Nhồi máu não cấp (BYT 2024)

GIỚI THIỆU

Đột quỵ não là bệnh lý có tỷ lệ mắc hàng năm rất cao, đồng thời là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và khuyết tật trên thế giới. Phần lớn các trường hợp đột quỵ não là nhồi máu não (tại Việt Nam chiếm tỷ lệ 76,2%). Ước tính năm 2020 toàn thế giới ghi nhận khoảng 11,71 triệu trường hợp đột quỵ não, trong đó có 7,59 triệu trường hợp nhồi máu não; 7,08 triệu người chết do đột quỵ não, trong đó 3,48 triệu là nhồi máu não. Từ 8-12% người bệnh bị nhồi máu não tử vong trong vòng 30 ngày. Tại Việt Nam, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giai đoạn 2009-2019, với mức tăng 9,1%.

KHÁI NIỆM

Nhồi máu não (NMN) cấp tính là một thể của đột quỵ não, được đặc trưng bởi tình trạng mất đột ngột dòng máu lưu thông tới một vùng của não, dẫn đến tổn thương nhu mô não và mất chức năng thần kinh tương ứng.

NGUYÊN NHÂN

Xơ vữa động mạch lớn
Huyết khối tim
Tắc mạch nhỏ
Căn nguyên khác
Căn nguyên chưa xác định

CHẨN ĐOÁN

Sơ đồ 1: Quy trình chẩn đoán nhồi máu não theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ 2019

Lâm sàng

- Biểu hiện khởi phát hay gặp của nhồi máu não thường xuất hiện đột ngột, với một hay nhiều dấu hiệu và triệu chứng có thể gặp như sau:

Liệt nửa người, liệt một chi hoặc liệt tứ chi (hiếm gặp)
Mất hoặc giảm cảm giác nửa người
Mất thị lực một hoặc hai mắt
Khiếm khuyết trường thị giác
Nhìn đôi
Rối loạn ngôn ngữ
Liệt mặt
Thất điều
Chóng mặt (hiếm khi xuất hiện đơn độc)
Mất ngôn ngữ
Rối loạn tri giác đột ngột

- Xác định thời điểm khởi phát triệu chứng hoặc thời điểm cuối cùng bệnh nhân còn bình thường là yếu tố rất quan trọng để xem xét điều trị tái tưới máu. Trường hợp bệnh nhân ngủ dậy mới xuất hiện triệu chứng hoặc không có người chứng kiến thì được gọi là đột quỵ không rõ thời điểm khởi phát. - Khai thác tiền sử bệnh lý và việc sử dụng thuốc, đồng thời chú ý các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não. - Đánh giá mức độ nặng của nhồi máu não bằng thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS) với 6 thành phần: tri giác, vận nhãn/thị trường chức năng vận động, cảm giác và lãng quên, chức năng tiểu não và ngôn ngữ. NIHSS càng cao thì mức độ đột quỵ càng nặng.

Cận lâm sàng

Hình ảnh học thần kinh cần được đánh giá ngay khi nhập viện đối với tất cả người bệnh đột quỵ, bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT) và/hoặc cộng hưởng từ (MRI).

Chẩn đoán hình ảnh

a. Cắt lớp vi tính (CT)

- CT sọ não không tiêm thuốc cản quang:

+ Dấu hiệu sớm của nhồi máu não

Giảm tỉ trọng các nhân xám
Xóa ranh giới chất trắng-chất xám
Dấu hiệu tăng đậm ở động mạch bị tắc
Đánh giá mức độ nặng của tổn thương nhu mô não thông qua thang điểm ASPECTS áp dụng cho tuần hoàn não trước, và pc-ASPECTS áp dụng cho tuần hoàn não sau (xem phụ lục).

- CT mạch máu não (từ 64 dãy trở lên):
+ Nhằm đánh giá:

Vị trí tắc mạch
Kích thước huyết khối
Tuần hoàn bàng hệ
Khả năng tiếp cận huyết khối khi can thiệp

- CT tưới máu não:
tính các thể tích lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng nhằm mở rộng cửa sổ điều trị tái thông mạch.

b. Cộng hưởng từ (MRI)

- Chụp cộng hưởng từ não mạch não không có thuốc đối quang từ:

+ Ưu điểm: phát hiện tổn thương nhồi máu ở giai đoạn rất sớm.

Hình ảnh nhồi máu não cấp:
Xung ADC: giảm tín hiệu
Xung DWI: tăng tín hiệu.
Xung FLAIR: giai đoạn sớm có thể chưa có tổn thương; giai đoạn sau tổn thương sẽ tăng tín hiệu dần hình thành trên FLAIR.
Xung T2* đánh giá chảy máu não (hình ảnh giảm tín hiệu).
Xung TOF đánh giá mạch máu não lớn.

