Chọc dò tủy sống (hay còn gọi là chọc dịch não tủy)

• Chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng hoặc do lao.
• Chẩn đoán viêm màng não do ung thư biểu mô di căn tới.
• Chẩn đoán chảy máu dưới nhện.
• Đánh giá hệ thống thần kinh trung ương và tình trạng viêm màng não để hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lý như bệnh xơ cứng rải rác (MS), bệnh Devic và bệnh sarcoid thần kinh.
• Định lượng nồng động protein trong dịch não tủy để chẩn đoán hội chứng Guillain–Barré.
• Đo áp lực nội sọ để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ lành tính vô căn.
• Rút bỏ dịch não tủy để điều trị hội chứng giả u não hoặc tràn dịch não tủy gây dãn não thất với áp lực bình thường.

1. Rối loạn đông máu: INR > 1.4, thời gian APTT > 50s và/hoặc Tiểu cầu < 100.000 /mm3. Chọc dịch não tủy có thể gây tụ máu ngoài màng cứng, dẫn tới chèn ép vùng đuôi ngựa. Cần điều chỉnh các rối loạn này trở về bình thường bằng truyền huyết tương tươi đông lạnh và/hoặc truyền tiểu cầu trước khi thực hiện thủ thuật.
2. Nghi ngờ xuất huyết dưới nhện, rối loạn ý thức, phù gai thị hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú. Cần chụp CT sọ não trước để kiểm tra. Các dấu hiệu thoát vị não và có khối u lớn ở hố sau là chống chỉ định đối với thủ thuật này vì việc giảm áp lực dịch não tủy sau khi lấy dịch não tủy có thể thúc đẩy tình trạng tụt kẹt hạnh nhân tiểu não.
3. Các chống chỉ định khác: nhiễm khuẩn da tại vùng dự kiến chọc dịch não tủy và/hoặc có khối u tủy sống đã được biết.

1. Chuẩn bị kim chọc dịch não tủy vô khuẩn loại có quen thăm cỡ 20G hoặc nhỏ hơn (tốt nhất chọn kim cỡ nhỏ như Sprott hơn nhằm giảm biến chứng đau đầu sau thủ thuật). Ở bệnh nhân béo phì có thể sử dụng kim chọc dài hơn kim chuẩn 3.5 in (10 cm).
2. Chuẩn bị bơm tiêm và kim vô khuẩn cỡ 25G để gây tê tại chỗ.
3. Thuốc sát khuẩn tại chỗ.
4. Săng và gạc vô khuẩn.
5. Thuốc gây tê tại chỗ Lidocain 1-2%.
6. Áp kế vô khuẩn.
7. Găng vô khuẩn.
8. Các ống dùng để lấy dịch não tủy làm xét nghiệm.

Tư thế chọc dịch não tủy

1. Cho bệnh nhân nằm nghiêng sang 1 bên: tư thế sao cho hông và vai vuông vắn, lưng song song với thành giường và nằm cuộn lại với đầu gối và cằm gập sâu vào thân mình.
2. Trong tình huống khác, đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi (lưng thẳng và uốn cong ra phía ngoài với cằm gập sát vào ngực) nhằm giúp dễ xác định đường giữa cột sống, tăng khoảng cách giữa các gai sống và tăng đổ đầy dịch não tủy, do đó làm tăng cơ hội chọc dịch não tủy thành công.

Thường yêu cầu bệnh nhân ôm gối, gập lưng càng nhiều càng tốt để tăng khoảng cách giữa các gai sống. Lựa chọn tư thế nằm hoặc ngồi tùy thuộc vào chỉ định, mức độ dễ chịu của bệnh nhân và kinh nghiệm của thủ thuật viên.

