GIỚI THIỆU
- Trong CRRT, “liều lọc” thường được xác định dựa trên tốc độ dịch thải (effluent).
- Chỉ số này phản ánh tốt khả năng loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử nhỏ (ví dụ ure, SC≈1), nhưng có thể không phản ánh đầy đủ năng lực thanh lọc đối với các chất khác.
- Nhiều yếu tố có thể làm thay đổi liều thực tế mà bệnh nhân nhận được trong quá trình điều trị.
- Liều đích được khuyến cáo hiện nay: 20-25 mL/kg/h.
- Quy trình kê toa CRRT => theo dõi => đánh giá bệnh nhân định kì.
- Tăng liều trong bối cảnh bệnh lý nhiễm khuẩn huyết hiện nay chưa chứng minh được nhiều vai trò.
TỔNG QUAN
Các yếu tố quyết định thành công của CRRT
-
Hiệu quả của CRRT phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm:
- Liều chỉ định (prescribed dose) và liều thực tế (archieved dose, delivered dose).
- Tốc độ dịch bù và dịch thẩm tách.
- Thời gian điều trị.
- Màng lọc.
- Liều kháng đông.
- Để đảm bảo CRRT đạt được đủ các tiêu chuẩn nêu trên, cần có một protocol thống nhất và một ekip có kinh nghiệm.
Liều trong CRRT là gì ?
Các phân tử được loại bỏ thông qua cơ chế khuếch tán và đối lưu.
- Độ lọc cầu thận ⇔ độ lọc của quả lọc ?
-
Để xác định lượng công việc mà quả lọc đang thực hiện, cần cân nhắc các yếu tố:
- Lưu lượng máu qua quả lọc.
- Chất nào được loại bỏ ra, với tốc độ bao nhiêu.
- Thể tích phân bố của chất đó trong cơ thể.
Lựa chọn chất làm chất đại diện trong tính toán liều
Lựa chọn chất có khối lượng phân tử nhỏ dựa trên các tiêu chí:
- Khả năng đi qua màng lọc tốt.
- Hệ số sàng (SC)~1 đối với cả 2 cơ chế khuếch tán/đối lưu.
Độ thanh lọc K (Clearance - K)
Đối với một chất được loại bỏ qua màng lọc, độ thanh lọc của chất được tính theo công thức sau:
K = N ÷ C
B
= (Q
E
× C
E
) ÷ C
A
= Q
E
× SC
- K: độ thanh lọc (mL/phút).
- N: tốc độ loại bỏ chất.
- C B : nồng độ chất trong máu.
- Q: lưu lượng
- C: nồng độ của chất.
- A: đường vào của máy lọc máu.
- E: dịch thải.
- Hệ số sàng SC (Sieving coefficient):
SC = C E ÷ C A
- R: dòng thay thế.
- D: dòng thẩm tách.
K theo Mode CVVH
Mode CVVH bù dịch sau màng:
K = Q
E
× SC = Q
E
= Q
R
+ Q
net
Mode CVVH bù dịch trước màng:
K = Q
E
× (Q
B
÷ [Q
B
+ Q
R
])
Chú thích:
- Q E : tốc độ dòng dịch thải (mL/giờ).
- Q R : tốc độ dòng thay thế (mL/giờ).
- Q net : tốc độ loại bỏ dịch (mL/giờ).
- Q B : tốc độ lấy máu (mL/phút).
Mode CVVH, bù dịch sau màng, liều lọc trong mode này:
Liều (K) = Q
E
= Q
R
+ Q
net
Vì không rút dịch, nên Q
net
= 0
⇒ Liều (K) = Q
E
= Q
R
Liều (K) = Q
R
= 25 x cân nặng = 1500 mL/giờ
K theo Mode CVVHD
Mode CVVHD:
K = Q
E
× SC = Q
E
= Q
D
+ Q
net
Mode CVVHD với bù dịch sau màng
K = Q
E
× SC = Q
E
= Q
R
+ Q
D
+ Q
net
Mode CVVHD với bù dịch trước màng
K = Q
E
× SC × (Q
B
÷ [Q
B
+ Q
R
])
Chú thích:
- Q E : tốc độ dòng dịch thải (mL/giờ).
- Q D : tốc độ dòng thẩm tách (mL/giờ).
- Q R : tốc độ dòng thay thế (mL/giờ).
- Q net : tốc độ loại bỏ dịch (mL/giờ).
- Q B : tốc độ lấy máu (mL/phút).
Q
E
= Q
R
+ Q
D
+ Q
net
= 1000 + 800 + 100 = 1900 mL/giờ
Liều (mL/kg/giờ) = Q
E
x (Q
B
÷
[Q
B
+ Q
R
])
÷
cân nặng
= 1900 x (10800
÷ [10800 + 1000]
÷ 70 = 24,8 mL/kg/giờ.
