Suy gan

Post key: 193b2acc-3dae-5695-a893-c711be34e141
Slug: suy-gan
Excerpt: Suy gan cấp/đợt cấp trên suy gan mạn: đánh giá và xử trí theo tiếp cận cấp cứu. Biểu hiện gợi ý gồm vàng da–vàng củng mạc, chướng bụng/đau bụng, thay đổi ý thức; khám theo ABC, nhận diện dấu hiệu thần kinh (bệnh não gan) và phát hiện cổ trướng/vàng da. Khảo sát ban đầu: LFT, PT/INR, bilirubin, amoniac; phân biệt nguyên nhân (thuốc/độc chất như acetaminophen, viêm gan virus, thiếu máu cục bộ, viêm gan do thiếu máu/gan nhiễm mỡ do thai kỳ/HELLP, Budd–Chiari, tắc nghẽn…); thăm dò hình ảnh (siêu âm Doppler/CT vùng bụng, EEG/CT đầu khi cần) và điểm tiên lượng (MELD/Child-Pugh, Maddrey). Điều trị can thiệp sớm theo biến chứng: sốc/hạ huyết áp (hồi sức dịch, vận mạch; cân nhắc hydrocortisone trong sốc nhiễm trùng-xơ gan), suy hô hấp (đảm bảo đường thở, có thể đặt nội khí quản), bệnh não (lactulose + rifaximin), hội chứng tăng ICP (mannitol/nước muối ưu trương, tăng thông khí, cân nhắc barbiturat…), hội chứng gan–thận (terlipressin/vasopressin ± albumin; ± octreotide; midodrine), rối loạn điện giải/chuyển hóa (điều chỉnh hạ đường huyết, kali/natri… theo tốc độ phù hợp), xuất huyết/tiến hành can thiệp (FFP/tiểu cầu; tủa lạnh khi fibrinogen thấp; tránh FFP nếu không chảy máu), cổ trướng (chọc dịch kèm bù albumin), nhiễm trùng (kháng sinh/kháng nấm phổ rộng theo kinh nghiệm sớm), xuất huyết tiêu hóa (terlipressin…). Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân: ngộ độc acetaminophen (N-acetylcystein sớm), viêm gan B/C/D (kháng virus), ngộ độc nấm Amanita (than hoạt + penicillin G IV liều cao hoặc silibinin), HELLP/gan nhiễm mỡ cấp thai kỳ (chỉ định sinh nở), Budd–Chiari (chống đông ± tiêu huyết khối), viêm gan tự miễn (steroid ± thay huyết tương), Wilson (penicillamine), quá tải sắt (deferoxamine), thải ghép (ức chế miễn dịch; hội chẩn). Sau ổn định: theo dõi xét nghiệm đông máu, công thức máu, chuyển hóa, ABG; cân nhắc sinh thiết gan không cấp cứu khi nguyên nhân chưa rõ; điều trị bổ sung (lactulose, xử trí suy thận, ghép gan cấp cứu nếu đủ tiêu chí). Thận trọng: tránh thừa dịch, an thần quá mức (benzodiazepine/opioid kéo dài; cân nhắc propofol), tránh hạ thân nhiệt không phù hợp, tránh dùng quá nhiều lactulose, hạn chế thuốc/tác nhân độc cho gan và thận.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh, du-phong, khan-cap, icu

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Da và củng mạc mắt đổi màu vàng, chướng bụng, đau bụng.
Chủ đề này cũng được thảo luận tại: Suy gan cấp nặng, hôn mê gan

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Đánh giá khả năng bảo vệ đường thở và tình trạng dịch tiết.
B (hô hấp) Bình thường; có thể ↑ tần số thở hoặc ↓ tần số thở như một phần của tam giác Cushing.
C (tuần hoàn) ↓ huyết áp, ↓ nhịp tim.
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V,P,U,D)*: lú lẫn, kích động, nói ngọng (nói lắp), rối loạn giấc ngủ, trạng thái tinh thần thay đổi, không phản ứng với kích thích đau, hôn mê; giãn đồng tử; dấu hoa thị.
E (bộ lộ thăm khám) Chướng bụng ± cổ chướng; vàng da; tổn thương mụn nước trên da; ấn đau hạ sườn phải (RUQ - 1/4 trên phải); u mạch mạng nhện (spider angioma); dấu hoa thị; ngứa; sốt.
LPC (xét nghiệm tại giường)
  • Kiểm tra chức năng gan (LFT) – ↑ PT&INR, ↑ nồng độ aminotransferase, ↑ bilirubin.
  • Khác – ↑ creatine & BUN, ↑ amylase & lipase, ↓ glucose máu, khí máu động mạch (abg), hạ phosphat máu, hạ magie máu, hạ kali máu, hạ natri máu, nhiễm toan hoặc nhiễm kiềm, ↑ NH3, ↑ LDH.
  • Xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu: Acetaminophen – nồng độ aminotransferase rất cao (>3500 IU/L), mức acetaminophen, bilirubin thấp, INR cao.
UPC (siêu âm tại giường) Cổ trướng; gan to/biến đổi kết cấu echo (siêu âm) của gan.
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng).

BỆNH SỬ

  • Buồn nôn, nôn, khó chịu, buồn ngủ.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Suy gan cấp tính (do thuốc, độc chất).
  • Đợt cấp trên suy gan mạn tính (bệnh nền xơ gan, thường kèm chảy máu/nhiễm trùng).
  • Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ: nồng độ aminotransferase rất cao (25 đến 250 lần giới hạn trên của mức bình thường); ↑ nồng độ LDH huyết thanh.
  • Viêm gan A, B (thường gặp nồng độ aminotransferase 1000-2000 IU/L, ALT>AST) – ALT, AST.
  • Gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai/hội chứng HELLP (nồng độ aminotransferase <1000 IU/L; ↑ bilirubin; số lượng tiểu cầu thấp) – hellp.

THĂM DÒ

Bệnh sử/tiền sử

  • (Mới) sử dụng thuốc/điều trị, sử dụng (lạm dụng) rượu, ăn nấm, thảo dược hoặc thực phẩm bổ sung, dùng thuốc bất hợp pháp (ma túy, chất kích thích) và các yếu tố nguy cơ khác gây viêm gan B; nôn ra máu/đi tiêu phân đen hoặc các dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa; tiêu chảy (viêm gan A?); bệnh lý ác tính; tiếp xúc (nhiệt, chấn thương, phẫu thuật); mang thai.

Xét nghiệm

  • Glucose máu; xét nghiệm đông máu (↑ thời gian protrombin [PT] và INR >1,5); men gan tăng; nồng độ amoniac tăng; lactate dehydrogenase huyết thanh; RFT (hội chứng gan-thận); công thức máu (tiểu cầu thấp); điện giải đồ; huyết thanh viêm gan virus; nồng độ acetaminophen trong huyết thanh; sàng lọc độc chất; khí máu; nồng độ lactate; thử thai; nuôi cấy vi sinh nhiều vị trí; nuôi cấy nấm.

Chẩn đoán hình ảnh

  • Siêu âm Doppler hoặc chụp cắt lớp vi tính vùng bụng: phân biệt nguyên nhân (nhiễm mỡ, xơ gan, cổ trướng, u tân sinh, hội chứng Budd-Chiari, tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
  • CT đầu; xem xét điện não đồ (eeg): đánh giá suy não.
  • Chụp X quang ngực: đánh giá phù nề, hít sặc hoặc thâm nhiễm.
  • Siêu âm tim qua thành ngực với dung dịch muối/keo kích thích: xác định shunt phải sang trái xuyên phổi trong hội chứng gan phổi.

Thăm dò khác

  • Chọc dịch ổ bụng chẩn đoán khi có cổ trướng: số lượng bạch cầu, phân tích sinh hóa, nuôi cấy vi sinh.

Điểm số mức độ nghiêm trọng

  • MELD/Child Pugh-Score (tiên lượng, nhu cầu ghép gan).
  • Viêm gan do rượu: xem xét Chức năng phân loại của Maddrey (steroid nếu >32 điểm).

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Dựa trên các dấu hiệu/căn nguyên

  • Mất ổn định huyết động/sốc: hồi sức dịch (xem xét albumin 5%) + thuốc vận mạch; cân nhắc hydrocortisone đặc biệt ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng và xơ gan.
  • Tổn thương đường thở và/hoặc suy hô hấp: đặt nội khí quản.
  • Giảm mức độ ý thức: ngăn ngừa/giảm thiểu kích thích; tránh nhiệt độ >38°c; nâng cao đầu giường; cân bằng dịch tối ưu; an thần/thuốc giảm đau.
    • Lactulose + Rifaximin điều trị bệnh não ở bệnh nhân đợt cấp suy gan mạn tính.
    • Nếu có cơn tăng ICP (áp lực nội sọ): thuốc tăng thẩm thấu (ví dụ, mannitol hoặc nước muối ưu trương), tăng thông khí, gây mê với barbiturat; indomethacin bolus (25 mg IV trong một phút).
  • Thiểu niệu (hội chứng gan thận): terlipressin hoặc vasopressin (hoặc midodrine đường uống) kết hợp albumin +/- octreotide.
  • Điện giải (hạ kali máu, hạ natri máu, hạ phosphat máu) và các bất thường về chuyển hóa (hạ đường huyết): điều chỉnh; lưu ý hạ kali máu có thể làm nặng thêm bệnh não; điều chỉnh chậm hạ natri máu để ngăn ngừa hội chứng mất myelin do thẩm thấu.
  • Đang chảy máu/trước can thiệp xâm lấn: huyết tương tươi đông lạnh (ffp), truyền tiểu cầu; tủa lạnh khi fibrinogen thấp; tránh sử dụng ffp ở những bệnh nhân không chảy máu để có tiên lượng tốt hơn; xem xét Yếu tố VIIa nếu đang chảy máu ở bệnh nhân không đáp ứng với ffp hoặc những người đã bị quá tải dịch.
  • Cổ trướng: chọc dịch màng bụng để điều trị, kèm bổ sung albumin thay thế nhằm giảm áp lực trong ổ bụng và cải thiện hô hấp/huyết động/áp lực tưới máu thận.
  • Nhiễm trùng/Nhiễm trùng huyết (sepsis): dùng kháng sinh phổ rộng/thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm sớm (nếu nghi ngờ nhiễm trùng, hoặc dự phòng nếu bệnh nhân bị bệnh nặng/đang chờ ghép).
  • Xuất huyết tiêu hóa: kiểm soát xuất huyết và ngăn ngừa tái xuất huyết (ví dụ, terlipressin trong xuất huyết do giãn tĩnh mạch).
  • Do điều trị liên quan đến thuốc: dừng/tránh các thuốc gây độc cho gan.
  • (Nghi ngờ) ngộ độc Acetaminophen: bắt đầu sớm liệu pháp N-acetylcystein liều cao (liều IV: Liều nạp: 150 mg/kg trong 1 giờ; 50 mg/kg trong 4 giờ; sau đó 100 mg/kg trong 16 giờ cũng có thể được xem xét trong trường hợp suy gan cấp tính không do acetaminophen).
  • Viêm gan B, (C), D: điều trị kháng virus.
  • Ngộ độc nấm (Amanita phalloides): than hoạt; penicillin G IV liều cao (1.000.000 IU/kg trong ngày đầu tiên, sau đó 500.000 IU/kg trong hai ngày tiếp theo) hoặc silibinin IV (20-50 mg/kg /ngày trong 48-96 giờ).
  • HELLP/gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ: cho sinh nở (hellp).
  • Huyết khối tĩnh mạch cửa/hội chứng Budd-Chiari: điều trị chống đông; xem xét tiêu huyết khối cục bộ trong hội chứng Budd-Chiari.
  • Viêm gan tự miễn: steroid và/hoặc thay huyết tương.
  • Bệnh Wilson: penicillamine; cân nhắc thay huyết tương.
  • Hemochromatosis (quá tải sắt): phẫu thuật cắt bỏ tĩnh mạch, deferoxamine.
  • Thải ghép: ức chế miễn dịch; tham khảo ý kiến (hội chẩn) của bác sĩ phẫu thuật cấy ghép.
  • Thực nghiệm (đối với suy gan cấp): thay huyết tương; MARS (đợt cấp trên suy gan mạn tính) (mars).

