Enoxaparin (Lovenox)

• Trẻ < 2 tháng tuổi: 1,5 mg/kg/liều mỗi 12 giờ.
• Trẻ > 2 tháng tuổi: 1 mg/kg/liều mỗi 12 giờ.

Dữ liệu hiện có còn hạn chế. Lưu ý: có thể cân nhắc chuẩn độ liều để đạt mức kháng yếu tố Xa mục tiêu sau 4 đến 6 giờ là 0,1 đến 0,3 đơn vị/mL.

Lưu ý: Dữ liệu sơ bộ từ 213 bệnh nhân nhi đánh giá 1.061 mức kháng yếu tố Xa cho thấy việc chuẩn độ liều cho trẻ em ở bệnh nhân <2 tuổi có thể bị ảnh hưởng bởi phương pháp xét nghiệm. Liều dùng một lần mỗi ngày ở bệnh nhi có chức năng thận bình thường là không khả thi do độ thanh thải enoxaparin nhanh hơn và mức độ tiếp xúc thuốc thấp hơn ở bệnh nhi so với người lớn. Thời gian điều trị được quyết định dựa trên vị trí huyết khối, đáp ứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ khác; thời gian thông thường từ 6 tuần đến 3 tháng: Một số dữ liệu gợi ý rằng cần phải dùng liều ban đầu cao hơn liều khuyến cáo trong Hướng dẫn của Chest(American College of Chest Physicians) ở bệnh nhi (đặc biệt ở trẻ nhỏ hoặc bệnh nặng). Một số trung tâm đã sử dụng như sau:

• 1 đến <3 tháng: Tiêm dưới da: 1,8 mg/kg/liều mỗi 12 giờ.
• 3 đến 12 tháng: Tiêm dưới da: 1,5 mg/kg/liều mỗi 12 giờ.
• 1 đến 5 tuổi: Tiêm dưới da: 1,2 mg/kg/liều mỗi 12 giờ.
• 6 đến 18 tuổi: Tiêm dưới da: 1,1 mg/kg/liều mỗi 12 giờ.

Điều chỉnh liều điều trị huyết khối:

Không có khuyến cáo cụ thể cho trẻ em; do đó cần sử dụng thận trọng và theo dõi sát. Dựa trên kinh nghiệm ở bệnh nhân người lớn, đề xuất điều chỉnh liều lượng trong một số trường hợp.

• Không có sự điều chỉnh liều lượng nào được cung cấp trên nhãn(hướng dẫn) của nhà sản xuất (chưa được nghiên cứu); sử dụng cẩn thận.

• Tiêm dưới da 1mg/kg mỗi 12 giờ, phối hợp với phác đồ kháng kết tập tiểu cầu thích hợp;
• Duy trì trong thời gian nằm viện hoặc cho đến khi thực hiện can thiệp mạch vành qua da (PCI).

Liều ban đầu được áp dụng tương tự cho các bệnh nhân được tái tưới máu bằng tiêu sợi huyết hoặc PCI và cho các bệnh nhân không được tái tưới máu. Ở bệnh nhân STEMI đang dùng thuốc tiêu huyết khối, bắt đầu enoxaparin trong khoảng 15 phút trước và 30 phút sau khi điều trị tiêu sợi huyết. Dùng phối hợp với phác đồ kháng kết tập tiểu cầu thích hợp (Tham khảo: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên).

Chỉ xem xét bắc cầu kháng đông ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối tắc mạch (ví dụ: rung nhĩ có điểm nguy cơ đột quỵ cao hoặc đột quỵ gần đây hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua; huyết khối tĩnh mạch trong vòng 3 tháng; tiền sử huyết khối tắc mạch khi ngừng điều trị) và người đang dùng warfarin để duy trì thuốc chống đông. Nguy cơ chảy máu tăng lên khi bắc cầu; cân bằng rủi ro và lợi ích khi quyết định điều trị.

Nên cân nhắc bắc cầu trong khoảng thời gian dùng thuốc chống đông dưới ngưỡng điều trị đối với bệnh nhân đã thay van hai lá, van ba lá hoặc van động mạch phổi cơ học; tuy nhiên, đối với bệnh nhân thay van động mạch chủ cơ học, không cần bắc cầu trừ khi có thêm yếu tố nguy cơ huyết khối tắc mạch hoặc bệnh nhân có van động mạch chủ cơ học cũ.