+ Nhược điểm:

Không sẵn có ở nhiều cơ sở y tế
Thời gian chụp kéo dài, hình ảnh bị nhiễu nếu người bệnh không nằm yên
Có các chống chỉ định: có máy tạo nhịp vĩnh viễn, van cơ học…

- Chụp cộng hưởng từ tưới máu não:
tính các thể tích lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng nhằm mở rộng cửa sổ điều trị tái thông mạch.

Các chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng khác

Siêu âm Doppler xuyên sọ: giúp đánh giá dòng chảy của các mạch máu đoạn gần như động mạch não giữa, động mạch cảnh đoạn trong sọ, hệ động mạch đốt sống-thân nền; ngoài ra còn có thể hỗ trợ chẩn đoán tình trạng còn lỗ bầu dục.
Siêu âm Doppler động mạch cảnh: đánh giá hình thái và dòng chảy của các mạch máu ngoài sọ là động mạch cảnh, động mạch đốt sống.
Siêu âm Doppler tim (và/hoặc siêu âm tim qua thực quản): xác định các bệnh lý tim van tim là căn nguyên gây đột quỵ: van tim cơ học, van tim sinh học, hẹp van hai lá…
Chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ tim: xác định các nguyên nhân thuyên tắc từ tim nếu cần thiết.
Chụp động mạch não số hóa xóa nền: giúp làm rõ và xác định các dấu hiệu nghi ngờ và/hoặc điều trị các tổn thương mạch máu như tắc mạch, hẹp, lóc tách, phình mạch…
Điện tâm đồ: xác định các rối loạn nhịp gây đột quỵ: rung nhĩ, cuồng nhĩ.
Holter điện tâm đồ: phát hiện rung nhĩ cơn đối với nhồi máu não chưa rõ căn nguyên.
Điện não đồ: nếu nghi ngờ động kinh.

Xét nghiệm

Đường máu mao mạch.
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
Đông máu: thời gian prothrombin (PT), tỉ lệ prothrombin (PT%), thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT), INR, fibrinogen, D-Dimer.
Sinh hóa máu: chức năng thận (ure, creatinine), chức năng gan (ALT, AST), mỡ máu (cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, triglyceride), điện giải đồ, troponin T hoặc troponin I.
Tổng phân tích nước tiểu.
Xét nghiệm độc chất/ma túy ở những trường hợp nghi ngờ.
Máu lắng, kháng thể kháng nhân (ANA), yếu tố dạng thấp (RF).
Định lượng homocystein máu, định lượng protein S, định lượng protein C.
Cấy máu nếu nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Các xét nghiệm di truyền nếu nghi ngờ có bệnh lý di truyền.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định nhồi máu não cấp khi: (xem sơ đồ 1: quy trình chẩn đoán nhồi máu não)

Lâm sàng: các triệu chứng khiếm khuyết thần kinh khu trú khởi phát đột ngột.
Cận lâm sàng: hình ảnh học thần kinh loại trừ chảy máu não, chưa có tổn thương hoặc có các dấu hiệu sớm của nhồi máu não; không có hạ glucose máu.

Phân loại mức độ nặng nhồi máu não

Đánh giá mức độ nặng của nhồi máu não cấp thường dựa trên thang điểm NIHSS, là một trong những cách phân loại theo điểm NIHSS. Đây là mức độ nhồi máu não theo lâm sàng và được đánh giá ở những thời điểm nhất định. Mức độ nặng dựa trên biểu hiện lâm sàng thường thay đổi theo thời gian, theo các giai đoạn diễn tiến của nhồi máu não.

NIHSS = 0-5: mức độ nhẹ
NIHSS = 6-10: mức độ trung bình
NIHSS = 11-20: mức độ vừa đến nặng
NIHSS > 20: rất nặng, đe dọa tính mạng

