GIỚI THIỆU
Mục tiêu của chủ đề này
- Xác định những bệnh nhân có khả năng được hưởng lợi từ hồi sinh tim phổi.
- Đề xuất một phương thức ủy quyền trách nhiệm trong quá trình hồi sức.
- Thảo luận các vấn đề điều trị quan trọng trong ngừng tuần hoàn hô hấp.
- Nhấn mạnh các mục tiêu và biện pháp can thiệp nhằm bảo vệ và phục hồi não, bao gồm việc sử dụng liệu pháp hạ thân nhiệt.
- Xem xét các biến cố tim phổi cụ thể xảy ra ở bệnh nhân nặng, được thở máy.
Một Code BLUE (ngừng tim) được gọi trên hệ thống phục vụ trên không (tổng đài). Bạn đến một phòng được chỉ định trên cùng tầng để tìm một bệnh nhân nữ 42 tuổi mất mạch và ngừng thở. Một y tá đang cố gắng cung cấp oxy cho bệnh nhân. Một y tá khác cố gắng thiết lập đường truyền IV.
- Các hành động ngay lập tức của bạn sẽ là gì?
- Các bước tiếp theo nếu bạn là trưởng nhóm là gì?
- Các nhiệm vụ được ủy quyền cho từng thành viên trong nhóm trong khi hồi sức là gì?
Việc tiếp cận ngay lập tức với tình huống ngừng tim trong bệnh viện thường thuộc trách nhiệm của nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu, bác sĩ bệnh viện, y tá, nhân viên hỗ trợ, và các thành viên khác của đội chăm sóc y tế. Hội Y học Hồi sức Tích cực (SCCM) và chương trình Hỗ trợ Hồi sức Tích cực Cơ bản (FCCS) nhấn mạnh giá trị của đào tạo theo các chương trình giảng dạy do Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) cung cấp, bao gồm Hỗ trợ sự sống cơ bản [hồi sinh tim phổi cơ bản] (BLS), Hỗ trợ sự sống tim mạch nâng cao [hồi sinh tim phổi nâng cao] (ACLS) và Hỗ trợ sự sống nâng cao nhi khoa [hồi sinh tim phổi nâng cao nhi khoa] (PALS). Tất cả nhân viên thực hành chăm sóc sức khỏe được khuyến khích hoàn thành tốt các khóa học phù hợp.
VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC
Ai nên được hồi sức?
Mục đích của hồi sinh tim phổi (CPR) và hỗ trợ sự sống nâng cao là nhằm đảo ngược cái chết đột ngột, bất ngờ do một quá trình bệnh có thể đảo ngược hoặc do các biến chứng liên quan đến điều trị. Nếu có thể, việc hồi sức và mọi giới hạn liên quan cần được trao đổi trước với bệnh nhân, gia đình bệnh nhân hoặc người được ủy quyền trước khi xảy ra biến cố ngừng tim (
xem chủ đề: Đạo đức trong y học chăm sóc đặc biệt
). Hồi sức không mang lại lợi ích cho các bệnh nhân đã trải qua ngừng tim dù đã được điều trị y khoa tối đa với sốc tim tiến triển hoặc sốc nhiễm trùng. Ngừng tim ngoài bệnh viện có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong rất cao khi kết hợp với CPR kéo dài. Một số tình trạng bệnh nền khác (ví dụ: viêm phổi, suy tim sung huyết, suy thận, và nhiễm trùng huyết) khiến khả năng sống sót sau ngừng tim trở nên cực kỳ khó đạt được, tuy nhiên không phải là không thể. Không có một bộ tiêu chuẩn nào đủ nhạy để dự đoán chính xác kết cục xấu.
CPR và hỗ trợ sự sống nâng cao (ALS) có thể không được chỉ định cho tất cả bệnh nhân, dựa trên mong muốn của bệnh nhân và chất lượng cuộc sống kỳ vọng.
Mức độ hỗ trợ điều trị
CRP được thực hiện trên cơ sở sự đồng ý (ngụ ý tán thành) mà không cần chỉ định của bác sĩ. Tuy nhiên, mọi giới hạn trong hồi sức phải có chỉ định của bác sĩ. Yêu cầu không cố gắng hồi sức (DNAR/DNR) cần được ghi lại trong biểu đồ (hồ sơ) kèm theo giải thích chi tiết về cơ sở lý luận. Các yêu cầu dạng này không và không nên được hiểu là chỉ định rằng bệnh nhân sẽ không nhận điều trị.