Trường hợp ngoại lệ: sử dụng kháng đông Citrate
Một số đặc điểm khi sử dụng kháng đông Citrate:
- Citrate được đưa vào máu thông qua PBP.
- Tốc độ PBP thường khá cao.
- Như vậy lưu lượng này còn đóng vai trò pha loãng trước màng lọc.
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Tính liều CRRT
Q
E
(tốc độ dịch thải - Effluent) thường được sử dụng để tính toán liều.
Liều CRRT = tốc độ dịch thải
Ưu điểm:
- Đánh giá được quá trình loại bỏ chất hoà tan của RRT.
- Liên quan đến outcome của bệnh nhân.
- Dễ tính toán trong thực hành.
Nhược điểm:
- Thay đổi Q E có thể không thay đổi được độ thanh thải của các chất tan khác ngoài Urea.
Liều CRRT khuyến cáo
- Liều lọc mục tiêu: 20 - 25 mL/kg/h.
- Liều lọc chỉ định: 25 - 30 mL/kg/h.
Các yếu tố trong thực hành
- Target Efficiency: Hiệu suất đích, là hiệu suất được nhắm đến. Hiện nay được khuyến cáo là 25 mL/kg/h.
- Target Machine Efficiency: Hiệu suất đích của máy. Hiệu suất này được cân nhắc dựa trên thời gian trì hoãn máy (downtime). Thông thường, mức cài đặt là 35 mL/kg/h để đạt được mức hiệu suất đích là 25 mL/kg/h.
- Current Efficiency: Tính toán dựa trên lưu lượng hiện tại đang vận hành. CE = 0 được xem là downtime.
- Average Efficiency: Dựa trên tổng thời gian điều trị và hiệu suất hiện tại. Hiệu suất này sẽ được hiển thị trên máy.
Khác biệt giữa liều chỉ định và liều thực tế
- Bác sĩ: chỉ định liều => prescribed dose.
- Thực hiện: ekip điều dưỡng; Sau 24h tổng kết lại => liều thực tế delivered dose.
- Chất lượng màng giảm dần theo thời gian => SC giảm dần.
- Các gián đoạn khác trong quá trình lọc: thay dịch, thay màng, sự cố, thay catheter,...
THÔNG SỐ THAM KHẢO TRÊN MÁY LỌC MÁU PRISMAFLEX
Màn hình:
- Blood: tốc độ lấy máu (ml/min). nên dùng 200ml/min, có thể tăng lên 300ml/min nếu không dùng kháng đông.
- Pre Blood Pump (PBP): bù trước bơm (ml/h)
- Dialysate: tốc độ dòng thẩm tách (ml/h)
- Replacement: tốc độ dòng thay thế (ml/h). Trong phần này có thể cài đặt bù trước màng hoặc sau màng hoặc theo tỷ lệ % trước màng và sau màng.
- Pt(Patient) Pluid Removal: tốc độ lấy nước [loại bỏ nước] (ml/h)
- Effluent: dịch thải (ml/h)
- Effluent Dose: liều dịch thải (ml/kg/h)
- UFR(UltraFiltration Rate) Dose: (ml/kg/h). UFR = (Patient Fluid removal rate + Replacement Solution rate + PBP rate) / cân nặng(kg)
- Filtration Fraction: phân số lọc (%)
Ghi chú:
- Liều thải mặc định cân bằng với dịch đưa vào(thay thế và thẩm tách), trong trường hợp cần rút nước thì thêm liều rút nước trong dịch thải. Hay cần bù trước bơm để đảm bảo dòng thì tính thêm liều bù trước bơm.
- Dịch thải được gắng ở vị trí số 1. Nơi gắng với đầu ra - màu vàng
- Dịch bù trước bơm giúp hòa loãng máu hạn chế đông màng, đảm bảo tốc độ dòng lấy máu ra. Dịch bù trước bơm được gắng theo thứ tự là bị thứ 2 (tính từ trái sang phải) - màu trắng
- Dịch thẩm tách mục đích phụ vụ cho cơ chế lọc: khuếch tán. Dịch thẩm tách được gắng theo thứ tự là bị thứ 3 (tính từ trái sang phải) - màu xanh
- Dịch thay thế mục đích phụ vụ cho cơ chế lọc: siêu lọc và đối lưu. Dịch thay thế được gắng theo thứ tự là bị thứ 4 (ngoài cùng bên tay phải) - màu tím
- TMP (TransMembrand Pressure): áp lực xuyên màng, nên duy trì 100 - 150 mmHg, tăng cao gây tắc quả lọc, > 500 mmHg nguy cơ vỡ màng lọc.
Tài liệu tham khảo
- Liều trong CRRT. BS CKI. Dư Quốc Minh Quân. Khoa HSCC - BV Chợ Rẫy. Chương trình đào tạo y khoa liên tục. Điều trị thay thế thận liên tục và thay huyết tương