn trị liệu bằng amoxicillin-clavulanic acid) là lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm hợp lý cho bệnh nhân nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng mức độ nhẹ đến trung bình, không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh và khi tỷ lệ nhạy cảm với E. coli đối với phác đồ được chọn >90% trong cộng đồng và bệnh viện. Phác đồ đường uống vẫn có thể được sử dụng ngay cả khi tỷ lệ nhạy cảm với E. coli đối với các lựa chọn đường uống <90%, tuy nhiên cần lưu ý nguy cơ thất bại phác đồ cao hơn trong tình huống này.
Ở nhóm nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng này, phác đồ kháng khuẩn theo kinh nghiệm không bắt buộc phải có hoạt tính đặc hiệu chống lại Enterococcus (cầu khuẩn đường ruột) hoặc Pseudomonas. Trong một số thử nghiệm, kết cục lâm sàng của nhiễm trùng ổ bụng mắc phải tại cộng đồng tương tự nhau giữa các phác đồ theo kinh nghiệm có hoạt tính đối với Enterococci và/hoặc pseudomonas và các phác đồ không có hoạt tính này.
Hướng dẫn SIS/IDSA 2010 cũng liệt kê cefoxitin, moxifloxacin và tigecycline là các lựa chọn, nhưng thực hành thường không ưu tiên các thuốc này trong bối cảnh điều trị. Lý do là tỷ lệ kháng cefoxitin và fluoroquinolones trong điều kiện in vitro giữa Bacteroides spp và coliforms có ý nghĩa đáng kể, đồng thời có mối quan ngại về việc tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến tigecycline so với các kháng sinh khác đối với nhiều nhiễm trùng khác nhau, bao gồm cả nhiễm trùng trong ổ bụng.
Hướng dẫn của SIS 2017 cũng nêu cefoperazone-sulbactam như một thuốc thay thế; tuy nhiên thường tránh sử dụng do lợi ích quản lý kháng sinh, vì cung cấp phổ bao phủ cho Pseudomonas spp kháng thuốc thường không cần thiết cho nhóm bệnh nhân này. Các hướng dẫn cũng đề nghị không sử dụng cefazolin trong điều trị theo kinh nghiệm cho các nhiễm trùng trong ổ bụng vì thiếu dữ liệu thử nghiệm chứng minh hiệu quả trong các nhiễm trùng tương tự; do đó tiếp tục sử dụng cefazolin như một lựa chọn cho nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng nguy cơ thấp miễn là nguy cơ kháng thuốc không cao (ví dụ: tỷ lệ kháng cefazolin tại địa phương ở Enterobacteriaceae <10%, và không sử dụng kháng sinh gần đây).
Nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng có NGUY CƠ CAO
Đối với nhiễm trùng ổ bụng mắc phải tại cộng đồng mức độ nặng hoặc xảy ra ở bệnh nhân có nguy cơ cao (bảng 2) và có nguy cơ xuất hiện kết cục bất lợi hoặc tình trạng kháng thuốc, cần sử dụng kháng sinh phổ rộng hơn nhằm giảm thiểu nguy cơ điều trị theo kinh nghiệm không đầy đủ. Phác đồ điều trị thường bao gồm một thuốc có hoạt tính gram âm đủ rộng để bao phủ P. aeruginosa và Enterobacteriaceae (là nhóm vi khuẩn có khả năng đề kháng các cephalosporin không có hoạt tính trên pseudomonas), đồng thời vẫn đảm bảo bao phủ liên cầu khuẩn đường ruột (enteric streptococci) và vi khuẩn kỵ khí (trong đa số trường hợp) (bảng 4).