Chẩn đoán phân biệt

Bảng 1. Một số bệnh lý phân biệt với nhồi máu não
Các bệnh lý	Các đặc trưng phân biệt
Động kinh/liệt Todd	Liệt Todd là tình trạng liệt thoáng qua sau một cơn động kinh, tiến triển điển hình là hết liệt nhanh chóng. Nhưng cần thận trọng vì các cơn động kinh có thể là thứ phát sau nhồi máu não.
Ngất	Không có các triệu chứng thần kinh kèm theo, hoặc có nhưng không kéo dài.
Viêm não/màng não	Các biểu hiện nhiễm trùng (sốt), các dấu hiệu màng não có thể kèm theo các tình trạng suy giảm miễn dịch; xác định bằng xét nghiệm dịch não tủy và/hoặc hình ảnh học thần kinh.
Migraine biến chứng	Tiền sử các đợt bệnh tương tự, có dấu hiệu thoáng báo và nhức đầu; cần thận trọng do migraine cũng là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não.
U não/áp xe não	Có các triệu chứng thần kinh, các dấu hiệu nhiễm trùng; phân biệt bằng hình ảnh học thần kinh.
Tụ máu ngoài/dưới màng cứng	Bệnh sử/tiền sử chấn thương, nghiện rượu, sử dụng thuốc chống đông, rối loạn đông máu; xác định bằng hình ảnh học thần kinh.
Chảy máu não	Khả năng cao là chảy máu não khi có hôn mê, cứng gáy, co giật, huyết áp tăng cao, nôn, đau đầu; xác định bằng hình ảnh học thần kinh.
Chảy máu dưới nhện	Đau đầu “sét đánh” xảy ra đột ngột, có các dấu hiệu màng não; xác định bằng hình ảnh học thần kinh, nếu bình thường thì chọc dịch não tủy.
Huyết khối tĩnh mạch não	Đau đầu tăng dần về mức độ kèm các triệu chứng thần kinh, tiền sử/bệnh sử có các yếu tố nguy cơ như uống thuốc tránh thai, nhiễm trùng lân cận…; xác định bằng hình ảnh học thần kinh có đánh giá hệ tĩnh mạch não.
Hạ đường máu	Tiền sử đái tháo đường; xác định bằng xét nghiệm đường máu.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu	Tiền sử đái tháo đường; đường máu ở mức rất cao.
Hạ natri máu	Tiền sử dùng thuốc lợi tiểu, u não, dung nạp nước quá mức.
Bệnh não tăng huyết áp	Khởi phát bệnh từ từ; có các rối loạn chức năng não toàn thể, nhức đầu, sảng, tăng huyết áp, phù não.
Bệnh não Wernicke	Tiền sử nghiện rượu hoặc suy dinh dưỡng; tam chứng thất điều, liệt vận nhãn và lú lẫn.
Viêm mê đạo	Biểu hiện ưu thế là các triệu chứng tiền đình; thường không có các dấu hiệu thần kinh khu trú; có thể nhầm với đột quỵ tiểu não.
Ngộ độc thuốc (lithium, phenytoin, carbamazepine)	Tiền sử dùng thuốc; có thể xác định bằng các hội chứng ngộ độc tương ứng và định lượng nồng độ thuốc trong máu. Ngộ độc phenytoin và carbamazepine có thể biểu hiện thất điều, chóng mặt, buồn nôn và các phản xạ bất thường.
Liệt Bell	Chỉ có liệt dây VII ngoại biên đơn độc; thường ở độ tuổi trẻ hơn.
Bệnh Ménière	Tiền sử có các đợt bệnh tái phát, biểu hiện ưu thế là các triệu chứng chóng mặt, ù tai, điếc.
Bệnh lý mất myelin (xơ cứng rải rác)	Khởi phát bệnh từ từ; tiền sử nhiều đợt có các triệu chứng thần kinh ở các vùng giải phẫu khác nhau của hệ thần kinh trung ương.
Rối loạn phân ly	Không liệt các thần kinh sọ; có các triệu chứng thần kinh không theo phân bố giải phẫu (ví dụ: mất cảm giác ở đường giữa thân), tiền sử/bệnh sử hoặc kết quả khám mâu thuẫn.

ĐIỀU TRỊ

Sơ đồ 2: Quy trình điều trị nhồi máu não cấp theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ 2019

Nguyên tắc chung

Khi phát hiện người bệnh đột quỵ cấp, cần nhanh chóng vận chuyển người bệnh an toàn đến cơ sở y tế có khả năng điều trị đột quỵ não nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ khuyết tật và tử vong.

Mục tiêu điều trị

Bảo tồn vùng tranh tối tranh bằng các chiến lược tái tưới máu nếu có chỉ định.
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý đi kèm.
Dự phòng tái phát, đồng thời dự phòng và điều trị các biến chứng.
Bảo vệ tế bào thần kinh.
Phục hồi chức năng.

Điều trị cụ thể

Kiểm soát đường thở, hô hấp và độ bão hòa oxy và dấu hiệu sinh tồn

Đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABC); kiểm soát đường thở và thông khí hỗ trợ khi cần thiết. Cho người bệnh nằm ngửa đầu cao 30º. Nằm nghiêng tư thế an toàn nếu có rối loạn ý thức.
Bổ sung oxy khi độ bão hòa oxy ≤ 94%, duy trì độ bão hòa oxy > 94%.
Dùng thuốc hạ sốt (paracetamol) khi thân nhiệt > 38ºC.

Kiểm soát huyết áp

Theo dõi sát huyết áp trong 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát đột quỵ.

a. Có hạ huyết áp và giảm thể tích tuần hoàn

Truyền dung dịch đẳng trương theo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Khi đã đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp vẫn không nâng lên được thì sử dụng các thuốc vận mạch như noradrenalin và/hoặc dobutamin.

b. Có tăng huyết áp

Nếu có chỉ định điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

Hạ huyết áp xuống < 185/110 mmHg trước khi điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
Duy trì huyết áp < 180/105 mmHg trong 24 giờ đầu tiên sau điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
Không đặt mục tiêu hạ huyết áp tâm thu xuống mức 130-140mmHg trong 72 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát.

Nếu không có chỉ định điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

Nếu huyết áp < 220/110 mmHg: không sử dụng thuốc hạ áp trong ít nhất 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát, ngoại trừ người bệnh có bệnh mạch vành tiến triển, suy tim xung huyết, phình động mạch chủ, bệnh não tăng huyết áp, tiền sản giật hoặc sản giật.
Nếu huyết áp ≥ 220/120 mmHg: giảm 15% huyết áp tâm thu trong 24 giờ đầu.

Nếu có chỉ định lấy huyết khối cơ học

Duy trì huyết áp ≤ 185/110 mmHg trước khi làm can thiệp; duy trì < 180/105 mmHg trong và sau can thiệp trong 24 giờ.
Không chủ động hạ huyết áp tâm thu xuống < 130mmHg trong 24 giờ đầu sau can thiệp thành công.

c. Các thuốc điều trị tăng huyết áp và các chú ý khác

Trong 24 giờ đầu, ưu tiên sử dụng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch ở các trường hợp có điều trị tái thông mạch máu, do yêu cầu đạt mục tiêu nhanh để điều trị càng sớm càng tốt; cụ thể theo Bảng 2.
Các trường hợp còn lại có thể dùng các thuốc hạ huyết áp đường uống để đạt mục tiêu điều trị và/hoặc dự phòng theo các khuyến cáo.

Bảng 2. Các lựa chọn khi kiểm soát huyết áp ở người bệnh nhồi máu não cấp được điều trị tái thông mạch máu theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ 2019
Nếu người bệnh có đủ các tiêu chuẩn để điều trị tái thông mạch não nhưng huyết áp > 185/110 mmHg:
Nicardipine 5 mg/giờ truyền tĩnh mạch, chỉnh liều 2,5 mg/giờ mỗi 5–15 phút, liều tối đa 15 mg/giờ;
Các thuốc khác có thể được chỉ định khi phù hợp.
Không được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch nếu huyết áp không được duy trì ≤ 185/110 mmHg
Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút cho tới thời điểm 2 giờ sau khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, sau đó mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp theo và mỗi giờ trong 16 giờ tiếp theo
Nếu huyết áp tâm thu > 180–230 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 105–120 mm Hg:
Nicardipine 5 mg/giờ truyền tĩnh mạch, chỉnh liều 2,5 mg/giờ mỗi 5–15 phút, liều tối đa 15 mg/giờ;
Nếu huyết áp không kiểm soát được hoặc huyết áp tâm trương >140 mmHg, cân nhắc dùng sodium nitroprusside đường tĩnh mạch.

Điều trị tái thông mạch

a. Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

Điều trị chi tiết xin xem ở bài: Tiêu huyết khối trong nhồi máu não cấp.

b. Tái tưới máu đường động mạch

Điều trị chi tiết xin xem ở bài: Can thiệp nội mạch trong nhồi máu não cấp.

Kháng kết tập tiểu cầu

Điều trị chi tiết xin xem ở bài Phòng ngừa thứ phát nhồi máu não theo nguyên nhân.

Các thuốc statin

- Mục tiêu điều trị:

Giảm LDL-C 50% nồng độ so với mức nền và
LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L).

- Lựa chọn thuốc:

Nhóm Statin:
- Atorvastatin liều 20-80 mg/ngày.
- Các Statin khác: rosuvastatin, simvastatin, pravastatin, …
Cân nhắc phối hợp thêm ezetimibe.
Nếu vẫn không đạt mục tiêu với liều tối đa của statin và ezetimibe thì có thể cân nhắc dùng nhóm thuốc điều trị đích tác động PCSK9 (si-RNA hoặc kháng thể đơn dòng).

Kiểm soát glucose máu

Hạ glucose máu: cần nhanh chóng bù đường khi glucose máu < 60 mg/dL (3,3 mmol/L).
Tăng glucose máu: điều trị khi glucose máu > 180 mg/dL (10 mmol/L) với mục tiêu điều trị là glucose máu trong khoảng 140-180 mg/dL (7,8-10 mmol/L).

Xử trí phù não

Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý phù não nặng (mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn):

Phù não trên lều: giảm tri giác, giãn đồng tử, sụp mi.
Phù do nhồi máu tiểu não: giảm tri giác, mất phản xạ giác mạc, co đồng tử.

Các phương pháp làm giảm phù não:

Manitol đường tĩnh mạch: 1-2 g/kg trong 30-60 phút, có thể lặp lại mỗi 6-8 giờ.
Muối Natri ưu trương (3%, hoặc 5%, …): thay thế khi người bệnh nằm điều trị khoa phòng hồi sức thần kinh.
Phẫu thuật mở sọ giảm áp: với nhồi máu não diện rộng có phù não đe dọa tính mạng.

Xử trí cơn động kinh

Không có chỉ định điều trị dự phòng tiên phát cơn động kinh sau đột quỵ, nhưng nên ngăn ngừa các cơn động kinh tiếp theo bằng thuốc chống động kinh.
Một phần nhỏ người bệnh tiến triển thành động kinh mạn tính sau nhồi máu não; các trường hợp này xử trí tương tự như động kinh do các tổn thương thần kinh khác.

Thuốc chống đông máu

Điều trị chi tiết xin xem thêm ở bài Phòng ngừa thứ phát nhồi máu não theo nguyên nhân.

Bảo vệ tế bào thần kinh

Có thể dùng các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh như: citicoline; peptid (cerebrolysin concentrate); saponin; cholin alfoscerate; phức hợp: succcinic acid, nicotinamide, inosine và riboflavin sodium phosphat; piracetam… và các thuốc được cấp phép lưu hành sản phẩm và có phạm vi chỉ định.

Phục hồi chức năng, dự phòng và điều trị các biến chứng khác

Điều trị chi tiết xin xem thêm ở bài Vật lí trị liệu sau đột quỵ.

Quản lý bệnh

Theo dõi, tái khám

Theo dõi và tái khám chuyên khoa đột quỵ định kỳ.
Phục hồi chức năng.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển

Tiến triển và tiên lượng phụ thuộc vào các dạng và mức độ nặng của nhồi máu não.
Thông thường, điểm NIHSS càng cao, tổn thương não càng rộng và vị trí nguy hiểm thì nguy cơ khuyết tật và tử vong càng cao.

Biến chứng

Biến chứng gần: thoát vị não, chuyển dạng chảy máu, nhồi máu cơ tim, suy tim, khó nuốt, viêm phổi sặc, nhiễm trùng đường niệu, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc động mạch phổi, suy dinh dưỡng, loét do tỳ đè.
Biến chứng xa: ngã, trầm cảm, sa sút trí tuệ, co cứng cơ, các biến chứng xương khớp.

PHÒNG BỆNH

Dự phòng tiên phát

Dự phòng tiên phát: thay đổi lối sống; điều trị tăng huyết áp và đái tháo đường nếu có; điều trị rối loạn lipid máu bằng statin; bỏ thuốc lá, thuốc lào và tập thể dục.

Dự phòng thứ phát

- Thuốc kháng huyết khối (kháng kết tập tiểu cầu và kháng đông): duy trì lâu dài.
- Kiểm soát LDL-C: mục tiêu < 1,8 mmol/L
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ đột quỵ:
- Tăng huyết áp: mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg.
- Đái tháo đường: mục tiêu kiểm soát HbA1c ≤ 7%.
- Chế độ ăn lành mạnh.
- Hoạt động thể chất.
- Xử trí nguyên nhân: (Hội chẩn thêm ý kiến chuyên khoa phù hợp)
- Hẹp hai lá: nong van, thay van, …
- Hẹp động mạch cảnh trong (50-99%): đặt stent hoặc phẫu thuật bóc tách
- Còn lỗ bầu dục: hội chẩn chuyên khoa Tim mạch xét đóng lỗ bầu dục.
- …

Chi tiết xin xem thêm ở bài Phòng ngừa thứ phát nhồi máu não theo nguyên nhân.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não. 3312/QĐ-BYT 05/11/2024