• Tiêm dưới da: 40 mg mỗi ngày một lần; tiếp tục trong thời gian nằm viện hoặc cho đến khi bệnh nhân có thể đi lại hoàn toàn và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) đã giảm bớt (Tham khảo: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu cho bệnh nhân Nội khoa). Dự phòng kéo dài ngoài thời gian nằm viện cấp tính không được khuyến cáo thường quy; tuy nhiên, ở bệnh nhân COVID-19 có nguy cơ VTE cao được xuất viện, một số chuyên gia có thể cân nhắc điều trị dự phòng kéo dài bằng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (ví dụ: rivaroxaban) (Tham khảo: COVID-19: Chống đông).

Chiến lược dùng thuốc tối ưu chưa được thiết lập. Phác đồ dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có.

Ưu tiên chỉ đi lại sớm và thường xuyên khi khả thi, nhưng có thể xem xét dự phòng bằng thuốc ở các bệnh nhân có nguy cơ cao hơn bình thường.

• Tiêm dưới da: 40 mg bắt đầu từ 10 đến 12 giờ trước phẫu thuật và 40 mg mỗi ngày một lần sau đó. hoặc
• Tiêm dưới da: 40 mg bắt đầu từ 2 đến 4 giờ trước phẫu thuật và 40 mg mỗi ngày một lần sau đó. hoặc
• Tiêm dưới da: 40 mg một lần mỗi ngày bắt đầu ~12 đến 24 giờ sau phẫu thuật.

Lưu ý: Thời gian dự phòng tối ưu chưa được thiết lập; thường dùng tối thiểu 7 đến 10 ngày. Kéo dài đến 4 tuần có thể là hợp lý ở những người trải qua phẫu thuật lớn ở vùng bụng hoặc vùng chậu.

Đối với bệnh nhân có nguy cơ VTE trung bình và cao và nguy cơ chảy máu thấp:

• Tiêm dưới da: 40 mg mỗi ngày một lần trong suốt quá trình điều trị bằng liệu pháp điều hòa miễn dịch.

Dành cho bệnh nhân có nguy cơ VTE trung bình và cao trong giai đoạn trước sinh và sau sinh. Cường độ liều được cá nhân hóa dựa trên nguy cơ huyết khối và biến chứng chảy máu.

• Tiêm dưới da: 40 mg một lần mỗi ngày hoặc 30 mg mỗi 12 giờ; liều ban đầu dùng ≥12 giờ trước phẫu thuật hoặc ≥12 giờ sau phẫu thuật sau khi đã cầm máu. Thời gian dự phòng tối ưu chưa biết nhưng thường tối thiểu 10 đến 14 ngày và có thể kéo dài đến 35 ngày (Tham khảo: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình(CTCH)); một số chuyên gia đề xuất thời gian 35 ngày.

• Tiêm dưới da: 30 mg mỗi 12 giờ hoặc 40 mg mỗi ngày một lần; liều ban đầu dùng ≥12 giờ trước phẫu thuật hoặc ≥12 giờ sau phẫu thuật sau khi đã cầm máu. Thời gian dự phòng tối ưu chưa biết, nhưng thường dùng tối thiểu 10 đến 14 ngày và có thể kéo dài đến 35 ngày ở bệnh nhân không thể đi lại hoàn toàn (Tham khảo: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình(CTCH)).

Thời điểm bắt đầu là sự cân bằng giữa lợi ích phòng ngừa VTE và nguy cơ chảy máu. Với đa số bệnh nhân chấn thương, bắt đầu trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi nhập viện khi đã cầm máu và nguy cơ chảy máu thấp. Dự phòng có thể trì hoãn ở một số phân nhóm, ví dụ: chấn thương sọ não, đang chảy máu, rối loạn đông máu, chấn thương tủy sống, phẫu thuật cột sống hoặc chấn thương tạng đặc, nhưng có thể bắt đầu trong vòng 72 giờ ở đa số trường hợp. Với chấn thương chủ yếu dẫn đến chấn thương chỉnh hình, tham khảo mục chỉ dẫn " Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần hoặc gãy xương chậu" và " Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần". Thực hành có thể khác nhau do nguy cơ VTE và nguy cơ chảy máu của từng nhóm bệnh nhân; tham khảo các phác đồ cụ thể của cơ sở y tế.