| Bảng 4. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm đối với nhiễm trùng ổ bụng mắc phải tại cộng đồng có nguy cơ cao ở người lớn | |
|---|---|
| Phác đồ, thuốc | Liều lượng |
| Phác đồ đơn trị liệu theo kinh nghiệm | |
| Imipenem-cilastatin | 500 mg IV mỗi 6 giờ |
| Meropenem | 1g IV mỗi 8 giờ |
| Doripenem | 500 mg IV mỗi 8 giờ |
| Piperacillin-tazobactam | 4,5 g IV mỗi 6 giờ |
| Phác đồ phối hợp với Metronidazole theo kinh nghiệm | |
| Sử dụng một trong các thuốc sau: | |
| Cefepime | 2 g IV mỗi 8 giờ |
| Hoặc | |
| Ceftazidime | 2 g IV mỗi 8 giờ |
| Kết hợp | |
| Metronidazole | 500 mg IV hoặc uống mỗi 8 giờ |
Tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương (tại chỗ) cần được sử dụng để lựa chọn kháng sinh (tức là tránh các thuốc có tỷ lệ kháng thuốc >10% trong số Enterobacteriaceae). Nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) (ví dụ: đã biết có ESBL hoặc có bằng chứng xâm nhiễm/nhiễm trùng trước đó do vi khuẩn sinh ESBL), nên chọn carbapenem (imipenem hoặc meropenem). Các lựa chọn thay thế khác gồm đơn trị liệu bằng Tigecycline hoặc Eravacycline thường được tránh do ít thông tin lâm sàng về hiệu quả; chỉ cân nhắc khi không thể điều trị bằng các thuốc khác. Khi dùng beta-lactam hoặc carbapenem cho các bệnh nhân nặng hoặc có nguy cơ cao nhiễm các tác nhân kháng thuốc, ưu tiên chiến lược liều truyền kéo dài. Xem thêm: Kháng sinh truyền kéo dài hoặc liên tục.
Đối với bệnh nhân không dung nạp beta-lactam, chọn Carbapenem (imipenem hoặc meropenem). Phối hợp vancomycin, aztreonam và metronidazole là giải pháp thay thế cho những bệnh nhân không thể sử dụng các beta-lactam hoặc carbapenem khác (ví dụ do phản ứng nghiêm trọng).
Nếu sử dụng cephalosporin, hướng dẫn SIS 2017 khuyến cáo bổ sung vancomycin hoặc ampicillin để bảo đảm bao phủ vi khuẩn enterococci; tuy nhiên không áp dụng thường quy phương pháp bao phủ theo kinh nghiệm đối với Еոtеrοϲοϲcսѕ spp cho nhiễm trùng mắc phải trong cộng đồng.
Liều lượng kháng sinh nêu trong tài liệu áp dụng cho bệnh nhân người lớn có chức năng thận bình thường. Thời gian điều trị bằng kháng sinh phụ thuộc vào loại nhiễm trùng cụ thể và nguồn nhiễm trùng được cho là đã được kiểm soát hay chưa.
Đối với nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng rõ ràng có nguồn gốc từ ổ bụng, việc bao phủ kháng sinh đối với MRSA thường không được khuyến khích, kể cả ở các cá nhân được biết là nhiễm MRSA. Liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm thường không được khuyến khích, nhưng có thể hợp lý ở một số bệnh nhân (ví dụ: bệnh nhân nặng có nguồn gốc từ đường tiêu hóa trên, như được thảo luận trong phần dưới đây (Xem 'Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế' bên dưới.)).
Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế
Đối với bệnh nhân nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế, nguy cơ kháng thuốc thường rất cao. Do đó, để đạt được mức độ bao phủ theo kinh nghiệm đối với những tác nhân mầm bệnh có khả năng gặp phải, ngoài phần bao phủ chống lại liên cầu khuẩn (streptococci) và vi khuẩn kỵ khí, phác đồ tối thiểu phải bao gồm các thuốc có phổ hoạt tính mở rộng đối với trực khuẩn gram âm, trong đó có P. aeruginosa và Enterobacteriaceae có khả năng kháng cephalosporin thế hệ thứ 3 mà không có hoạt tính trên pseudomonal cũng như fluoroquinolone.
Trong thực hành, cũng thường dùng phác đồ theo kinh nghiệm có hoạt tính chống các cầu khuẩn đường ruột đối với nhiễm trùng ổ bụng liên quan đến chăm sóc y tế, đặc biệt ở nhóm sau phẫu thuật, bệnh nhân đã từng sử dụng cephalosporin hoặc các thuốc kháng sinh trước đó có chọn lọc trên các loài Enterococcus, người suy giảm miễn dịch, và bệnh nhân có bệnh van tim hoặc có vật liệu nhân tạo nội mạch. Tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương là căn cứ để lựa chọn kháng sinh, tức là nên tránh các thuốc có tỷ lệ kháng >10% trong số các Enterobacteriaceae.
