Trạng thái động kinh

Post key: 17dd96fe-813d-56ff-abfd-154edfd39cee
Slug: trang-thai-dong-kinh-3
Excerpt: Trạng thái động kinh (SE) được định nghĩa là co giật liên tục > 5 phút hoặc co giật tái diễn mà không hồi phục về trạng thái lâm sàng ban đầu giữa các cơn. Bài viết trình bày các yếu tố nguy cơ thường gặp (không tuân thủ thuốc chống động kinh, cai rượu/thuốc như benzodiazepine, chấn thương não, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hoá như hạ đường huyết/hạ natri máu) và biểu hiện lâm sàng theo ABCDE khi tiếp cận ban đầu: bảo vệ đường thở, tối ưu hô hấp–tuần hoàn, phát hiện suy giảm thần kinh, giảm nguy cơ chấn thương; đồng thời cho biết vai trò xét nghiệm và theo dõi (điện giải, glucose, công thức máu, độc chất/định lượng nồng độ thuốc trong máu khi cần, lactate, CK, troponin, chức năng gan; ưu tiên EEG liên tục; cân nhắc CT đầu/LP). Phần điều trị hướng dẫn phân tầng mức độ nặng và luồng tiếp nhận, gồm biện pháp chung và thuốc: benzodiazepin đường IV (lorazepam) hoặc IM/không có đường truyền (midazolam), sau đó phác đồ bước tiếp theo với fosphenytoin hoặc phenytoin, hoặc natri valproate; khi kháng trị cân nhắc thuốc gây mê truyền liên tục (midazolam/propofol/ketamine/barbiturat) và/hoặc thuốc chống co giật không gây mê; hội chẩn thần kinh và độc chất khi cần. Cuối cùng nêu quản lý sau ổn định (MRI não, EEG liên tục, dự phòng biến chứng như DVT, theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh) và các điểm lưu đồ xử trí theo từng bước. Tham khảo: Status Epilepticus.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, algorithm, icu, theo-doi, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Co giật > 5 phút
Chủ đề này được thảo luận tại: Trạng thái động kinh.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Kiểm tra đường thở
B (hô hấp) ↑ nhịp thở, ↓ SpO2
C (tuần hoàn) ↑ huyết áp(nếu co giật kéo dài, huyết áp sẽ giảm xuống), ↑ nhịp tim
D (khiếm khuyết thần kinh) Bất tỉnh (U), mê sảng(D) *
E (bộ lộ thăm khám) Hoạt động vận động co cứng(Tonic)/co giật(Clonic) của toàn bộ cơ thể hoặc khu trú ở chi
LPC (xét nghiệm tại giường) ↓PaO2, ↓ PCO2, ↑ glucose (tăng đường huyết không nhiễm ceton)
UPC (siêu âm tại giường)
N/A (không áp dụng)
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

ĐỊNH NGHĨA ĐỘNG KINH

  • Cơn co giật liên tục kéo dài hơn 5 phút hoặc cơn co giật tái phát mà không trở lại trạng thái lâm sàng ban đầu giữa các cơn co giật.

BỆNH SỬ

  • Tình trạng nguy cơ: Không tuân thủ thuốc chống động kinh, hội chứng cai (rượu, thuốc, ví dụ như benzodiazepine), chấn thương não cấp tính, nhiễm trùng, bất thường về chuyển hóa (ví dụ như hạ đường huyết, hạ natri máu)
  • Các dấu hiệu & triệu chứng: Trạng thái động kinh(SE) co cứng-co giật(Tonic-Clonic) hoặc không co giật (có hoặc không có suy giảm ý thức); hoạt động cơn(ictal) liên tục/kéo dài hoặc lặp đi lặp lại trên điện não đồ(EEG)

THĂM DÒ

  1. Xét nghiệm: Điện giải, glucose, công thức máu (↑Bạch cầu), nồng độ cồn trong máu, sàng lọc độc chất, nồng độ thuốc trong máu, creatine kinase(CK), lactate, troponin, xét nghiệm chức năng gan
  2. Theo dõi:
    • EEG(điện não đồ): ưu tiên sử dụng EEG liên tục cho đến khi cơn co giật được kiểm soát.
    • Tình trạng huyết động và chức năng hô hấp (SaO2)
  3. Chẩn đoán hình ảnh: Xem xét CT đầu, LP(chọc dịch não tủy)

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

Phân mức độ nặng và định hướng nơi tiếp nhận điều trị

Biện pháp chung

  1. Bảo vệ đường thở: xem xét đặt nội khí quản/thở máy
  2. Giải quyết các tình trạng căn bản: điều chỉnh các bất thường về điện giải, hạ đường huyết, v.v.
  3. Phòng ngừa co giật: đặt đệm ở bên giường và các biện pháp khác để ngăn ngừa chấn thương

Thuốc

Lựa chọn đầu tay

  • Các thuốc nhóm benzodiazepin: lorazepam 4 mg IV mỗi 3-5 phút lên tới 0,1 mg/kg IV; nếu không có sẵn đường truyền tĩnh mạch, midazolam 10 mg tiêm bắp.
  • Fosphenytoin 20 mg/kg tương đương phenytoin (PE) ở mức 100-150 mg PE/phút. Nếu không có sẵn fosphenytoin, dùng Phenytoin 20 mg/kg với liều 25-50 mg/phút. Giảm tốc độ truyền khi bị hạ huyết áp và các tác dụng phụ đáng kể khác của việc truyền được nhìn thấy. HOẶC
  • Natri valproate 20-40 mg/kg IV. Không cần theo dõi huyết áp/ECG trong quá trình truyền.