• Tiêm dưới da: 1mg/kg mỗi 12 giờ (ưu tiên) hoặc 1,5mg/kg mỗi 24 giờ một lần.
• Thời gian điều trị chống đông (giai đoạn đầu tiên, khuyến cáo chung): Thời gian điều trị tối ưu chưa xác định và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như có xuất hiện biến cố kích phát hay không, nguy cơ tái phát và chảy máu của bệnh nhân cũng như sở thích cá nhân.
• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có yếu tố kích phát (nguyên nhân): 3 tháng (với điều kiện yếu tố kích phát đã không còn tồn tại).
• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vô căn (không rõ yếu tố kích phát) hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có yếu tố kích phát kèm yếu tố nguy cơ dai dẳng: ≥3 tháng tùy theo nguy cơ tái phát VTE và chảy máu.

Lưu ý: Tất cả bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông vô thời hạn mà không có ngày dừng cụ thể cần được đánh giá lại định kỳ (Tham khảo: Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và Thuyên tắc phổi).

• Tháng 1 đến 6: Tiêm dưới da: Ban đầu 1 mg/kg cứ sau 12 giờ hoặc 1,5 mg/kg mỗi ngày một lần trong tổng thời gian từ 3 đến 6 tháng. Sau đó chuyển sang thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) hoặc warfarin để hoàn thành liệu pháp điều trị.
• Duy trì trên 6 tháng: Hướng dẫn của ACCP và ASCO về điều trị/dự phòng VTE khuyến cáo cân nhắc tiếp tục dùng thuốc chống đông sau 6 tháng ở một số bệnh nhân chọn lọc do nguy cơ tái phát cao dai dẳng trong bối cảnh ung thư đang hoạt động; cân nhắc nguy cơ so với lợi ích chảy máu và tái phát (Tham khảo: Thuyên tắc huyết tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư).

• Tiêm dưới da: 1 mg/kg cứ sau 12 giờ. Xem xét theo dõi yếu tố kháng Xa để điều chỉnh liều.

Quản lý chuyển dạ và sinh nở:

• Trước khi sinh: Việc quản lý thuốc chống đông được cá nhân hóa. Các lựa chọn bao gồm thay thế bằng UFH khi thai được ~36 tuần hoặc tiếp tục đến tuần thai thứ ~39 ở những bệnh nhân có nguy cơ chuyển dạ rất thấp. Ngừng enoxaparin ≥24 giờ trước khi sinh, đặc biệt nếu có kế hoạch gây tê trục thần kinh.
• Sau sinh: Có thể bắt đầu lại ≥4 đến 6 giờ sau khi sinh ngã âm đạo hoặc ≥6 đến 12 giờ sau khi sinh mổ, trừ khi xảy ra chảy máu đáng kể. Thời gian chống đông tối ưu chưa được biết. Nhìn chung, tổng thời gian (trước sinh và sau sinh) phải ít nhất từ 3 đến 6 tháng và ít nhất 6 tuần sau sinh (Tham khảo: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ có thai và dự phòng trong sản khoa).

• Chuyển từ truyền UFH (Heparin không phân đoạn) tĩnh mạch để điều trị sang enoxaparin liều điều trị: ngừng UFH và bắt đầu dùng Enoxaparin trong vòng 1 giờ. Lưu ý: Nếu aPTT không nằm trong phạm vi điều trị tại thời điểm ngừng UFH, hãy tham khảo phác đồ tại cơ sở y tế.
• Có thể bắt đầu Enoxaparin tại thời điểm dự kiến dùng liều NOAC (Thuốc chống đông đường uống không kháng Vitamin K) tiếp theo.

• Chuyển từ enoxaparin liều điều trị sang liệu pháp truyền UFH (Heparin không phân đoạn) đường tĩnh mạch (IV): bắt đầu truyền UFH IV (tỷ lệ dựa trên chỉ định) 1 đến 2 giờ trước khi dùng liều enoxaparin tiếp theo. Lưu ý: Bỏ qua liều nạp UFH IV.
• Chuyển từ enoxaparin liều dự phòng sang liệu pháp UFH IV: UFH nên được bắt đầu ngay lập tức (không trì hoãn). Có thể sử dụng liều bolus/liều nạp UFH nếu được chỉ định.
• Chuyển từ enoxaparin liều điều trị sang warfarin: bắt đầu warfarin và tiếp tục enoxaparin cho đến khi INR nằm trong phạm vi điều trị (ví dụ: 2-3 hoặc 2,5-3,5). Để điều trị VTE, dùng đồng thời enoxaparin với warfarin cho đến khi INR ≥2 trong ít nhất 2 lần đo cách nhau ~24 giờ (thời gian dùng đồng thời ít nhất là 5 ngày) (Tham khảo: Khởi đầu và chỉnh liều thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA) ở người lớn).
• Chuyển từ enoxaparin liều điều trị sang thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC): bắt đầu DOAC trong vòng 2 giờ trước liều enoxaparin theo lịch trình tiếp theo.