Hội chẩn

  • Chuyên khoa gan.
  • Chuyên khoa thận.

QUẢN LÝ SAU KHI ỔN ĐỊNH

Thăm dò chẩn đoán bổ sung

  • Xét nghiệm: xét nghiệm đông máu nối tiếp định kỳ; lặp lại công thức máu, xét nghiệm chuyển hóa và khí máu động mạch (abg); cấy lại nếu tình trạng bệnh nặng hơn hoặc nghi ngờ nhiễm trùng.
  • Sinh thiết gan không cấp cứu: xem xét nếu nguyên nhân không được xác định.

Điều trị bổ sung

  • Cân nhắc chỉ định lactulose và/hoặc biện pháp khử trùng tiêu hóa chọn lọc (ngăn cản hấp thụ) khi có bệnh não.
  • Liệu pháp thay thế thận được xem xét khi có suy thận cấp, tăng amoniac máu và/hoặc quá tải dịch.
  • Điều trị hội chứng cai rượu .
  • Ghép gan cấp cứu và chuyển đến trung tâm cấy ghép khi được chỉ định (ví dụ: Tiêu chí của King's College, yếu tố V + mức độ bệnh não).
  • Theo dõi Doppler/ICP xuyên sọ nếu suy thoái thần kinh cấp tính hoặc bệnh não nặng, dai dẳng kéo dài.

Đánh giá lại kháng sinh

  • Rà soát và hiệu chỉnh phác đồ theo kết quả nhuộm Gram và kết quả nuôi cấy.

Dự phòng và Dinh dưỡng

  • Dự phòng loét dạ dày do căng thẳng (stress).
  • Bắt đầu sớm dinh dưỡng qua đường ruột.
  • Tránh hạn chế và không để ăn thiếu Protein; đồng thời đạt mục tiêu calo bằng dinh dưỡng qua đường ruột càng sớm càng tốt.

THẬN TRỌNG

Điều trị cần tránh

  1. Thừa nước (gây phù não và phù phổi).
  2. An thần quá mức: các thuốc benzodiazepin và opioid có thể có tác dụng kéo dài rõ rệt và làm nặng thêm bệnh não; sử dụng propofol.
  3. Liệu pháp hạ thân nhiệt ở bệnh nhân mắc bệnh não cấp độ cao và kèm tăng ICP.
  4. Quá nhiều lactulose (có thể gây căng chướng ruột, tiêu chảy, rối loạn điện giải và mất nước).
  5. Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch cho CT hoặc thuốc gây độc cho thận (ví dụ: kháng sinh) do tăng nguy cơ suy thận (hội chứng gan).
  6. Kích thích giác quan: có thể làm tăng áp lực nội sọ.

Biến chứng nặng của bệnh gan giai đoạn cuối

  • Bệnh não gan: cho lactulose và rifaximin đường uống.
  • Hội chứng gan phổi: cho O 2 và cân nhắc thuyên tắc shunt.
  • Tăng áp cửa-phổi: cho thuốc giãn mạch phổi.
  • Tràn dịch màng phổi: chọc dò màng phổi, đặt TIPS, thuốc lợi tiểu.
  • Giãn tĩnh mạch: nội soi thực quản dạ dày tá tràng(EGD)/băng, PPI, octreotide, TIPS, chèn ép bóng tạm thời.
  • Hội chứng gan thận: Albumin, thuốc vận mạch, octreotide, midodrine, lọc máu.
  • Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát: chọc dịch ổ bụng, cấy vi khuẩn dịch báng và đếm bạch cầu nhân đa hình(PMN); nếu PMN dịch báng > 250/mm 3 , cho kháng sinh theo kinh nghiệm như cefotaxime 2 g IV mỗi 8 giờ; albumin 1,5 g/kg khi chẩn đoán, sau đó là 1 g/kg vào ngày thứ 3.

Tài liệu tham khảo

  1. Liver Failure. CERTAIN