Tăng Kali máu trong bệnh thận

Post key: 14cc889d-7582-5805-bbba-950cdb7c41ec
Slug: tang-kali-mau-trong-benh-than
Excerpt: Tăng kali máu (K+ máu > 5,0 mmol/L) là cấp cứu cần can thiệp sớm do nguy cơ rối loạn nhịp tim và ngừng tim. Bài viết tóm tắt: (1) nguyên nhân gồm chuyển K+ từ nội bào ra ngoại bào (nhiễm toan ceton do đái tháo đường, dùng lợi tiểu giữ K+, digoxin, thuốc chẹn beta, suxamethonium…), giảm bài tiết do bệnh thận (suy thận cấp/mạn, nhiễm toan ống thận…), thiếu hormon (Addison), nguyên nhân do thuốc/độc chất hoặc giả tăng kali máu do kỹ thuật lấy – bảo quản mẫu; (2) chẩn đoán dựa trên điện giải đồ, phối hợp đánh giá chức năng thận; ECG có giá trị phân tầng nguy cơ (sóng T nhọn sớm, PR kéo dài, QRS giãn rộng, loạn nhịp nặng về sau; ECG bình thường không loại trừ biến loạn, cần theo dõi liên tục). Các dấu hiệu cần cấp cứu gồm K+ > 7,0 mmol/L, biến đổi ECG rõ (sóng T cao nhọn, mất/ dẹt sóng P), hoặc tăng kali máu kèm triệu chứng thần kinh-cơ/ tim mạch. (3) Điều trị: bảo đảm ABC, theo dõi ECG – huyết áp – SpO2; ngừng ngay mọi nguồn cung cấp kali và các thuốc liên quan (chứa kali, giữ kali, ức chế men chuyển angiotensin, succinylcholine); xử trí yếu tố làm K+ ra ngoài tế bào (toan hóa máu, thiếu insulin, tăng áp lực thẩm thấu) và điều trị nguyên nhân. Với tăng kali máu nặng: thiết lập đường truyền, tiêm tĩnh mạch calci gluconate 10% khi có biến đổi ECG hoặc K+ > 6,5 mmol/L và lặp lại theo đáp ứng; đồng thời dùng insulin nhanh kèm glucose. Điều trị phối hợp có thể gồm salbutamol khí dung, furosemide tiêm tĩnh mạch, natri bicarbonate trong bối cảnh phù hợp; chỉ định lọc máu khi ECG không cải thiện, có bệnh cảnh đặc biệt (tiêu cơ vân, ngộ độc digoxin, suy thận cấp/đợt cấp suy thận mạn, chấn thương, thiểu niệu…) và ưu tiên theo điều kiện cơ sở. Với tăng kali máu nhẹ/vừa: sử dụng nhựa trao đổi ion (Kayexalate/resonium), cân nhắc thuốc nhuận tràng và lợi tiểu theo chỉ định. Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Thận – Tiết niệu, Bộ Y tế (QĐ 3932/QĐ-BYT, 21/09/2015).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, xet-nghiem, bo-y-te

GIỚI THIỆU

  • Kali là một cation dương chủ yếu nằm trong nội bào và có vai trò then chốt trong việc duy trì hoạt động chức năng của tế bào. Ở người bình thường, kali trong nội bào chiếm khoảng 98- 99% tổng lượng kali toàn cơ thể. Mức kali trong máu chịu ảnh hưởng bởi thể tích dịch phân bố giữa khoang nội - ngoại bào, trạng thái cân bằng acid-base. Đồng thời, kali còn liên quan đến chuyển hóa protit, quá trình phân bào và các yếu tố tăng trưởng. Để duy trì chức năng sinh lý bình thường, nồng độ kali ngoài tế bào tương ứng 3,5-5 mmol/l và kali trong tế bào khoảng 120-140mmol/l.
  • Tăng kali máu được xác định khi nồng độ kali trong máu vượt quá 5,0 mmol/l.
  • Điều trị tăng kali máu cần được tiến hành như một cấp cứu tích cực do nguy cơ rối loạn nhịp tim và ngừng tim, dẫn đến tử vong.
Về chi tiết điều trị được thảo luận trong chủ đề: Tăng Kali máu .

NGUYÊN NHÂN

Một số nhóm nguyên nhân gây tăng kali máu bao gồm: chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào, giảm thải kali do bệnh lý thận, bệnh lý tuyến thượng thận, chế độ ăn giàu kali, và tác động của một số thuốc...
  • Chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào: Khi kali dịch chuyển từ nội bào sang ngoại bào sẽ làm tăng nồng độ kali trong máu. Tình trạng này thường gặp ở người nhiễm toan ceton do đái tháo đường, cũng như liên quan đến việc sử dụng các thuốc lợi tiểu giữ kali, digoxin, thuốc chẹn beta và suxamethonium...
  • Nguyên nhân tại thận : Nhóm nguyên nhân thận gồm suy thận cấp hoặc mạn tính, nhiễm toan ống thận, và tình trạng thận mất khả năng bài xuất kali. Bên cạnh đó, thiếu hụt hormon cũng là nguyên nhân, điển hình như bệnh Addison.
  • Nguyên nhân khác : Tăng kali máu còn có thể do bổ sung quá mức kali từ chế độ ăn như chuối, nho, sô cô la ..hoặc do truyền máu, hoặc do dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu giữ kali. Các nguyên nhân nội sinh bao gồm chấn thương, tiêu cơ vân, tan máu, bỏng, và hội chứng ly giải khối u.
  • Giả tăng kali máu : Giả tăng kali máu là tình trạng tăng kali do nguyên nhân kỹ thuật, chẳng hạn garo quá lâu khi lấy máu (>2 phút có thể gây ra tan máu) hoặc mẫu máu được lưu trữ quá lâu trước khi mang đi xét nghiệm. Ngoài ra, có thể gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý tăng bạch cầu hoặc tiểu cầu.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

  • Nhiều trường hợp tăng kali máu không biểu hiện triệu chứng.
  • Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện triệu chứng thần kinh cơ như mệt mỏi, suy nhược, đánh trống ngực, liệt, và dị cảm.
  • Đau ngực cũng có thể xuất hiện, thường do giảm tưới máu cơ tim hoặc nhịp tim nhanh; nếu không được xử trí có thể tiến triển đến ngừng tim.

