GIỚI THIỆU
Sẩy thai là tình trạng thai nghén kết thúc trước khi thai có khả năng sống. Theo cách hiểu này, sẩy thai được xác định khi thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần hoặc khi cân nặng của thai dưới 500g.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Sẩy thai tự nhiên thường diễn tiến theo 2 giai đoạn: dọa sẩy thai và sẩy thai.
Dọa sẩy thai
- Có thai (chậm kinh, nghén), ra máu âm đạo (máu đỏ tươi, lẫn ít nhầy, có khi máu đỏ sẫm hay đen; lượng máu ra ít một, liên tiếp) và đau bụng (thường không đau bụng nhiều; chủ yếu là cảm giác tức nặng bụng dưới hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị).
- Khám: cổ tử cung tím nhưng còn dài, đóng kín; kích thước thân tử cung to tương xứng với tuổi thai.
Sẩy thai
- Có thai như trường hợp chậm kinh, nghén…
- Ra máu âm đạo: máu đỏ, lượng nhiều, máu loãng lẫn máu cục.
- Đau bụng: đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị.
- Khám: cổ tử cung đã xóa, mở; phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung, làm cho cổ tử cung có hình con quay; đôi khi có thể sờ thấy bọc thai nằm ở ống cổ tử cung.
Cận lâm sàng
- hCG: dương tính.
- Siêu âm: có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung; có âm vang phôi và tim thai (khi thai > 6 tuần bằng siêu âm đầu dò âm đạo). Trong bối cảnh sẩy thai, có thể ghi nhận hình ảnh túi thai tụt xuống thấp hoặc nằm trong ống cổ tử cung.
Chẩn đoán thể bệnh
- Dọa sẩy thai
- Sẩy thai hoàn toàn
- Người bệnh có dấu hiệu của có thai và đang sẩy thai. Sau khi đau bụng, ra máu và thai ra cả bọc, sau đó lượng máu giảm dần. Khám thấy cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai. Siêu âm buồng tử cung sạch.
- Sẩy thai không hoàn toàn
- Người bệnh có dấu hiệu của có thai và đang sẩy thai. Sau khi thấy thai ra rồi vẫn còn đau bụng và ra máu kéo dài. Khám: cổ tử cung mở, tử cung còn to. Siêu âm ghi nhận hình ảnh âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung.
- Sẩy thai đã chết
- Người bệnh có dấu hiệu của có thai.
- Có dấu hiệu thai chết lưu: giảm nghén, ra máu đen kéo dài; khám thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai; siêu âm thấy hình ảnh túi ối méo mó không có âm vang phôi hoặc có phôi thai nhưng không thấy hoạt động của tim thai.
- Có dấu hiệu của dọa sẩy thai, đang sẩy thai, sẩy thai hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.
- Sẩy thai liên tiếp
- Được định nghĩa là sẩy thai tự nhiên ≥ 2 lần.
- Khuyến cáo thực hiện 2 xét nghiệm: nhiễm sắc đồ của 2 vợ chồng và hội chứng kháng phospholipid (AntiPhospholipid Syndrome - APS).
Chẩn đoán phân biệt
Chửa ngoài tử cung – thể giả sẩy
- Có thai, đau bụng, ra máu, và có tổ chức giống khối thai do sẩy ra từ buồng tử cung.
- Phân biệt: khi khám có khối cạnh tử cung ấn đau, cùng đồ đầy và đau; siêu âm thấy khối cạnh tử cung. Giải phẫu bệnh lý của khối sẩy không thấy hình ảnh gai rau mà thấy màng rụng.
Thai lưu
- Người bệnh có thai, ra máu (máu đen, ít một, kéo dài), không đau bụng.
- Siêu âm thấy túi ối bờ méo, không có âm vang thai hoặc có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai. Đôi khi rất khó phân biệt khi tuổi thai còn nhỏ.
- Làm xét nghiệm βhCG để theo dõi và siêu âm lại sau một tuần.
Chửa trứng thoái triển
- Có thai, ra máu.
- Khám có thể nhận thấy tử cung to hơn tuổi thai.
- Siêu âm thấy hình ảnh ruột bánh mỳ; βhCG cao > 200.000UI/L).
Rong kinh rong huyết
- Đặc biệt trong trường hợp người bệnh có kinh nguyệt không đều.
- Khám: tử cung bình thường, hoặc cũng to hơn bình thường nhưng chắc (u xơ tử cung); hCG âm tính; siêu âm không thấy thai trong buồng tử cung.