Bất cứ khi nào có nghi ngờ về tình trạng hồi sức, nhân viên y tế cần tiến hành hồi sức cho đến khi có thêm thông tin.
Ghi chép (hồ sơ)
Mức độ hỗ trợ điều trị dự kiến cần được ghi nhận trong hồ sơ bệnh nhân nhằm giúp nhân viên y tế và điều dưỡng nắm chính xác cách tiến hành nếu ngừng tuần hoàn hô hấp xảy ra bất ngờ. Việc thảo luận về các biện pháp hồi sức tiềm năng cần được thực hiện với tất cả bệnh nhân khi nhập viện, bất kể tình trạng lâm sàng của họ ra sao. Nhân viên phải tuân thủ các yêu cầu DNAR/DNR hợp lệ. Thông tin về chỉ thị trước đó, di chúc còn sống, giấy ủy quyền lâu dài của luật sư và các biểu mẫu liên quan cũng cần được ghi chép và tôn trọng.
Yêu cầu không hồi sức không đồng nghĩa với việc không tiến hành chăm sóc hoặc điều trị. Điều trị giảm đau và lo lắng nên được thực hiện, cũng như các biện pháp khác ngoài CRP, bao gồm hô hấp nhân tạo và thông khí.
PHẢN ỨNG CHÍNH
Các nhân viên y tế thường có sẵn nguồn lực hồi sức đối với các trường hợp ngừng tuần hoàn hô hấp xảy ra trong bệnh viện. Tuy vậy, các yếu tố quan trọng nhất của hồi sức thành công thường liên quan đến sự phối hợp giữa các thành viên, cũng như kiến thức và kỹ năng của nhân viên y tế, đồng thời phụ thuộc vào khả năng ủy quyền và tiếp nhận trách nhiệm đối với từng thành phần trong nỗ lực hồi sức.
Đội ngũ được đào tạo bài bản và có kinh nghiệm trong lĩnh vực hồi sức sẽ mang lại tiềm năng thành công cao nhất.
Đánh giá ngay lập tức tình trạng
Có cá nhân phù hợp nào đảm nhận vai trò trưởng nhóm ngay hay không?
- Nếu có, bạn sẽ hỗ trợ như thế nào? Xác định bản thân bạn và đề nghị giúp đỡ. Hãy sẵn sàng tiếp nhận vai trò được ủy quyền và tập trung vào nhiệm vụ thuộc vai trò đó trong khi vẫn theo dõi các hoạt động hồi sức khác đang diễn tiến.
- Bạn có thể được yêu cầu đảm nhận vai trò trưởng nhóm (leadership) cho đến khi có một cá nhân có năng lực hơn hoặc một thành viên khác được chỉ định vào vị trí.
Vai trò của trưởng nhóm
Tiến hành đánh giá và thực hiện các can thiệp trọng yếu, đồng thời ủy quyền các hoạt động phù hợp cho các cá nhân khác.
Việc xác định có hay không có mạch cần được thực hiện trong ≤10 giây.
Đánh giá và hồi sức tim ban đầu
- Đánh giá khả năng phản ứng của bệnh nhân.
- Nếu bệnh nhân không phản ứng, đánh giá nỗ lực hô hấp và mạch. Nếu không có các dấu hiệu này, hãy kích hoạt hệ thống phản ứng cấp cứu, lấy máy khử rung tự động ngoài (AED) hoặc monitor/máy khử rung và bắt đầu ép tim (CPR) ngay lập tức với tần số ít nhất 100 lần/phút và độ sâu ít nhất 2 in (5 cm) ở người lớn. Ép mạnh, ép nhanh. Nhân viên y tế nên thực hiện 2 nhịp thở, mỗi nhịp kéo dài hơn 1 giây, với tỷ lệ ép tim và thông khí là 30:2 trong mỗi chu kỳ CPR 2 phút. Nhịp thở cần đủ để thấy lồng ngực căng lên và chứa tối đa nồng độ oxy. CPR chỉ có ép tim được chấp nhận đối với những người không phải nhân viên y tế.