• Đường kẻ ngang qua đỉnh của hai mào chậu (vị trí cao nhất của xương chậu) cắt ngang mỏm gai của đốt sống L4 hoặc khe đốt sống L4-L5 (đường Tuffier) là mốc xác định tốt.
• Có thể sử dụng khe đốt sống ngay trên (L3-L4) hoặc ngay dưới (L5-S1) đường Tuffier để chọc dò.

Ở hầu hết người lớn, tủy sống chấm dứt ở đốt sống L1 và một số trường hợp kết thúc tại L2. Vì vậy, các khoảng gian đốt sống (khe đốt sống) từ L3-L4, L4-L5 và L5-S1 được coi là an toàn để chọc dịch não tủy.

• Làm sạch vị trí chọc bằng dung dịch sát khuẩn Chlorhexidin hoặc Betadine.
• Mang găng tay vô khuẩn, trải săng vô khuẩn lên vị trí định chọc kim và bộc lộ vùng cột sống này.
• Tiêm Lidocain dưới da và vào sâu khoảng 2 cm theo hướng dự kiến sẽ chọc kim.

• Đảm bảo mặt vát của kim được đặt vuông góc với trục dọc của cơ thể nhằm hạn chế xé rách màng cứng và giảm nguy cơ đau đầu sau chọc dịch não tủy.
• Chọc kim qua khe đốt sống trên đường giữa và vuông góc với mặt phẳng da; mũi vát hướng về phía rốn (hoặc tạo một góc 15 độ về phía đầu) và duy trì kim luôn song song với mặt giường.

• Sau khi kim đã qua da và tổ chức dưới da, kim cần đi ngang qua dây chằng trên gai, dây chằng liên mỏm gai, dây chằng vàng, khoang màng cứng và cuối cùng là màng cứng. Nếu bệnh nhân than đau dữ dội, có thể gợi ý kim bị lệch ra ngoài đường giữa.
• Khi đưa kim vào sâu khoảng 3-4 cm hoặc khi có cảm giác nhẹ tay đột nhiên hoặc cảm giác như chọc qua một màng dai, rút nòng thông để kiểm tra xem có dịch não tủy chảy ra hay không.
• Khi kim đã vào tới khoang chứa dịch não tủy, lắp lại nòng thông để hạn chế rò rỉ dịch não tủy cho đến khi có thể thu dịch não tủy vào ống xét nghiệm hoặc gắn áp kế để đo áp lực dịch não tủy.
• Nếu không thấy dịch chảy ra, lắp lại nòng thông, đẩy kim vào sâu thêm 2-3 mm và thử kiểm tra lại lần nữa.
• Trường hợp chọc phải xương do hướng kim không đúng hoặc điểm chọc bị đẩy ra khỏi đường giữa: rút kim chọc ra tới tổ chức dưới da, định vị lại góc của kim sao cho góc chọc gần với góc 15 độ hoặc chếch về phía đầu ít hơn và hướng nhiều hơn về phía đường giữa, sau đó tiến hành chọc lại.
• Sau vài lần thử không thành công, chuyển vị trí chọc khác như sử dụng khoang liên đốt L3-L4.
• Đôi khi cần cho bệnh nhân ở tư thế ngồi; đồng thời chú ý đảm bảo đủ độ dài của kim chọc khi đã chọc đúng mà vẫn chưa thấy dịch não tủy chảy ra.

Đo áp lực dịch não tủy bằng áp kế “mở” chỉ cho giá trị chính xác khi bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêm. Áp lực dịch não tủy bình thường khoảng 8-22 cmH2O.

• Nếu dịch não tủy ban đầu có máu và sau đó trở lại bình thường, gợi ý kim chọc phải một tĩnh mạch trên đường đi.
• Nếu dịch não tủy có màu vàng, có thể do sản phẩm máu trong khoang dưới nhện đã tồn tại quá 12-24 giờ hoặc nồng độ Protein trong dịch não tủy tăng rất cao.

Lưu ý:

Lắp lại nòng dẫn trong kim chọc trước khi rút bỏ kim chọc dịch não tủy.