Tràn dịch màng phổi

Post key: 18f9e629-a6de-5c4f-886c-3b173d2ce898
Slug: tran-dich-mang-phoi
Excerpt: Tràn dịch màng phổi thường biểu hiện bằng đau ngực kiểu màng phổi và khó thở. Khi tiếp cận ban đầu cần đánh giá theo ABCDE: đường thở có thể bình thường, hô hấp thường tăng tần số/công thở, giảm hoặc mất âm thở kèm gõ đục; tuần hoàn có thể tụt huyết áp/nhịp tim nhanh; ý thức có thể thay đổi. Khám và siêu âm tại giường giúp phát hiện sự hiện diện, ước lượng thể tích và định vị dịch để hướng dẫn chọc dịch. Chẩn đoán phân biệt gồm xẹp phổi, dày màng phổi, tổn thương dạng khối và các tình huống khác. Thăm dò bao gồm X-quang ngực, CT ngực và/hoặc siêu âm ngực. Chọc dịch màng phổi chẩn đoán và phân tích dịch màng phổi (protein, LDH, pH, glucose, Gram/cấy; đếm và phân biệt tế bào; tế bào học) để xác định dịch tiết hay thấm theo tiêu chí Light (kèm các ngoại lệ như chênh albumin dịch–huyết thanh). Một số gợi ý nguyên nhân: mủ rõ → viêm mủ màng phổi; HCT dịch > 1/2 HCT huyết thanh → tràn máu màng phổi; triglyceride >110 mg/dL → dưỡng chấp/chylothorax hoặc giả; amylase tăng → vỡ thực quản hoặc viêm tụy; creatinine dịch > creatinine huyết thanh → urinothorax. Có thể cân nhắc xét nghiệm bổ sung theo lâm sàng: ADA/vi sinh, PCR lao/virus, xét nghiệm loại trừ ung thư hạch (flow cytometry), các marker phù hợp. Điều trị tập trung vào nguyên nhân: suy tim (lợi tiểu), viêm phổi (kháng sinh), các trường hợp khác tùy chỉ định (lao, bệnh ác tính, bệnh mạch máu collagen...). Đồng thời có thể cần can thiệp hút/xả dịch bằng chọc dịch điều trị, đặt dẫn lưu ống ngực, hoặc catheter Pig-tail/Pleurx. Theo dõi diễn tiến và đánh giá thêm bằng CT ngực, nội soi phế quản hoặc VATS/nội soi màng phổi khi cần; cân nhắc dẫn lưu thêm, decortication hoặc gây dính màng phổi (pleurodesis). Lưu ý biến chứng: viêm mủ màng phổi mạn, phổi bị kẹt, rò phế quản-màng phổi; pH dịch <7,2 cần dẫn lưu khẩn, và chọc dịch có thể gây tràn khí/tràn máu nên cần nhận biết sớm và hội chẩn ngoại khoa khi phù hợp. Tham khảo: Pleural Effusion (PLEFF). CERTAIN; Diagnosis of pleural effusion: a systematic approach. Emmet E. McGrath & Paul B. Anderson. ACC 2011.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, thu-thuat, xet-nghiem, hinh-anh, algorithm, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Đau ngực mang tính chất kiểu màng phổi và khó thở.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Đường thở bình thường hoặc lệch
B (hô hấp) ↑ Tần số thở, ↑ công thở, khó thở, ho, lồng ngực im lặng trong một số trường hợp
C (tuần hoàn) ↓ Huyết áp, ↑ Nhịp tim, mạch yếu
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V,P,U,D)*
E (bộ lộ thăm khám) Âm thở giảm, gõ đục
LPC (xét nghiệm tại giường)
Khí máu động mạch(ABG): bình thường
UPC (siêu âm tại giường) Siêu âm lồng ngực: Phát hiện sự hiện diện và thể tích dịch màng phổi, đồng thời xác định vị trí của dịch màng phổi để hướng dẫn chọc dịch màng phổi và các thủ thuật liên quan, chẳng hạn như đặt ống thông dẫn lưu màng phổi.
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

BỆNH SỬ

Triệu chứng

  • Ho khan, không có đờm.
  • Đôi khi có đau ngực kiểu màng phổi, không lan tỏa, tăng nặng khi thở; kèm khó thở; gõ đục; âm thở giảm hoặc mất; tiếng cọ màng phổi.
  • Các triệu chứng khác có thể liên quan đến bệnh lý hệ thống. Tuy vậy, trên thực hành, bệnh nhân có thể tương đối không có triệu chứng, kể cả khi tràn dịch ác tính thể tích lớn hoặc tràn dịch nhiễm trùng.

Tình trạng nguy cơ

  • Các bệnh thường gặp nhất: suy tim, viêm phổi, xơ gan, u ác tính.
  • Các tình trạng phổ biến khác: thuyên tắc phổi; tràn dịch màng phổi lành tính liên quan đến amiăng(asbestos); bệnh mạch máu collagen.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Xẹp phổi, tổn thương dạng khối của phổi, dày màng phổi, cắt phổi toàn bộ.

THĂM DÒ

Chẩn đoán hình ảnh

  • Chụp X-quang ngực, CT ngực và siêu âm ngực.