- Nạo niêm mạc tử cung để thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
ĐIỀU TRỊ
Dọa sẩy thai
Chưa có liệu pháp điều trị dọa sẩy thai nào được xem là tối ưu.
- Nằm nghỉ, ăn nhẹ; thực hiện chế độ ăn tránh gây táo bón. Bổ sung viên sắt, a.folic.
- Thuốc giảm co thắt cơ trơn như papaverin 40mg, spasmaverin 40mg x 4 viên chia 2 lần/ngày…
- Thuốc nội tiết như progesteron 25mg x 2 ống/tiêm bắp/ngày, nếu có bằng chứng thiếu hụt nội tiết thì dùng progesteron để làm mềm cơ tử cung.
- Kháng sinh: chống nhiễm trùng do tình trạng ra máu.
- Khâu vòng cổ tử cung cấp cứu: trong trường hợp thai trên 3 tháng dọa sẩy, nếu đã có hiện tượng biến đổi cổ tử cung. Sau khi khống chế nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung và cơn co tử cung, tiến hành khâu vòng cổ tử cung cấp cứu.
Đang sẩy thai và đã sẩy thai
- Đang sẩy thai:
- Bọc thai nằm trong âm đạo hoặc trong ống cổ tử cung; gắp bọc thai bằng kìm quả tim, sau đó nạo lại buồng tử cung nhằm đảm bảo không sót rau.
- Thuốc co hồi tử cung sau khi nạo (oxytocin 10UI tiêm bắp, hoặc ergometrin 0,2mg x1 ống/tiêm bắp).
- Kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn.
- Sẩy thai hoàn toàn:
- Kiểm tra bằng siêu âm thấy buồng tử cung sạch, không nạo lại.
- Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
- Sẩy thai không hoàn toàn:
- Tùy theo khối còn lại trong buồng tử cung và tình trạng ra máu âm đạo mà tiến hành hút, nạo lại buồng tử cung hoặc dùng misoprostol 400mcg ngậm dưới lưỡi giúp co hồi tử cung và tống nốt tổ chức còn lại.
- Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
- Sẩy thai nhiễm khuẩn:
- Dùng kháng sinh liều cao, kết hợp thuốc co hồi tử cung. Sau 6h dùng kháng sinh, khi nhiệt độ đã giảm thì tiến hành hút hoặc nạo lại buồng tử cung. Cần lưu ý thủ thuật có nguy cơ gây thủng tử cung hơn bình thường.
- Tư vấn cho người bệnh và người nhà về nguy cơ cắt tử cung nếu tình trạng nhiễm khuẩn không được cải thiện.
- Sẩy thai băng huyết:
- Tích cực hồi sức, truyền dịch, truyền máu (nếu cần thiết).
- Hút, nạo lại buồng tử cung để lấy hết tổ chức còn sót lại.
- Dùng thuốc co hồi tử cung giúp tử cung co tốt.
- Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
Sẩy thai liên tiếp
- Tìm nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp
- Điều trị theo nguyên nhân:
- Điều trị theo nguyên nhân:
- Hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung.
- Thiếu hụt nội tiết: bổ sung nội tiết như progesteron 25mg x 2 ống/tiêm bắp sâu/ngày, estrogen (progynova 2mg/ngày).
- Mẹ bị hội chứng kháng phospholipid: dùng thuốc chống đông.
- Điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ như đái tháo đường, giang mai, viêm thận hay các bệnh nội tiết như thiểu năng giáp trạng, basedow…
- Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung…
- Rối loạn nhiễm sắc thể: nên tham khảo ý kiến tư vấn về di truyền để xem người bệnh có nên mang thai lần nữa hay không.
TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH
Tiên lượng và phòng sẩy thai cho lần có thai sau phụ thuộc vào nguyên nhân gây sẩy thai.
- Với thiếu hụt nội tiết: chủ động bổ sung nội tiết ngay khi người bệnh có thai.
- Với hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung chủ động ở lần có thai sau.
- Khi mẹ bị APS: dùng aspirin liều thấp trước khi có thai, dùng thuốc chống đông khi người bệnh có thai.
- Chủ động điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ (nếu có).
- Với nguyên nhân bố hoặc mẹ bị rối loạn nhiễm sắc thể: khả năng sinh con bình thường rất khó khăn; cần tư vấn về di truyền xem có nên có thai thêm hay không.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa”.