- Khử rung cần được bắt đầu càng sớm càng tốt nếu Monitoring (ví dụ: máy khử rung sử dụng miếng dán ngực nhanh) cho thấy rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch. Một cú sốc cần được thực hiện với mức năng lượng phù hợp với máy khử rung (360J với máy khử rung 1 pha hoặc 200J với máy khử rung hai pha). Ép tim phải được thực hiện lại ngay sau khi sốc điện, trừ khi đang kiểm tra mạch hoặc nhịp tim. Phân tích nhịp thường diễn ra sau 2 phút ép tim, nhưng trong bối cảnh bệnh viện có thể được điều chỉnh dựa trên theo dõi ECG liên tục.
- Nếu đã đặt nội khí quản và kết nối với máy thở, bệnh nhân phải được ngắt kết nối và thay bằng thông khí bóng Mask.
Tiếp tục CPR trong khi máy khử rung đang sạc (nạp năng lượng).
Ủy quyền (giao nhiệm vụ)
Giao nhiệm vụ cho nhân viên sẵn có phù hợp nhất bất cứ khi nào có thể. Cách thức này cho phép trưởng nhóm hồi sức duy trì cái nhìn tổng thể, theo dõi nhịp tim, đánh giá và can thiệp trực tiếp, đồng thời chỉ định thuốc. Trưởng nhóm có thể phải thực hiện một số nhiệm vụ nếu cần hoặc phân công lại nếu người được chỉ định chính không thành công. Nếu số lượng nhân viên y tế không đủ, các thành viên trong đội phải thiết lập thứ tự ưu tiên nhằm bảo đảm hiệu quả. Các nhiệm vụ được giao cần bao gồm các nội dung sau:
- Quản lý đường thở ( xem chủ đề 2: Quản lý đường thở ). Thiết lập khai thông đường thở, thực hiện thông khí bóng Mask bằng tay (thủ công), tận dụng thiết bị đường thở bổ sung sẵn có và/hoặc tiến hành đặt nội khí quản. Thông khí không nên vượt quá khuyến cáo 8 - 10 lần/phút nhằm tối ưu áp lực tưới máu động mạch vành bằng cách giảm tỷ lệ thời gian lồng ngực chịu áp lực dương. Tránh tăng thông khí.
-
Thực hiện ép tim. Trưởng nhóm hồi sức nên chỉ định một người thứ hai để thay phiên và hướng dẫn các nhân viên cứu hộ đổi trách nhiệm mỗi 2 phút. Bằng chứng cho thấy tần số ép tim ít nhất 100 lần/phút tạo điều kiện lưu thông máu tối đa cho bệnh nhân. Tỷ lệ ép tim và thông khí là 30:2 nếu không có đường thở nâng cao và độ sâu ép tim ở người lớn ít nhất 2 in (5 cm). Lồng ngực phải hồi phục hoàn toàn giữa các lần ép tim. Nếu bệnh nhân đã có đường thở nâng cao, ép tim phải liên tục, và thông khí không đồng bộ được cung cấp với tần số 8 - 10 nhịp/phút. Người ép tim cần theo dõi hiệu quả ép tim bằng cách kiểm tra mạch cảnh hoặc mạch đùi. Ép tim chỉ bị gián đoạn khi thực hiện sốc điện và kiểm tra nhịp khi đường thở đã được bảo đảm. Việc kiểm tra mạch chỉ nên tiến hành nếu một nhịp có tổ chức được ghi nhận.
Giảm thiểu gián đoạn trong ép tim và tối đa hóa độ sâu của ép tim.
- Gắng Monitor/máy đo ECG.
- Thiết lập IV hoặc IO (đường truyền trong xương). Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với catheter cỡ lớn được ưu tiên vì không yêu cầu gián đoạn ép tim. Đường truyền trong xương (IO) có thể được sử dụng như một biện pháp tạm thời khi vị trí mạch máu khác ở trẻ em hoặc người lớn chưa sẵn sàng ngay lập tức ( xem thêm chủ đề 4: Chẩn đoán và xử trí suy hô hấp cấp ).
- Cung cấp thuốc theo yêu cầu (ví dụ: để quản lý túi thuốc theo mã, máy khử rung/máy tạo nhịp tim).
- Duy trì việc ghi chép can thiệp hồi sức và đánh giá bệnh nhân.
- Lấy hồ sơ y tế và/hoặc cung cấp thông tin bệnh nhân phù hợp.
- Thông báo cho bác sĩ riêng của bệnh nhân về tình huống tim phổi và nhận hướng dẫn thêm. Thảo luận tình trạng bệnh nhân, tiền sử, sự tồn tại của các biểu hiện trước đó và các chủ đề liên quan.