Chọc dịch màng phổi chẩn đoán và xét nghiệm dịch màng phổi

  • Xét nghiệm dịch màng phổi: Protein, lactate dehydrogenase (LDH), pH (gửi trong bơm tiêm ABG, trên đá lạnh), glucose, nhuộm Gram và nuôi cấy (để xác định các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn có thể xảy ra), đếm số lượng tế bào và phân biệt tế bào; xét nghiệm tế bào học (để xác định tế bào ung thư và cũng có thể xác định một số vi sinh vật nhiễm trùng).
  • Các xét nghiệm khác được đề xuất tùy theo tình trạng lâm sàng: Cholesterol, triglycerid, lipid, albumin, amylase, nuôi cấy nấm, nuôi cấy virus, adenosine deaminase (đối với bệnh lao), nuôi cấy nhuộm trực khuẩn kháng acid, yếu tố dạng thấp (nếu nghi ngờ viêm khớp dạng thấp[RA -Rheumatoid arthritis).

Phân tích dịch màng phổi

  1. Thông thường, protein dịch màng phổi > 3 g/dL (30 g/L) được xếp là dịch tiết.
  2. Nếu protein nằm trong khoảng 2,5 đến 3,0 g/dL, cần áp dụng tiêu chí Light: là dịch tiết khi có một hoặc nhiều tiêu chí sau:
    • Protein dịch màng phổi chia cho protein huyết thanh > 0,5.
    • LDH dịch màng phổi chia cho LDH huyết thanh > 0,6.
    • LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn trên của LDH huyết thanh bình thường.
  3. Trong tràn dịch xuất huyết: hematocrit(HCT) dịch > một nửa hematocrit(HCT) huyết thanh gợi ý tràn máu màng phổi.
  4. Sự hiện diện của mủ rõ ràng cho thấy viêm mủ màng phổi.
  5. Triglyceride > 110 mg/dL: gợi ý tràn dịch màng phổi dưỡng chấp(chylothorax) hoặc giả tràn dịch màng phổi dưỡng chấp(pseudochylothorax).
  6. Amylase tăng: liên quan viêm tụy hoặc vỡ thực quản.
  7. Creatinine > creatinine huyết thanh: gợi ý nước tiểu trong khoang màng phổi(urinothorax - tổn thương đường niệu, thường do tắc nghẽn, nước tiểu đến khoang màng phổi theo đường sau phúc mạc hoặc qua hệ bạch huyết sau phúc mạc).
  8. Cân nhắc PCR tìm bệnh lao/vi rút và đánh giá bệnh lý tế bào khi nghi ngờ bệnh ác tính.
  9. ADH thấp có thể hữu ích để loại trừ Lao, nhưng ADH cao không xác định được bệnh Lao.
  10. Cân nhắc xét nghiệm tế bào dòng chảy(Flow Cytometry) để loại trừ ung thư hạch.
  11. Đường huyết rất thấp có thể gợi ý tràn dịch khớp dạng thấp.

Sơ đồ tiếp cận

Sơ đồ tiếp cận thăm dò đối với tràn dịch màng phổi

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

  1. Điều trị nguyên nhân căn bản.
  2. Thuốc
    • Suy tim sung huyết: điều trị lợi tiểu, thuốc lợi tiểu quai.
    • Viêm phổi: điều trị kháng sinh.
    • Khác theo chỉ định: bệnh ác tính, lao, bệnh mạch máu collagen, v.v.
  3. Thủ thuật: Chọc dịch màng phổi điều trị; chèn ống ngực(đặt dẫn lưu màng phổi); đặt catheter Pig-tail(đuôi heo)/Pleurx.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

  • Theo dõi: Theo dõi tiếp theo và theo dõi tùy thuộc vào bệnh lý căn bản.
  • Thăm dò chẩn đoán bổ sung: Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực, nội soi phế quản, phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS), nội soi màng phổi nội khoa.
  • Điều trị bổ sung: Dẫn lưu thêm qua ống thông(catheter) Pleurx hoặc ống ngực; phẫu thuật loại bỏ tế bào màng phổi chết/viêm/bệnh lý (decortication - phẫu thuật cắt bỏ màng phổi); gây dính màng phổi(Pleurodesis).

THẬN TRỌNG

Các biến chứng có thể xảy ra:
  1. Viêm mủ màng phổi mãn tính; phổi bị kẹt hoặc mắc kẹt; rò phế quản màng phổi.
  2. Liệu pháp lợi tiểu mãn tính có thể làm sai lệch các tiêu chí của Light
    • Có tới 25% dịch thấm có thể được phân loại là dịch tiết (giả dịch tiết): Trong những trường hợp đó, albumin huyết thanh trừ albumin dịch màng phổi ( gradient) dưới 1,2 g/dL biểu thị tràn dịch dịch tiết thực sự.
  3. pH dịch màng phổi < 7,2 có thể chỉ ra viêm mủ màng phổi và có thể cần dẫn lưu khẩn cấp, đặc biệt với mức glucose dịch màng phổi rất thấp.
  4. Tràn khí màng phổi xảy ra ngay cả khi có hướng dẫn siêu âm thông qua chấn thương hút bằng cách ống thông, khí vào từ bên ngoài, tràn khí màng phổi ngoài chân không
    • Hematocrit giảm, hạ huyết áp, và tràn dịch màng phổi mới sau chọc dò màng phổi là gợi ý của tràn máu màng phổi: Một biến chứng của chọc dò màng phổi với vết rách động mạch liên sườn và là một cấp cứu ngoại khoa và cần hội chẩn cấp cứu về phẫu thuật lồng ngực.

Tài liệu tham khảo

  1. Pleural Effusion (PLEFF). CERTAIN
  2. Diagnosis of pleural effusion: a systematic approach. By Emmet E. McGrath, MB, PhD, MRCPI, and Paul B. Anderson, MA, FRCP. ACC 2011