GIỚI THIỆU
Đột quỵ não, trong đó khoảng 80% số bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não (đồng nghĩa với nhồi máu não), phần còn lại là đột quỵ xuất huyết não. Đây là một trong những biến cố tim mạch quan trọng, đặc biệt ở nhóm người bệnh tim mạch nguy cơ cao như tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu...
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH
Mục tiêu
Các mục tiêu trọng tâm của xử trí ban đầu người bệnh đột quỵ não gồm:
- Đảm bảo tình trạng ổn định của người bệnh;
- Nhanh chóng tái lập hoặc khôi phục các tổn thương mấu chốt đang gây nên tình trạng bệnh lý hiện tại;
- Xác định xem người bệnh có hay không có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch;
- Bắt đầu đánh giá cơ sở sinh lý bệnh học giải thích các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh biểu hiện trên người bệnh.
Đánh giá và xử trí
Các bước đánh giá và xử trí quan trọng đối với đột quỵ cấp cần được tiến hành theo các điểm sau:
- Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn và bảo đảm kiểm soát an toàn đường thở (A: airway), nhịp thở (B: breathing) và tuần hoàn (C: circulation);
- Khai thác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng một cách nhanh nhưng chính xác để phân biệt các biểu hiện giả đột quỵ và các bệnh lý cần phân biệt với đột quỵ cấp;
- Chỉ định chụp cấp cứu CT sọ não hoặc MRI sọ não, chụp mạch não (MSCT hoặc MRA) và các xét nghiệm quan trọng khác, đồng thời theo dõi tình trạng tim mạch (monitoring) trong 24h sau đột quỵ;
- Đánh giá tình trạng thiếu dịch, xem xét nhu cầu bù dịch và phòng ngừa rối loạn điện giải;
- Kiểm soát đường máu. Đường máu thấp (<5 3,3 mmol/L hay 60 mg/dL) cần được điều chỉnh nhanh chóng. Trị tăng đường máu khi đường máu > 10 mmol/L (180 mg/dL), đồng thời đặt mục tiêu đường máu 7,8 - 10 mmol/L (140-180 mg/dL);
- Đánh giá tình trạng nuốt và triển khai biện pháp phòng tránh sặc cho người bệnh;
- Điều chỉnh đầu giường ở tư thế phù hợp nhằm tối ưu hoá chăm sóc. Đối với người bệnh xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện hoặc nhồi máu não có nguy cơ tăng áp lực nội sọ, sặc, suy tim và suy hô hấp cấp, nên để nằm đầu bằng hoặc đầu cao 30 độ. Với những người bệnh không có các nguy cơ nêu trên, tư thế đầu giường cần phù hợp với thói quen của người bệnh;
- Theo dõi thân nhiệt, điều chỉnh nhiệt độ và đồng thời tìm nguyên nhân nếu có sốt, nhất là trong những ngày đầu sau đột quỵ.
Đột quỵ nhồi máu não
Kiểm soát huyết áp
- Đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, cần chỉnh HA tâm thu ≤ 185 mmHg và HA tâm trương ≤ 110 mmHg trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, đồng thời duy trì HA ≤ 180/105 mmHg trong 24h đầu tiên sau tiêu sợi huyết.
- Đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp không có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết, chỉ hạ huyết áp khi có tăng huyết áp nặng nề (HA tâm thu > 220 mmHg và/hoặc HA tâm trương > 120 mmHg) hoặc khi có các chỉ định cần thiết khác ở người bệnh như bệnh động mạch vành thiếu máu tiến triển, suy tim, phình tách động mạch chủ, bệnh não do tăng huyết áp hoặc tiền sản giật/sản giật. Khi có chỉ định hạ áp, cần hạ huyết áp từ từ, tương ứng giảm khoảng 15% số đo HA hiện có trong ngày đầu tiên sau đột quỵ.
Tái tưới máu
- Với bệnh nhân nhồi máu não cấp, nếu có chỉ định tiêu huyết khối thì điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết alteplase đường tĩnh mạch là lựa chọn hàng đầu.
- Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có thể được cân nhắc/ chỉ định cho bệnh nhân bị đột quỵ trước 3 giờ (có thể xem xét đến nhóm đến trước 4,5 giờ).