Phác đồ đơn trị liệu có phổ hoạt tính mở rộng chống trực khuẩn gram âm hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí bao gồm piperacillin-tazobactam, meropenem và imipenem-cilastatin. Phác đồ phối hợp: ceftazidime hoặc cefepime kết hợp với metronidazole. Sự phối hợp vancomycin, aztreonam và metronidazole được xem là lựa chọn thay thế cho những người không thể sử dụng beta-lactam hoặc carbapenem (ví dụ do phản ứng nặng). Chi tiết liều lượng xem Bảng 5.
| Bảng 5. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm đối với nhiễm trùng ổ bụng liên quan đến chăm sóc y tế ở người lớn | |
|---|---|
| Phác đồ/ thuốc | Liều lượng |
| Phác đồ đơn trị liệu | |
| Imipenem-cilastatin | 500 mg IV mỗi 6 giờ |
| Meropenem | 1g IV mỗi 8 giờ |
| Doripenem | 500 mg IV mỗi 8 giờ |
| Piperacillin-tazobactam | 4,5 g IV mỗi 6 giờ |
| Phác đồ phối hợp | |
| Sử dụng một trong các thuốc sau: | |
| Cefepime | 2 g IV mỗi 8 giờ |
| Hoặc | |
| Ceftazidime | 2 g IV mỗi 8 giờ |
| Kết hợp với : | |
| Metronidazole | 500 mg IV hoặc uống mỗi 8 giờ |
| Kết hợp với một thuốc sau [trong một số trường hợp (5) ]: | |
| Ampicillin | 2 g IV mỗi 4 giờ |
| Hoặc | |
| Vancomycin | 15 đến 20 mg/kg IV mỗi 8 đến 12 giờ |
Liều lượng kháng sinh liệt kê áp dụng cho bệnh nhân trưởng thành có chức năng thận bình thường. Thời gian điều trị bằng kháng sinh phụ thuộc vào loại nhiễm trùng cụ thể và mức độ kiểm soát được nguồn lây nhiễm.
(5) Thêm ampicillin hoặc vancomycin vào phác đồ dựa trên cephalosporin để cung cấp phạm vi bao phủ enterococcus, đặc biệt ở người nhiễm trùng sau phẫu thuật, sử dụng kháng sinh trước đó có chọn lọc trên Enterococcus, tình trạng suy giảm miễn dịch, bệnh van tim hoặc vật liệu nội mạch nhân tạo. Phạm vi bao phủ enterococcus kháng vancomycin (VRE) thường không được khuyến cáo, mặc dù điều này có thể hợp lý ở những bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn VRE hoặc ở người nhận ghép gan bị nhiễm trùng nguồn gốc gan mật.
Nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi sinh vật sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) (ví dụ: xâm nhiễm hoặc nhiễm trùng trước đó đã biết với vi sinh vật sinh ESBL), nên chọn carbapenem. Đối với những bệnh nhân được biết bị xâm nhiễm (colonized) bởi vi khuẩn gram âm kháng thuốc cao, việc bổ sung aminoglycoside, polymyxin hoặc beta-lactam phối hợp mới (ceftolozane-tazobactam hoặc ceftazidime-avibactam) vào phác đồ theo kinh nghiệm có thể được xem xét.
Khi chọn beta-lactam hoặc carbapenem cho bệnh nhân nặng hoặc có nguy cơ cao mắc các mầm bệnh kháng thuốc, ưu tiên chiến lược truyền kéo dài: Kháng sinh truyền kéo dài hoặc liên tục.
Việc bổ sung hoặc điều chỉnh phác đồ điều trị có thể được chỉ định khi có thêm các yếu tố nguy cơ khác:
- Đối với bệnh nhân nhiễm trùng ổ bụng liên quan đến chăm sóc y tế được xác định xâm nhiễm MRSA hoặc có nguy cơ nhiễm trùng do vi sinh vật này do thất bại điều trị và đã sử dụng kháng sinh đáng kể trước đó, nên cung cấp kháng sinh theo kinh nghiệm nhằm chống MRSA, thường là với vancomycin.