Các lựa chọn cho trạng thái động kinh kháng trị

  • Thuốc gây mê truyền liên tục (ví dụ midazolam, propofol, ketamine, pentobarbital hoặc thiopental)
  • Thuốc chống co giật không gây mê bổ sung trong trạng thái động kinh không co giật (ví dụ phenobarbital, levetiracetam, lacosamide)
  • Dịch tinh thể và thuốc tăng huyết áp hỗ trợ cho tình trạng huyết động không ổn định, ví dụ: phenylephrin

Hội chẩn

  • Chuyên khoa Thần kinh
  • Trung tâm chống độc

Lưu đồ

BƯỚC 1: Ổn định bệnh nhân
Hành động Mô tả
Ngăn ngừa chấn thương cho bệnh nhân
  • Ngăn ngừa ngã
  • Đặt bệnh nhân ở tư thế nghiêng sang một bên(tư thế phục hồi) nếu có thể
  • Ngăn ngừa bệnh nhân tự cắn lưỡi, nhưng không bao giờ đặt ngón tay vào trong miệng
Đảm bảo đường thở
  • Mở đường thở bằng tay (nghiêng đầu nâng cằm, đẩy hàm)
  • Đặt Airway miệng họng/mũi họng
  • Đặt nội khí quản(cân nhắc: nếu giảm oxy máu kháng trị, không có khả năng duy trì đường thở, nhiễm toan hô hấp)
Cho Oxy 100%
  • Mask Venturi/Mask không hít lại, cannula mũi, mặt nạ(Face mask)
Theo dõi bệnh nhân, kiểm tra glucose, và cho Thiamine(B1)
  • Điều trị rối loạn nhịp tim và hạ huyết áp thích hợp
  • Kiểm tra đường máu mao mạch, điều trị hạ đường máu nếu có
  • Cho Thiamine(B1)
Thiết lập đường truyền IV
  • Cân nhắc đường truyền trong xương(IO) hoặc đường dùng khác
  • Bơm qua trực tràng(Diazepam, liều người lớn: 0.2 mg/kg)
  • Bơm qua trực tràng(Paraldehyde)
  • Tiêm bắp(Midazolam 10-15 mg)
  • Tiếm bắp(Fosphenytoin tương đương phenytoin 20mg/kg)
  • Bơm trong mũi(Midazolam)
  • Bơm niêm mạc bên trong gò má(Midazolam)
BƯỚC 2: Kiểm soát co giật
Hành động Mô tả
Lorazepam tới 0.1 mg/kg IV trong 2 phút
  • 4 mg IV mỗi 3-5 phút, lên tới 0.1 mg/kg IV
Fosphenytoin 20 mg IV hoặc Sodium Valproate 20-40 mg/kg IV
  • Cần theo dõi huyết áp và ECG khi sử dụng Fosphenytoin(không áp dụng đối với Valproate acid)
  • Phenytoin có thể được sử dụng nếu Fosphenytoin không sẵn có. Hãy thận trọng với hội chứng găng tay tím(da cổ-bàn-ngón tay chuyển sang màu tím) khi sử dụng phenytoin
  • Nếu co giật vẫn tiếp tục, cân nhắc bắt đầu truyền thuốc gây mê liên tục và hội chẩn chuyên khoa Thần kinh
Gây mê toàn thân:
Midazolam, propofol, ketamine và các thuốc barbiturate(phenobarbital, pentobarbital, thiopental)
  • Liên tục nổ lực để xác định và điều trị căn nguyên của trạng thái động kinh
  • Theo dõi các biến chứng toàn thân của thuốc gây mê
  • Cần theo dõi điện não đồ (EEG) liên tục
  • Cân nhắc liệu pháp miễn dịch nếu căn nguyên tự miễn hoặc không thể xác định
  • Cân nhắc các liệu pháp bổ sung khác

QUẢN LÝ SAU KHI ỔN ĐỊNH

  • Thăm dò chẩn đoán bổ sung: MRI não
  • Các biện pháp hỗ trợ: Dự phòng DVT(huyết khối tĩnh mạch sâu)
  • Điện não đồ(EEG) liên tục
  • Kiểm tra nồng độ các thuốc chống động kinh trong máu

Tài liệu tham khảo

  1. Status Epilepticus