- Đưa đồ đạc, thiết bị không cần thiết và nhân viên bổ sung ra khỏi khu vực hồi sức.
- Thông báo cho gia đình bệnh nhân về các diễn biến hiện tại và hỗ trợ về mặt tinh thần. Nếu các thành viên trong gia đình có mặt bên giường, cần cho phép họ ở lại và giải thích về các thủ tục cũng như hỗ trợ tinh thần (y tá và/hoặc nhân viên bệnh viện thường đảm nhận vai trò này).
TIẾP TỤC HỒI SỨC
Sau khi phản ứng chính và các nhiệm vụ đã được phân công cho từng thành viên của nhóm hồi sức bắt đầu thành công, mỗi cá nhân tiếp tục thực hiện vai trò phù hợp tương ứng với các biện pháp can thiệp hồi sức đang được triển khai.
- Dữ liệu xét nghiệm quan trọng nên được lấy nhằm hỗ trợ ra quyết định trong lúc tiến hành hồi sức và có thể để nhận diện nguyên nhân dẫn đến ngừng tim. Các dữ liệu quan trọng gồm: nồng độ glucose máu và xét nghiệm khí máu động mạch, kali (potassium), ion calcium, phosphorus và magnesium. Các bất thường được nghi ngờ hoặc được ghi nhận trong chỉ số xét nghiệm gần đây có thể được xử trí theo kinh nghiệm. Nhân viên phòng xét nghiệm cần được thông báo về việc hồi sức đang diễn ra.
- Trong các tình huống hồi sinh tim phổi, nhiều cơ sở sử dụng siêu âm tại giường như một phương tiện chẩn đoán để đánh giá tình trạng chèn ép tim, chức năng tim hoặc tiền gánh tuần hoàn. Phương pháp này được áp dụng khi có sẵn máy siêu âm tại giường.
- Cần rà soát lại hồ sơ (biểu đồ) của bệnh nhân, bao gồm tiền sử/bệnh sử và mọi phản ứng thuốc có thể dẫn đến ngừng tim, rối loạn nhịp tim hoặc làm suy giảm khả năng thông khí.
- Có thể tạm thời giả định rằng ngừng tuần hoàn hô hấp ban đầu sẽ không được công bố, trừ khi hồi sức DNAR/DNR hoặc chỉ thị tương tự được bác sĩ yêu cầu; tuy nhiên giả định này phải được xác nhận thông qua việc thu thập thông tin và dữ liệu của bệnh nhân. Trường hợp có bất kỳ nghi ngờ nào về tình trạng hồi sức của bệnh nhân, cần bắt đầu và tiếp tục hồi sức đầy đủ cho đến khi có thông tin làm rõ từ bác sĩ và/hoặc gia đình/ người đại diện chăm sóc bệnh nhân.
- Thời điểm thông báo cho các thành viên trong gia đình về ngừng tim phổi có thể khác nhau. Nếu gia đình hiện diện, một người trong nhóm phải cung cấp thông tin định kỳ trong suốt quá trình hồi sức. Cần cân nhắc sự có mặt của gia đình trong lúc tiến hành hồi sức và lập kế hoạch cẩn thận nếu cách thức này phù hợp với cơ sở (tổ chức) và được nhóm hồi sức chấp nhận.
- Cần xem xét việc chuyển bệnh nhân sang ICU. Một phương tiện vận chuyển, các thuốc cấp cứu, máy tạo nhịp tim ngoài lồng ngực, monitor di động, oxy và các vật tư thiết yếu phải được chuẩn bị sẵn để chuyển ngay khi bệnh nhân ổn định. ICU cần được thông báo trước vì phải chuẩn bị, do đó các bệnh nhân bổ sung (vd, có đường động mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm và thở máy) cũng cần được thông báo.
CÁC XEM XÉT KHÁC TRONG HỒI SỨC TIM PHỔI/ NÃO
- Hiện chưa xác định được phương thức tạo lưu lượng máu tối ưu đến động mạch vành, não và các cơ quan khác trong bối cảnh ngừng tuần hoàn hô hấp. Cho đến nay, ép tim (ngoài lồng ngực) vẫn là kỹ thuật tiêu chuẩn để hỗ trợ tuần hoàn. CPR ép bụng xen kẽ và CPR nén-giải nén (thiết bị không có sẵn ở Hoa Kỳ) có thể được xem là các lựa chọn thay thế chấp nhận được khi có nhân viên được đào tạo về các kỹ thuật này. Việc sử dụng máy ép tim ngày càng được áp dụng trong CPR. Phương án thay thế xâm lấn bằng mở ngực xoa bóp tim đòi hỏi một nhóm có chuyên môn đặc biệt và phải được tổ chức sớm nhằm tối ưu hóa kết quả. Phẫu thuật bắc cầu tim phổi ngay lập tức có thể giúp cải thiện khả năng hồi sức thành công, tuy nhiên phương pháp này không có sẵn tại đa số bệnh viện.