- Đối với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) (ví dụ: xâm nhiễm hoặc nhiễm trùng trước đó đã biết với vi sinh vật sinh ESBL), nên chọn carbapenem (imipenem hoặc meropenem). Tránh sử dụng tigecycline và eravacycline do thiếu dữ liệu lâm sàng về các nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế, thiếu khả năng bao phủ pseudomonal và vì lợi ích của quản lý kháng sinh. Nếu các tác nhân này được dùng cho các trường hợp nhiễm trùng như vậy, cần bổ sung thêm thuốc bao phủ chống vi khuẩn pseudomonas trong khi chờ kết quả nuôi cấy.
- Đối với bệnh nhân đã biết xâm nhiễm vi khuẩn gram âm kháng thuốc cao, có thể khuyến khích bổ sung aminoglycoside, polymyxin hoặc phối hợp beta-lactam mới (ceftolozane-tazobactam hoặc ceftazidime-avibactam) vào phác đồ theo kinh nghiệm. Các thuốc này cần được kết hợp với một thuốc có hoạt tính chống vi khuẩn kỵ khí (ví dụ metronidazole). Thường tránh tigecycline và eravacycline trong nhóm bệnh nhân này vì những lý do tương tự như khi nghi ngờ nhiễm vi sinh vật sinh ESBL như đã nêu ở trên.
- Về nguyên tắc, bao phủ Enterococcus kháng vancomycin (VRE) theo kinh nghiệm không được khuyến cáo, trừ khi nguy cơ nhiễm VRE đặc biệt cao. Nhóm nguy cơ cao gồm người được ghép gan bị nhiễm trùng gan mật và bệnh nhân đã biết nhiễm VRE. Trong các tình huống này, việc đưa vào phác đồ theo kinh nghiệm một thuốc có hoạt tính VRE (như linezolid hoặc daptomycin) là hợp lý. Đối với người đã biết xâm nhiễm VRE nhạy cảm với ampicillin: ampicillin, piperacillin-tazobactam hoặc imipenem có thể được sử dụng để bao phủ.
- Điều trị bao phủ kháng nấm theo kinh nghiệm phù hợp cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Candida spp, bao gồm những người bị thủng đường tiêu hóa trên, thủng ruột tái phát, viêm tụy được điều trị bằng phẫu thuật, nhiễm Candida spp nặng và/hoặc nấm men được phát hiện trên nhuộm Gram của các mẫu từ dịch hoặc mô phúc mạc trong nhiễm trùng. Fluconazol có thể được dùng cho bệnh nhân không bị bệnh nặng và không có tiền sử nhiễm chủng phân lập kháng fluconazol; nếu không, nên dùng echinocandin. Xem thêm: Nhiễm nấm xâm lấn trong ICU.
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH NHẮM MỤC TIÊU
Nguyên tắc chung của việc lựa chọn phác đồ
- Liệu pháp kháng sinh nhắm mục tiêu phải dựa trên kết quả nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy thu được từ các mẫu bệnh phẩm phù hợp.
- Hầu hết các phác đồ có khả năng bao phủ vi khuẩn coliforms và vi khuẩn kỵ khí đều cho hiệu quả tương đương.
Đánh giá dữ liệu nuôi cấy
- Nguồn lây nhiễm và thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy có ý nghĩa then chốt đối với giá trị của kết quả nuôi cấy trong việc định hướng lựa chọn kháng sinh. Cụ thể, nuôi cấy các mẫu được lấy trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh, từ một vị trí vô trùng, là nguồn thông tin hữu ích nhất. Ở bệnh nhân nặng cần điều trị kháng sinh trước khi lấy mẫu cấy từ vị trí nhiễm trùng, việc lấy mẫu sớm trong quá trình điều trị (ví dụ trong vòng vài giờ sau khi bắt đầu dùng kháng sinh) có giá trị hơn so với những mẫu được thu sau thời gian dài hơn tiếp xúc với kháng sinh.