Cận lâm sàng

- Tăng kali máu được xác định dựa trên xét nghiệm điện giải đồ. Nồng độ kali máu được xem là tăng khi vượt quá 5,0 mmol/L. Tuy nhiên, trong thực hành cần đánh giá đồng thời với chức năng thận của người bệnh, vì những người suy thận mãn tính có khả năng dung nạp kali cao hơn.
- Điện tim (ECG) được chỉ định khi nghi ngờ hoặc xác định có tăng kali máu để đánh giá mức độ nguy cơ. Các dấu hiệu chủ yếu trên điện tim trong tăng kali máu bao gồm:
+ Giai đoạn sớm : Thường ghi nhận sóng T cao và nhọn (đặc biệt ở các chuyển đạo trước ngực); tuy nhiên, đôi khi biểu hiện đầu tiên của tăng kali máu trên điện tâm đồ có thể là nhịp nhanh thất.
+ Giai đoạn muộn :
  • Khoảng PR kéo dài.
  • Phức hợp QRS giãn rộng.
  • Nhịp nhanh thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ.
  • Vô tâm thu.
Cần lưu ý: ngay cả khi điện tim bình thường cũng không loại trừ được khả năng có thay đổi tại tim; do đó phải theo dõi điện tim liên tục để phát hiện mọi biến loạn, đặc biệt khi có kèm hạ calci máu và nhiễm acid.

Những dấu hiệu cần phải cấp cứu ngay

  • Điện tâm đồ: sóng T cao nhọn; mất sóng P hoặc sóng P dẹt.
  • Kali > 7,0 mmol/L.
  • Tăng kali máu mức độ nhẹ nhưng có kèm triệu chứng (đánh trống ngực, liệt, yếu cơ).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

  • Trong cấp cứu nói chung, cần bảo đảm 3 bước ACB. Đồng thời theo dõi điện tâm đồ, huyết áp và SpO2. Cần làm xét nghiệm ure, creatinin và điện giải đồ, cũng như đánh giá tình trạng nhiễm acid chuyển hoá.
  • Ngừng cung cấp kali dưới mọi hình thức, bao gồm chế độ ăn, kali đường uống, dung dịch tĩnh mạch, và nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa.
  • Ngừng và tránh các thuốc có chứa kali (penicillin K).
  • Ngừng và tránh các thuốc giữ kali (lợi tiểu giữ kali, ức chế men chuyển angiotensin), hoặc các thuốc gây tái phân phối kali (succinylcholine).
  • Điều trị các yếu tố làm chuyển kali ra ngoài tế bào như toan hóa máu, thiếu insulin, và tăng áp lực thẩm thấu.
  • Theo dõi kali huyết thanh một cách thường quy; trong các trường hợp nặng, xét nghiệm mỗi 2 giờ.
  • Điều trị nguyên nhân.

Điều trị cụ thể

Điều trị cấp cứu tăng Kali máu nặng

  • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
  • Nếu có thay đổi trên ECG hoặc kali máu > 6,5 mmol/l thì tiêm tĩnh mạch ngay 10ml calci gluconate 10% trong 2 phút. Lập lại sau mỗi 15 phút, tối đa 5 lần, cho đến khi ECG trở về bình thường (tối đa là 50ml).
  • Sử dụng insulin nhanh 10 đơn vị, pha trong 50ml glucose 30%, tiêm tĩnh mạch trong 10 phút.

Điều trị phối hợp

  • Trong trường hợp không đáp ứng với calci và người bệnh không thể sử dụng glucose vì lý do đái tháo đường, chỉ định khí dung 10 mg Salbutamol; sau đó sau 2 giờ có thể cho thêm một liều thứ hai 20 mg.
  • Lợi tiểu Furocemide tiêm tĩnh mạch.
  • Bù dịch nếu mất dịch; truyền natri bicarbonate được chỉ định để điều trị tăng kali máu trong suy thận mạn tính và bối cảnh toan hóa máu.
  • Chỉ định lọc máu khi hình ảnh điện tâm đồ bệnh lý không biến mất dù đã điều trị, hoặc khi có tiêu cơ vân, ngộ độc digoxin, suy thận cấp, đợt cấp suy thận mạn, chấn thương, và thiểu niệu. Thực hiện ở các đơn vị y tế có phương tiện thiết bị. Chỉ định điều trị lâu dài cho mọi nguyên nhân tăng kali máu.

Điều trị tăng kali máu mức độ nhẹ và vừa

  • Các hạt/bột trao đổi ion như Kayexalate, resonium A 20-30g uống mỗi 4 - 6h, dùng kèm thuốc nhuận tràng.
  • Canxi resonium có tác dụng trao đổi canxi với kali qua thành ruột.
  • Lợi tiểu.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Thận - Tiết niệu. Bộ Y Tế. Ban hành theo Quyết định số 3932/QĐ-BYT ngày 21/09/2015 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.