- Khả năng tái lập tưới máu đến não và các cơ quan khác mang lại cơ hội tốt nhất để phục hồi chức năng. Các bệnh nhân hạ thân nhiệt mức độ nhẹ sau ngừng tim không nên được làm ấm tích cực vì việc làm ấm làm tăng nhu cầu oxy và thay đổi trương lực mạch máu. Kiểm soát nhiệt độ theo đích (32 độ C đến 36 độ C) trong ít nhất 24 giờ đã được khuyến cáo nhằm cải thiện kết cục thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong ở người hôn mê sau hồi sức ban đầu do ngừng tim. Những bệnh nhân có sốt cần được xử trí để đạt nhiệt độ bình thường sớm nhất có thể. Các cơn co giật phải được điều trị tích cực để tránh tổn thương não thêm. Cần tránh tăng và hạ đường huyết vì các tình trạng này tương quan với kết cục thần kinh xấu hơn. Các chiến lược khác nhằm bảo vệ não trong và sau giai đoạn không có dòng chảy, kết hợp với CPR, đang tiếp tục được nghiên cứu.
- Việc đo ETCO2 với dạng sóng được khuyến cáo trong và sau khi xử trí hồi sức ngừng tim. Phát hiện ETCO2 hoặc tăng nhanh ETCO2 thường là dấu hiệu sớm của tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC). Mục tiêu là CO2 máu động mạch (PCO2: 38 - 42 mmHg).
Ép tim (ngoài lồng ngực) tạo ra khoảng một phần ba cung lượng tim bình thường.
KIỂM SOÁT NHIỆT ĐỘ NHẮM ĐÍCH (TTM)
Kiểm soát nhiệt độ nhắm đích (TTM) hay liệu pháp hạ thân nhiệt là một phần quan trọng của quá trình hồi sức tim não. Việc phục hồi tưới máu đến não và các cơ quan khác mang lại cơ hội tốt nhất để phục hồi chức năng. Cần tránh tăng thân nhiệt ở giai đoạn sau ngừng tim. TTM với hạ nhiệt độ bên trong cơ thể xuống mức thấp từ 32 đến 34 độ C được khuyến cáo cho các bệnh nhân ngừng tim trong hoặc ngoại viện do rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch và vẫn còn bất tỉnh sau tái lập tuần hoàn tự nhiên ROSC (sơ đồ 3-1). TTM với mục tiêu 32 - 36 độ C trong ít nhất 24 giờ được khuyến cáo cho các bệnh nhân tiếp tục bất tỉnh sau ROSC (sơ đồ 3-1).
TTM vừa liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong, vừa cải thiện phục hồi thần kinh sau ngừng tim ngoại viện do rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch. Mặc dù còn thiếu bằng chứng xác thực, TTM được khuyến cáo mạnh cho các nhịp tim không thể sốc điện và cho người sau ngừng tim trong bệnh viện do tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao ở nhóm bệnh này. Các lựa chọn về nhiệt độ thấp hơn hoặc cao hơn cho phép điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp với từng bệnh nhân và tránh các tác động bất lợi của hạ thân nhiệt sâu hơn. Việc chọn nhóm bệnh nhân bất tỉnh sau ngừng tim có thể được hưởng lợi từ TTM (xem bảng 3-1).
| Bảng 3-1: Các xem xét cho khiểm soát nhiệt độ nhắm đích (TTM) |
|---|
Những bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt nên được xem xét:
|
Những bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt không nên được xem xét:
|
Không có khung thời gian cụ thể nào được thiết lập để bắt đầu TTM sau ngừng tim. Tuy nhiên, khuyến cáo chung là giai đoạn khởi đầu làm lạnh nên được tiến hành sớm nhất có thể nếu bệnh nhân vẫn còn hôn mê. Dù nhiệt độ mục tiêu cần đạt tới càng sớm càng tốt, không được trì hoãn các thủ thuật tim mạch bảo vệ sự sống để bắt đầu hạ thân nhiệt. Kiểm soát nhiệt độ chủ động trong giai đoạn làm ấp lại được ưu tiên hơn so với làm ấp thụ động. Tránh sốt dội lại. Việc làm ấm nên thực hiện từ từ trong 12 giờ hoặc hơn.
Các tác dụng phụ đáng kể của TTM bao gồm nguy cơ rối loạn đông máu và tăng nguy cơ nhiễm trùng. TTM cũng có thể gây rối loạn nhịp tim và làm tăng đường máu.
Thiết bị kiểm soát nhiệt độ
- Có sẵn các thiết bị xâm lấn và bên ngoài để kiểm soát nhiệt độ cho TTM, và chưa có chiến lược nào được chứng minh là vượt trội.
- Nếu không có thiết bị chuyên biệt để kiểm soát nhiệt độ, có thể sử dụng nước muối sinh lý lạnh và túi nước đá; phương pháp này có thể hiệu quả, tuy nhiên cần tránh tăng thể tích tuần hoàn do sử dụng quá nhiều nước muối sinh lý lạnh.
Khả năng tác động hệ thống cơ quan của kiểm soát nhiệt độ nhắm đích
Các tác dụng bất lợi của hạ thân nhiệt ít xảy ra hơn khi hạ nhiệt đến mức gần 36 độ C.
- Thần kinh: run (rùng mình)
- Tim mạch: rối loạn nhịp tim
- Thận: bài niệu và thay đổi kali
- Tiểu cầu: rối loạn đông máu
- Da: tê cóng.
Phác đồ an thần và giảm đau
Không có phác đồ giảm đau hoặc an thần cụ thể cho hạ thân nhiệt theo đích. Dược động học và dược lực học của thuốc thay đổi trong quá trình liệu pháp hạ thân nhiệt. Sự chú ý tích cực đến tình trạng run là cần thiết; thuốc chẹn thần kinh cơ có thể cần đến nếu xử trí thông thường không đạt hiệu quả.
NGỪNG HÔ HẤP
Ca lâm sàng:
Bạn được huy động đến giường của một bệnh nhân ICU đang được đặt nội khí quản, có diễn tiến đột ngột hạ oxy máu kèm nhịp tim chậm. Tại thời điểm bạn tiếp cận, mạch đo được 30 lần/ phút và SpO2 ghi nhận 62%.
- Những căn nguyên nào có thể giải thích cho tình trạng xấu đi của bệnh nhân?
- Cần tiến hành những bước nào để tối ưu hóa tình trạng hô hấp?
Ngừng hô hấp ở bệnh nhân không được đặt nội khí quản
Mối quan tâm ngay lập tức
- Một trong các tai biến thường gặp nhất ở nhóm bệnh nhân không được đặt nội khí quản là ngưng thở. Các bệnh nhân này thường xuất hiện trong bối cảnh vô tâm thu hoặc PEA (hoạt động điện vô mạch), tuy nhiên cũng có thể biểu hiện dưới dạng rung thất.
- Ngay lập tức cần triển khai các bước hỗ trợ sự sống cơ bản (BLS), bao gồm cả thông khí bằng bóng Mask. Việc đặt nội khí quản sớm giúp duy trì thông khí hiệu quả và cung cấp Oxy phù hợp.
- Thông khí bằng bóng Mask bằng tay kèm Oxy 100% cho đến khi có người được đào tạo/kinh nghiệm đặt nội khí quản sẵn sàng là phù hợp hơn so với cố gắng đặt nội khí quản kéo dài và không thành công.
Đánh giá bệnh nhân
- Trong nhiều tình huống, đánh giá tỉ mỉ các dấu hiệu sinh tồn (kể cả SpO2), sự di chuyển của không khí và hoạt động hô hấp sẽ cho thấy có suy hô hấp. Nhịp thở nhanh tiến triển thành nhịp thở chậm, kèm thở bụng nghịch thường và giảm dần mức độ tỉnh táo có thể báo trước ngừng hô hấp sắp xảy ra.
- Theo dõi hô hấp không xâm lấn có thể nhận diện bệnh nhân đang mất bù. Các kết quả khí máu động mạch bình thường không loại trừ nhu cầu cần hỗ trợ thở máy, vì tình trạng mất bù có thể xuất hiện ngay khi mệt mỏi cơ hô hấp trở nên rõ ràng.
Các vấn đề kiểm soát đặc biệt
Ngừng tim ở bệnh nhân thở máy
- Nếu bệnh nhân đang thở máy bị ngừng tim, cần nghi ngờ biến chứng liên quan đến thở máy, đặc biệt khi nhịp tim ban đầu là nhịp chậm hoặc vô tâm thu. Các nguyên nhân có thể gồm: tràn khí màng phổi áp lực, lỗi hoặc mất kết nối máy thở, hoặc thay đổi vị trí hoặc tắc nghẽn của ống nội khí quản.
- Bệnh nhân phải được ngắt kết nối với máy thở ngay lập tức; đồng thời cần bắt đầu thông khí bằng tay với Oxy 100% trong khi tiến hành các bước xử trí tiếp theo.
- Nếu sức cản dòng khí cao, không đảm bảo ống nội khí quản và buộc (cố định) cần được kiểm tra, và đồng thời nên đưa vào catheter hút đàm.
- Xác định vị trí ống nội khí quản thông qua theo dõi CO2 thở ra được khuyến cáo như một biện pháp bổ sung để đánh giá tình trạng thông khí/đưa khí vào phổi.
- Nếu vị trí ống nội khí quản hoặc tình trạng tắc nghẽn là vấn đề, phải loại bỏ ống nội khí quản và đặt lại nội khí quản sau khi đã cung cấp đủ Oxy và thông khí bằng phương tiện thiết bị bóng Mask.
- Tràn khí màng phổi áp lực cũng cần được xem xét vì là một nguyên nhân làm tăng sức cản đường thở. Trong bối cảnh ngừng tim, không có đủ thời gian để thực hiện X-quang ngực nhằm xác nhận. Do đó, nên giải áp khẩn cấp bằng kim tại khoang liên sườn hai ở vị trí đường giữa xương đòn: thực hiện khi âm thanh thở mất hoặc ghi nhận gãy xương dưới da.
Tràn khí màng phổi áp lực
- Bệnh nhân tràn khí màng phổi áp lực thường biểu hiện hạ huyết áp và/hoặc PEA kèm nhịp tim nhanh phức bộ (QRS) hẹp.
- Khám thực thể có thể ghi nhận căng giãn tĩnh mạch cảnh và âm thở cùng bên phổi giảm hoặc không hiện diện. Có thể ghi nhận gõ vang một bên hoặc tràn khí dưới da.
- Ở bệnh nhân thở máy, áp lực đường thở tương ứng với thể tích khí lưu thông bình thường thường cao, và báo động áp lực cao của máy thở có thể vượt quá giới hạn.
- Sức cản khi thông khí bằng bóng Mask sẽ tăng.
- Đối với bệnh nhân bị hạ huyết áp nghiêm trọng hoặc PEA cùng các phát hiện phù hợp với tràn khí màng phổi áp lực, điều trị cần được tiến hành ngay lập tức, không chờ đợi xác nhận bằng X quang.
- Mở ngực bằng kim có thể thực hiện ở phía bị ảnh hưởng bằng cách đặt kim vô trùng 16 hoặc 18 Gauge (một kim bướm kích thước 23 có thể dùng cho trẻ sơ sinh) qua thành ngực trước tại khoang liên sườn thứ hai, ở đường giữa đòn. Giải áp thành công dựa vào một luồng không khí, sự hồi phục mạch, và giảm áp lực đường thở khi đáp ứng với thông khí bóng Mask hoặc thở máy. Tất cả các thủ thuật mở ngực bằng kim phải được theo sau bằng phẫu thuật mở ngực bằng ống thông tiêu chuẩn, vì thủ thuật này có thể kết quả là:
- Sơ cứu tạm thời tràn khí màng phổi áp lực;
- Tạo ra một tràn khí màng phổi nếu dự đoán về tràn khí màng phổi áp lực là sai; hoặc
- Tình trạng bệnh nhân không thay đổi nếu kim không giải áp khoang màng phổi.
- Tắc ống nội khí quản (do bệnh nhân cắn ống hoặc tích tụ chất tiết) có thể bắt chước một số phát hiện được mô tả nhưng thường không gây hạ huyết áp nghiêm trọng hoặc PEA.
HỖ TRỢ SỰ SỐNG NÂNG CAO TẠI ĐƠN VỊ CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT
Các vấn đề chung
- Để sẵn sàng cho các biến cố trọng yếu như ngừng tim phổi, bác sĩ lâm sàng cần nắm vững tình trạng nền tảng và diễn biến hiện tại của bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).
- Cần rà soát hồ sơ của từng bệnh nhân trong quá trình thực hiện vòng kiểm tra để loại trừ các dấu hiệu bất thường và các vấn đề tiềm tàng, đồng thời phát hiện rối loạn điện giải. Bên cạnh đó, tiền sử lâm sàng và bệnh sử có thể cung cấp manh mối về nguyên nhân của một biến chứng tiềm năng.
- Chẳng hạn, ở một bệnh nhân đã được biết có đám kén khí lớn và đột ngột phát triển PEA (hoạt động điện vô mạch), cần cân nhắc khả năng cao bệnh nhân tiến triển tràn khí màng phổi áp lực khởi phát từ vỡ kén khí.
- Việc kiểm tra bệnh nhân vào đầu mỗi ca trực cũng đem lại cho nhân viên một cơ hội làm rõ kế hoạch hồi sức hoặc tình trạng CODE của từng bệnh nhân.
Mối quan tâm chính
- Quản lý đường thở và Oxy/thông khí là các vấn đề trọng yếu trong tiếp cận ban đầu đối với tình trạng xấu đi cấp tính ở bệnh nhân ICU.
- Oxy/thông khí đầy đủ cần được đánh giá dựa trên các chỉ số sinh lý và/hoặc theo dõi CO2 (nếu đặt nội khí quản đã được thực hiện).
- Nếu có bằng chứng gợi ý chèn ép tim hoặc tổn thương phổi khởi phát đột ngột, bệnh nhân đang được thở máy tại thời điểm ngừng tuần hoàn cần được ngắt kết nối khỏi máy thở ngay lập tức và được cung cấp thông khí bóng Mask với oxy 100%.
- Đặt nội khí quản sớm nên thực hiện ở những người chưa được đặt nội khí quản. Vị trí ống nội khí quản phải được xác minh bằng đánh giá sinh lý, X-quang ngực và phát hiện CO2 thở ra (ETCO2).
- Mất mạch có thể được nhận diện thông qua quan sát sóng động mạch nếu có đường động mạch chức năng; hoặc kiểm tra động mạch cảnh hoặc động mạch đùi.
- Ép ngực nên được triển khai và sốc điện phá rung sớm cho rung thất cần thực hiện theo hướng dẫn ACLS.
CÁC ĐIỂM CHÍNH
Hồi sức tim phổi/ não
- Chiến lược hồi sức của bệnh nhân phải phù hợp với các chỉ thị đã được ghi chép.
- Khuyến khích tất cả thành viên trong nhóm hồi sức nắm vững các khuyến nghị về hồi sức tim phổi.
- Người đảm nhận vai trò trưởng nhóm trong quá trình hồi sức cần phân công (ủy quyền) các nhiệm vụ cụ thể một cách hiệu quả và đồng thời giám sát quá trình hồi sức.
- Các thành viên nhóm hồi sức cần chấp nhận sự phân công và tập trung duy trì thực hiện đúng nhiệm vụ đã được giao.
- Ép tim (ép ngực) cần được tối ưu hóa bằng cách đảm bảo tần số ít nhất 100 lần/ phút, thay đổi người ép tim mỗi 2 phút, tiếp tục ép tim ngay cả trước và sau khi sốc điện, đồng thời giảm thiểu tối đa thời gian gián đoạn.
- Biến chứng liên quan đến thở máy phải được xem xét ở những bệnh nhân bị ngừng tim trong khi thở máy, đặc biệt nếu rối loạn nhịp tim ban đầu là nhịp chập hoặc vô tâm thu.
- Ở những bệnh nhân hạ huyết áp và/hoặc PEA (hoạt động điện vô mạch) kèm các dấu hiệu phù hợp với tràn khí màng phổi áp lực, nên tiến hành chọc kim màng phổi mà không chờ chụp X-quang ngực.
- Đối với bệnh nhân nặng hoặc có nguy cơ nhanh chóng trở nên nặng, cần theo dõi các dấu hiệu sớm của tình trạng xấu đi sinh lý và thực hiện can thiệp phù hợp để hạn chế nguy cơ tiến triển đến ngừng tim phổi.
- Hạ thân nhiệt theo đích có liên quan với cả việc giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện hồi phục thần kinh sau ngừng tim.
Tài liệu tham khảo
- Fundamental Critical Care Support 2018