-
Nuôi cấy mẫu bệnh phẩm được lấy vài ngày sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh, đặc biệt khi lấy từ ống dẫn lưu mãn tính, có nhiều khả năng phản ánh các vi khuẩn xâm lấn/chiếm đóng (colonizing) vốn có thể đã phát triển đề kháng với phác đồ điều trị, nhưng không nhất thiết gây nhiễm trùng trên bệnh nhân. Vì vậy, cần tránh lấy mẫu cấy từ ống dẫn lưu hoặc lỗ dò mãn tính, và mọi kết quả nuôi cấy thu được từ các nguồn này phải được xem xét cẩn thận về mức độ phù hợp về mặt lâm sàng trước khi quyết định liệu pháp kháng sinh dựa trên các kết quả đó.
Quản lý kháng sinh
- Nhằm bảo tồn hiệu quả của kháng sinh theo thời gian cho từng bệnh nhân và cho quần thể, cần thu hẹp phác đồ khi bệnh nhân đã cải thiện lâm sàng và/hoặc khi có kết quả nuôi cấy đáng tin cậy.
- Những bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc nhiễm trùng ổ bụng tại cộng đồng có thể không cần thay đổi liệu pháp nếu đáp ứng lâm sàng thỏa đáng sau kiểm soát nguồn lây nhiễm và với liệu pháp ban đầu, ngay cả khi sau đó các tác nhân không được nghi ngờ hoặc không được điều trị được báo cáo.
Bao phủ vi khuẩn kỵ khí
- Thành phần vi khuẩn kỵ khí trong nhiễm trùng ổ bụng thường không xác định được, vì vậy cần giả định và điều trị theo kinh nghiệm. Bao phủ vi khuẩn kỵ khí thường được duy trì trong suốt thời gian dùng kháng sinh, kể cả khi không phân lập được vi khuẩn kỵ khí từ môi trường nuôi cấy; đặc biệt, khi mẫu cấy chỉ được lấy sau khi đã bắt đầu sử dụng kháng sinh có hoạt tính chống vi khuẩn kỵ khí.
-
Độ nhạy của các mầm bệnh kỵ khí hiếm khi được biết tại thời điểm lựa chọn phác đồ kháng sinh thích hợp vì kết quả cần nhiều thời gian, các phương pháp phân lập vi khuẩn kỵ khí chưa được chuẩn hóa tốt, và hoạt tính thường có thể dự đoán từ các thử nghiệm độ nhạy trong ống nghiệm (in vitro) tham chiếu từ phòng xét nghiệm, các thử nghiệm lâm sàng và vị trí nhiễm trùng.
Liệu pháp đường tiêm và đường uống
- Đối với bệnh nhân có thể ăn và dung nạp thuốc uống, đồng thời các vi sinh vật liên quan không chứng minh đề kháng với đường uống, có thể chuyển từ phác đồ đường tĩnh mạch sang phác đồ đường uống khi bệnh nhân đã cho thấy cải thiện lâm sàng.
- Phác đồ đường uống hợp lý cần bao phủ các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí thường gặp ở đường ruột, bao gồm levofloxacin (750 mg một lần mỗi ngày) hoặc ciprofloxacin (500 mg hai lần mỗi ngày), mỗi thuốc kết hợp với metronidazole (500 mg ba lần mỗi ngày), hoặc đơn trị liệu bằng amoxicillin-clavulanate (875/125 mg hai đến ba lần mỗi ngày), tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm độ nhạy.
Những cân nhắc đối với mầm bệnh cụ thể
- Enterococcus spp – Enterococcus thường được ghi nhận trong các nhiễm trùng ổ bụng, tuy nhiên đa số phác đồ kinh nghiệm cho các nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng không nhất thiết phải bao phủ. Theo các khuyến cáo của Hiệp hội Nhiễm trùng Phẫu thuật và hướng dẫn của IDSA, việc điều trị bao phủ Enterococcus không cần thực hiện trừ khi mầm bệnh này được phục hồi (nuôi cấy ra được) từ máu hoặc là chủng phân lập duy nhất thu được trong nuôi cấy tại vị trí tổn thương.
-
Candida spp
– Cần xem xét chỉ định điều trị kháng nấm khi có sự phát triển của Candida spp từ các vị trí vô trùng. Fluconazole phù hợp đối với Candida albicans; echinocandin phù hợp đối với Candida spp và các chủng kháng fluconazole. Đối với bệnh nhân nặng, có thể lựa chọn echinocandin theo kinh nghiệm trong giai đoạn chờ xác định nấm men (Yeast) và kết quả xét nghiệm độ nhạy.
-
Trực khuẩn gram âm kháng thuốc
– Khi phân lập được P. aeruginosa hoặc Acinetobacter spp kháng thuốc, các kiểu hình beta-lactamase phổ rộng (ESBL) hoặc Enterobacteriaceae sinh (sản xuất) carbapenemase, có thể cân nhắc điều chỉnh phác đồ kháng sinh theo hướng đích. Việc phối hợp một cephalosporin có gắn với chất ức chế beta-lactamase mới, ceftazidime-avibactam và ceftolozane-tazobactam, kết hợp với metronidazole để bao phủ kỵ khí, có thể đóng vai trò thích hợp trong nhiễm trùng ổ bụng do hệ vi sinh vật hỗn hợp khi có liên quan đến P. aeruginosa kháng thuốc khác hoặc các vi sinh vật sinh ESBL, miễn là đã xác nhận độ nhạy với các thuốc này. Ceftazidime-avibactam cũng có hoạt tính chống lại nhiều chủng Klebsiella pneumoniae sinh carbapenemase (KPC) được phân lập.
-
Actinomyces
– Actinomyces là trực khuẩn kỵ khí gram dương dạng sợi, phát triển chậm và là một thành phần của hệ sinh vật bình thường ở miệng và đường tiêu hóa. Khi vi khuẩn xâm nhập bề mặt niêm mạc, chúng có thể gây bệnh u hạt (actinomycosis), một bệnh u hạt hiếm gặp, thường diễn biến âm thầm và đôi khi bị nhầm lẫn với bệnh ác tính do sự lan tỏa khu trú trên các mặt phẳng mô. Ở vùng bụng, actinomycosis thường liên quan nhiều nhất đến ruột thừa và vùng hồi manh tràng. Điều trị kinh điển thường đòi hỏi liệu trình kháng sinh kéo dài (tức là 6 đến 12 tháng). Ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng gợi nhiều hơn đến ổ áp xe do vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí (biểu hiện cấp tính, sốt, sinh lý nhiễm trùng), ý nghĩa lâm sàng của việc phân lập Actinomyces trên nuôi cấy tại vị trí nhiễm trùng có thể không chắc chắn. Trong các tình huống như vậy, có thể đưa vào phác đồ một kháng sinh có hoạt tính chống lại Actinomyces (ví dụ: penicillin) và tiếp tục trong một đến hai tháng, lâu hơn thời gian thường áp dụng cho nhiễm trùng ổ bụng. Cần theo dõi sát các triệu chứng gợi ý actinomycosis cổ điển với ngưỡng thấp cho việc lặp lại hình ảnh học nếu có lo ngại nhiễm trùng tái phát sau khi ngừng kháng sinh.
Hội chẩn chuyên gia bệnh nhiễm trùng (bệnh truyền nhiễm)
- Việc trao đổi ý kiến với chuyên gia bệnh nhiễm trùng có thể đặc biệt hữu ích khi chẩn đoán còn chưa chắc chắn, nhằm đánh giá kết quả nuôi cấy để hỗ trợ thu hẹp phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm và trong các bối cảnh lâm sàng phức tạp. Các tình huống thường bao gồm: bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, ghép tạng, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân có tiền sử dị ứng kháng sinh; và các trường hợp có dị vật có khả năng nhiễm trùng (ví dụ: lưới [mesh]), khối u ác tính trong ổ bụng, bệnh viêm ruột (IBD), lỗ dò hoặc béo phì nghiêm trọng.
Thời gian điều trị
- Thời gian điều trị kháng sinh phù hợp phụ thuộc vào việc nguồn nhiễm trùng trong ổ bụng được cho là có kiểm soát được hay không.
-
Đối với bệnh nhân đã kiểm soát đầy đủ nguồn nhiễm trùng, nên giới hạn điều trị kháng sinh trong vòng 4 đến 5 ngày. Các liệu trình kéo dài hơn thường phù hợp khi việc kiểm soát nguồn nhiễm trùng chưa tối ưu hoặc chưa chắc chắn.
-
Ở bệnh nhân viêm ruột thừa không biến chứng mà không tiến hành phẫu thuật ngay, thường sử dụng liệu trình kháng sinh khoảng 10 ngày; một số thử nghiệm gợi ý rằng đây là cách tiếp cận an toàn cho các bệnh nhân được lựa chọn.