- Với bệnh nhân nhồi máu não cấp do huyết khối gây tắc đoạn gần của động mạch lớn, có thể chỉ định lấy huyết khối bằng dụng cụ qua đường động mạch trong khoảng thời gian 24h kể từ khi người bệnh khởi phát triệu chứng đột quỵ.
Điều trị phối hợp
Song song với điều trị tái tưới máu, cần chú trọng các biện pháp điều trị phối hợp nhằm giảm biến chứng, giảm di chứng, ngăn ngừa đột quỵ tái phát. Các biện pháp bao gồm:
- Chống huyết khối bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu với aspirin, dùng liều đầu trong thời gian 24h sau nhồi máu não.
- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới và thuyên tắc phổi.
- Với người bệnh nhồi máu não cấp, cần dùng sớm thuốc statin.
Đột quỵ xuất huyết não
- Người bệnh bị xuất huyết não cần được theo dõi tại khoa hồi sức tích cực hoặc đơn vị chuyên về đột quỵ.
- Trong giai đoạn cấp của XHN, người bệnh có thể cần đặt nội khí quản và thở máy; đồng thời bình ổn các yếu tố đông máu nếu đang sử dụng các thuốc chống đông. Cần kiểm soát huyết áp; can thiệp khi có tăng áp lực nội sọ và có dấu hiệu chèn ép não (hiệu ứng khối); điều trị co giật; cân nhắc dẫn lưu não thất hoặc phẫu thuật lấy khối máu tụ.
- Cần chăm sóc tích cực đầy đủ trong ít nhất ngày đầu tiên sau xuất huyết não.
Ngừng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu
- Tất cả thuốc chống đông máu và thuốc chống tiểu cầu phải được dừng ngay khi nghĩ đến huyết não (có thể chỉ mới là chẩn đoán sơ bộ trên lâm sàng).
- Tác dụng chống đông máu cần phải được đảo ngược ngay lập tức bằng các thuốc thích hợp theo phác đồ.
Kiểm soát huyết áp
Với người bệnh xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện, việc điều chỉnh huyết áp cần cân nhắc đồng thời lợi ích (giảm chảy máu thêm) và nguy cơ (giảm tưới máu não).
- Đối với người bệnh xuất huyết não cấp tính có HATT từ 150-220 mmHg thì nên hạ nhanh HATT xuống 140 mmHg.
- Đối với người bệnh có HATT > 220 mmHg, cần giảm huyết áp tích cực bằng truyền tĩnh mạch liên tục thuốc hạ huyết áp và theo dõi huyết áp thường xuyên (cứ sau năm phút) để đạt HATT mục tiêu từ 140-160 mmHg.
Kiểm soát co giật
Đối với người bệnh xuất huyết não có co giật, nên sử dụng các thuốc chống co giật đường tĩnh mạch phù hợp để kiểm soát nhanh cơn co giật.
Phẫu thuật
- Đối với người bệnh xuất huyết tiểu não có đường kính > 3 cm hoặc xuất huyết tiểu não đang kèm suy giảm chức năng thần kinh hoặc có chèn ép não và/hoặc giãn não thất do tắc não thất, cần chỉ định phẫu thuật lấy khối máu tụ.
- Phẫu thuật đối với xuất huyết nội sọ trên lều vẫn còn đang được thảo luận.
- Chỉ định phẫu thuật cần áp dụng cho những người bệnh đang bị đe dọa tính mạng do khối máu tụ chèn ép và nên các thể hoá người bệnh khi chỉ định.
Dự phòng tái phát
- Điều trị tăng huyết áp là bước quan trọng nhất để giảm nguy cơ xuất huyết não và xuất huyết não tái phát.
- Ngừng hút thuốc, không lạm dụng rượu và không dùng ma túy, cũng như điều trị chứng ngưng thở khi ngủ là các biện pháp dự phòng có hiệu quả.
Tiên lượng
- Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày của người bệnh xuất huyết não dao động từ 35-52%.
- Các dấu hiệu dự báo tiên lượng xấu bao gồm tử vong, với các yếu tố như tuổi cao, điểm Glasgow thấp, mức độ xuất huyết nội sọ tăng, có xuất huyết não thất, vị trí xuất huyết ở sâu hoặc ở vị trí dưới lều, và điều trị bằng thuốc chống huyết khối trước đó.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não. Số 5331/QĐ-BYT, 23/12/2020. Bộ Y Tế.