Không cần điều chỉnh liều cho hầu hết các chỉ định.

Không cần điều chỉnh liều cho hầu hết các chỉ định.

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (trừ bệnh nhân chấn thương): Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân chấn thương, nguy cơ từ trung bình đến cao (sử dụng ngoài nhãn):

• Sử dụng một hình thức dự phòng bằng thuốc khác (ví dụ: UFH).

Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:

• Tiêm dưới da: 1 mg/kg mỗi ngày một lần.

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên:

• <75 tuổi: bắt đầu IV: 30 mg như một liều duy nhất với liều đầu tiên của chế độ duy trì tiêm dưới da, được dùng đồng thời với liều bolus IV; duy trì: Tiêm dưới da 1 mg/kg mỗi ngày một lần. Lưu ý : Nhãn (hướng dẫn) của Canada khuyến nghị liều tối đa 100 mg cho liều tiêm dưới da đầu tiên.
• ≥75 tuổi: bỏ qua liều bolus IV; duy trì: Tiêm dưới da 1 mg/kg mỗi ngày một lần. Lưu ý : Nhãn (hướng dẫn) của Canada khuyến nghị liều tối đa 100 mg cho liều tiêm dưới da đầu tiên.

Hội chứng mạch vành cấp tính không ST chênh lên:

• Tiêm dưới da: 1 mg/kg mỗi ngày một lần.

• Tiêm dưới da: Không lọc máu (Klingel 2004a): Tránh sử dụng nếu có thể, vì có thể tích tụ các chất chuyển hóa heparin có hoạt tính mà xét nghiệm kháng yếu tố Xa không phát hiện được. Các biến chứng chảy máu nghiêm trọng đã được báo cáo khi sử dụng ở những bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo hoặc suy thận nặng. Lưu ý rằng một số nghiên cứu hồi cứu gợi ý enoxaparin có thể được dùng để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo mà không làm tăng nguy cơ chảy máu.

• Tiêm dưới da: Không thẩm phân phúc mạc: Tránh sử dụng nếu có thể. Trong một thử nghiệm dược động học, các đối tượng thẩm phân phúc mạc có nồng độ kháng yếu tố Xa cao hơn trong 12 giờ so với các đối tượng tình nguyện khỏe mạnh và bệnh nhân chạy thận nhân tạo.

• Tiêm dưới da: Tránh sử dụng nếu có thể. Không có khả năng thanh thải đáng kể. Nếu buộc phải sử dụng, theo dõi chặt chẽ tình trạng chảy máu và sử dụng phương pháp theo dõi kháng yếu tố Xa.

• Sau liều tiêm bolus tĩnh mạch (IV) đơn đầu tiên (ở bệnh nhân <75 tuổi) hoặc không tiêm bolus tĩnh mạch (ở bệnh nhân ≥75 tuổi), sử dụng 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ theo trọng lượng cơ thể thực tế. Khuyến cáo liều tối đa 100 mg cho 2 liều đầu tiên ở bệnh nhân <75 tuổi và tối đa 75 mg ở bệnh nhân ≥75 tuổi. Tham khảo "Liều lượng: Người lớn (ở trên)".

• Tiêm dưới da: 1 mg/kg mỗi 12 giờ dựa trên trọng lượng cơ thể thực tế; tỷ lệ chảy máu có thể cao hơn khi cân nặng vượt quá 150 kg. Cân nhắc liều thấp hơn (0,7 đến 1 mg/kg mỗi 12 giờ) hoặc chiến lược giới hạn liều (ví dụ: liều tối đa 150 mg mỗi 12 giờ).

• Tiêm dưới da: 1 mg/kg cứ sau mỗi 12 giờ (dựa trên trọng lượng cơ thể thực tế); khoảng liều thông thường 0,7 đến 1 mg/kg cứ sau mỗi 12 giờ. Ở bệnh nhân BMI ≥50 kg/m2, sử dụng liều thấp hơn trong khoảng liều thông thường; đối với bệnh nhân có BMI cực cao (~114 kg/m2), có thể chỉ định liều dưới mức liều thông thường. Theo dõi yếu tố kháng Xa được khuyến cáo ở các bệnh nhân chọn lọc (ví dụ: nguy cơ chảy máu cao và/hoặc ≥150 kg).

Để biết các khuyến cáo về bệnh nhân phẫu thuật giảm béo, xem phần " Dự phòng huyết khối tĩnh mạch, phẫu thuật giảm béo, nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao".