GIỚI THIỆU
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi, là những biểu hiện cấp tính của cùng một quá trình bệnh lý.
- Huyết khối tĩnh mạch sâu là sự hình thành cục máu đông trong các tĩnh mạch sâu của hệ tuần hoàn, gặp nhiều nhất ở tĩnh mạch chi dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch. Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần là thuật ngữ chỉ vị trí của huyết khối từ tĩnh mạch khoeo trở lên, có thể lan đến các tĩnh mạch sâu tầng đùi, chậu, hoặc tĩnh mạch chủ dưới.
- Thuyên tắc động mạch phổi (thường gọi tắt là thuyên tắc phổi) là tình trạng tắc nghẽn cấp tính động mạch phổi và/hoặc các nhánh của nó do cục máu đông di chuyển từ hệ thống tĩnh mạch sâu (ít hơn là khí, mỡ, hoặc tắc mạch ối), hoặc có thể hình thành tại chỗ trong động mạch phổi. Nhồi máu phổi (chiếm khoảng 30% các trường hợp thuyên tắc phổi) xảy ra khi huyết khối nhỏ gây tắc các nhánh động mạch phổi phía xa, dẫn đến thiếu máu cục bộ, chảy máu và hoại tử nhu mô phổi.
TỔNG QUAN
Dịch tễ học
TTHKTM là một vấn đề y khoa thường gặp, với xu hướng gia tăng tần suất trong 2 thập kỉ gần đây. Sự gia tăng này liên quan đến việc phát triển các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tăng tần suất các bệnh nội khoa và ngoại khoa, cũng như sự xuất hiện của đại dịch toàn cầu COVID-19 (kèm biến chứng TTHKTM đặc biệt cao trong giai đoạn mắc COVID-19 cấp tính). Tại Hoa Kỳ, ước tính số người được chẩn đoán TTHKTM năm 2016 vào khoảng 1,2 triệu người. Trong đó 60% được chẩn đoán là HKTMSCD đơn thuần, và 40% được chẩn đoán thuyên tắc phổi (kèm hoặc không kèm HKTMS). Tỷ suất mới mắc TTP và HKTMCD toàn cầu dao động từ 39-115 và 53-162 mỗi 100000 bệnh nhân/năm. Tỷ lệ tử vong sau 1 năm thuyên tắc phổi là 19,6%. Khoảng 30-50% bệnh nhân tái phát TTHKTM trong 10 năm.
Trong các phân tích gộp trên bệnh nhân COVID-19, tỷ lệ TTHKTM dao động từ 13%-31,3%. Tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân ICU và ở những giai đoạn/làn sóng đầu tiên. So với bệnh nhân COVID-19 và không có TTHKTM, nhóm TTHKTM có tỷ lệ tử vong cao hơn gấp đôi (OR=2,1). Nguy cơ TTHKTM vẫn tồn tại ở giai đoạn COVID-19 kéo dài. Tỷ số tốc độ mắc bệnh (Incidence Rate Ratio) trong 30 ngày đầu sau mắc COVID-19 là 33,05 đối với TTP và 4,98 đối với TTHKTM. Sau 1 năm, nguy cơ mắc TTP và HKTMSCD ở người từng mắc COVID-19 tăng lên gấp đôi (HR= 2,93 và 2,09).
Tại Việt Nam, tỷ lệ TTHKTM ở bệnh nhân bệnh nội khoa nằm viện là 22% theo nghiên cứu INCIMEDI. Tỷ lệ HKTMSCD ở bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh hình lớn là 7,2%.
Sinh lý bệnh
Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là sự phối hợp của 3 yếu tố, được gọi là tam giác Virchow:
- Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch
- Rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông
- Tổn thương thành mạch
Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ chính của HKTM bao gồm:
Yếu tố nguy cơ (thúc đẩy) mắc phải
- Chấn thương nặng, phẫu thuật lớn, bất động
- Ung thư
- Thai kỳ, điều trị hormone thay thế
- Đường truyền tĩnh mạch trung tâm
- Giảm tiểu cầu do Heparin
- Hội chứng kháng phospholipid
- Suy tim, suy hô hấp, hội chứng thận hư, bệnh viêm ruột
- Tiền sử TTHKTM trước đó
- ...
Yếu tố nguy cơ di truyền (bệnh lý tăng đông)
- Thiếu protein C
- Thiếu protein S
- Thiếu antithrombin III
- Đột biến yếu tố V Leiden
- Đột biến gen Prothrombin G 20210 A
Yếu tố nguy cơ cơ học (chèn ép giải phẫu)
- Hội chứng May-Thurner
- Hội chứng khe ngực
- Chèn ép cơ học do u hoặc khối máu tụ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu
Chi tiết tại:
Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu
Chẩn đoán và điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp
Chi tiết tại:
Thuyên tắc phổi
Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở một số nhóm bệnh nhân đặc biệt
Bệnh nhân ung thư
Chi tiết tại:
Thuyên tắc huyết tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư
Bệnh nhân có thai
Bệnh nhân COVID-19
Đối với bệnh nhân COVID – 19 điều trị nội trú có TTHKTM cấp, chỉ định điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm (Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không phân đoạn) thay vì thuốc chống đông đường uống.
- Với Heparin TLPT thấp: liều điều trị khởi đầu là Enoxaparin 1mg/ kg/12 giờ; theo dõi hiệu quả chống đông bằng antiXa với mục tiêu cần đạt là 0,5-1UI/ml.
- Với Heparin không phân đoạn: điều trị theo phác đồ như TTHKTM ở BN không mắc COVID-19. Tuy nhiên, không nên theo dõi hiệu quả chống đông bằng aPTT (do BN COVID-19 có yếu tố VIII tăng; hơn 70% BN có kháng đông nội sinh lưu hành trong máu, làm sai lệch kết quả aPTT) mà theo dõi bằng xét nghiệm antiXa với mục tiêu cần đạt là 0,3-0,7 UI/ml.
Xem chi tiết tại:
COVID-19: chống đông
Điều trị các vấn đề liên quan đến điều trị thuốc chống đông
DỰ PHÒNG
Được thảo luận tại:
Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Tài liệu tham khảo
- Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022