- Trong những trường hợp không chắc chắn, các dấu ấn sinh học giảm viêm (nếu có) như CRP, ESR (tốc độ lắng máu) và Procalcitonin có thể được sử dụng thận trọng, căn cứ vào diễn giải lâm sàng, để hỗ trợ ngừng kháng sinh đồng thời theo dõi lâm sàng nhằm đánh giá dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng tái phát. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân viêm phúc mạc thứ phát sau phẫu thuật cấp cứu, việc ngừng kháng sinh dựa trên ngưỡng Procalcitonin (< 1,0 ng/mL hoặc giảm > 80% so với ngày đầu tiên sau phẫu thuật), kết hợp diễn giải các dấu hiệu lâm sàng, liên quan đến thời gian sử dụng kháng sinh ngắn hơn và các biến cố bất lợi tương tự so với nhóm chứng. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân ICU bị viêm phúc mạc thứ phát (có hoặc không có sốc nhiễm trùng), Procalcitonin hướng dẫn đã làm giảm 50% thời gian sử dụng kháng sinh (5 ngày so với 10 ngày). Tuy nhiên, ở một nghiên cứu khác trên bệnh nhân có sốc nhiễm trùng quanh phẫu thuật trong bối cảnh nhiễm trùng ổ bụng, tốc độ và mức độ giảm Procalcitonin không dự đoán chính xác được đáp ứng điều trị. Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên hỗ trợ việc ngừng kháng sinh dựa trên nồng độ Procalcitonin chủ yếu đến từ các nhóm bệnh nhân khác, và trong các nghiên cứu này đã loại trừ những người có áp xe trong ổ bụng. Do đó, cần khuyến khích các nghiên cứu bổ sung trên bệnh nhân nhiễm trùng trong ổ bụng.
THẤT BẠI LÂM SÀNG
- Bệnh nhân, đặc biệt là những trường hợp mà kiểm soát nguồn lây nhiễm chưa chắc chắn, cần được đánh giá lâm sàng trong quá trình điều trị kháng sinh và sau khi ngừng điều trị khi có thất bại. Thất bại được gợi ý bởi các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng nhiễm trùng dai dẳng hoặc tái phát, bao gồm sốt, hạ huyết áp, buồn nôn, đau bụng, rối loạn chức năng cơ quan hoặc tăng bạch cầu. Trong các tình huống như vậy, khả năng kiểm soát nguồn lây nhiễm không đầy đủ (ví dụ: áp xe không được dẫn lưu, rò rỉ ruột, lưới [mesh] bị nhiễm trùng còn sót) cần được đánh giá bằng cách lặp lại hình ảnh học. Đồng thời, dữ liệu vi sinh ban đầu và phác đồ kháng sinh cũng phải được rà soát để bảo đảm các tác nhân liên quan đến lâm sàng đã được bao phủ phù hợp. Như đã nêu, đa số thất bại điều trị lâm sàng là do không đạt được mục tiêu kiểm soát nguồn nhiễm trùng; không thể dựa vào mẫu cấy từ dẫn lưu mạn tính, vết thương bề mặt hoặc các vị trí không vô trùng khác để xác định các vi sinh vật cần dùng kháng sinh nhắm mục tiêu.
-
Các cân nhắc khác ở bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng đang diễn ra gồm việc xem xét các nhiễm trùng bệnh viện khác, ví dụ viêm đại tràng do Clostridioides difficile (trước đây là Clostridium difficile), viêm phổi hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến chăm sóc y tế, hoặc nhiễm trùng dòng máu liên quan đến ống thông. Ở những bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng dai dẳng nhưng không có bằng chứng về nhiễm trùng mới hoặc nhiễm trùng dai dẳng sau khi thăm dò cẩn thận, việc ngừng kháng sinh là khuyến khích. Các tình trạng không nhiễm trùng như thuyên tắc huyết khối, phản ứng thuốc và viêm tụy có thể biểu hiện tương tự nhiễm trùng.
Tài liệu tham khảo
- Antimicrobial approach to intra-abdominal infections in adults. Topic 101694 Version 30.0. Uptodate 2024