GIỚI THIỆU
Siêu âm trong hồi sức được hiểu là siêu âm tại giường do bác sĩ lâm sàng thực hiện và diễn giải nhằm hỗ trợ chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nặng có suy tim phổi. Đây là phương thức phù hợp để sử dụng tại giường trong ICU, đồng thời có thể áp dụng như một công cụ định hướng cho các thủ thuật.
Trước khi đi vào siêu âm phổi trong chủ đề này, cần nắm vững Cơ bản về siêu âm trong hồi sức.
Những điểm chính:
- Không khí từ lâu đã được xem là yếu tố bất lợi cho siêu âm do đặc tính phản chiếu làm tín hiệu siêu âm khó tiếp cận các cấu trúc nằm sâu hơn.
- Vì vậy, siêu âm phổi thường chỉ quan sát được các phản hồi âm xuất phát từ bề mặt màng phổi.
- Hơn 90% các nguyên nhân gây suy hô hấp cấp tính có liên quan đến bề mặt màng phổi và tạo ra ảnh giả (antifacts) trên siêu âm.
- Các ảnh giả/nhóm dấu hiệu siêu âm phổi phản ánh các kết quả thăm khám thực thể truyền thống và chính các “dấu hiệu siêu âm phổi” này quy định chẩn đoán siêu âm phổi. Bao gồm: trượt phổi (Lung slide hoặc Lung sliding), các đường A (A-lines), các đường B (B-lines), đông đặc phổi (consolidation) và tràn dịch màng phổi.
- Siêu âm phổi vượt trội so với chụp X-quang ngực; về một số mục tiêu như phát hiện tràn khí màng phổi (pneumothorax), đánh giá phản hồi âm của thông khí bình thường, hội chứng kẽ, đông đặc và tràn dịch màng phổi, có thể so sánh với CT.
- Phác đồ Siêu âm phổi tại giường trong Cấp cứu (BLUE protocol) là một thăm khám nhanh, không xâm lấn; cung cấp sơ đồ quyết định dạng cây nhằm giúp xác định nguyên nhân có khả năng nhất ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính (xem phần dưới).
THỰC HIỆN KHẢO SÁT
Lựa chọn đầu dò
Hình 1. So sánh siêu âm phổi bình thường sử dụng đầu dò Linear tuyến tính(hoặc phẳng) (bên trái) và đầu dò mảng Phased Array (bên phải). Lưu ý độ phân giải cao hơn với đầu dò tuyến tính, tuy nhiên chỉ có thể xuyên qua vài cm.
Đầu dò mảng (Phased array probe)
- Thiết lập độ sâu tới 15 cm để đánh giá tình trạng đông đặc, tràn dịch màng phổi và xác định cơ hoành.
- Có thể khảo sát phổi trượt (Lung slide). Tuy nhiên, độ phân giải của bề mặt màng phổi kém hơn so với đầu dò Linear tuyến tính. Giảm thiết lập khuếch đại (gain – độ sáng) thường giúp đường màng phổi trở nên rõ ràng hơn.
- Ưu điểm là không cần chuyển đổi đầu dò để thực hiện kiểm tra phổi, tim và bụng một cách nhanh chóng, tuần tự ở bệnh nhân đang có diễn tiến xấu đi.
Đầu dò phẳng (Linear probe), tần số cao
- Độ phân giải cấu trúc vùng nông tốt hơn, cho phép đánh giá bề mặt màng phổi thuận lợi hơn; bao gồm phát hiện độ phổi trượt (Lung slide) và điểm phổi (Lung point).
Đầu dò cong nhỏ (Micro convex probe)
- Diện tiếp xúc nhỏ giúp quan sát dễ dàng trong các khoang gian sườn.
- Tần số từ 5 đến 8 mHz.
Cài đặt máy siêu âm
- Thiết lập chế độ siêu âm cơ bản/siêu âm bụng: tránh các cài đặt nâng cao của máy (tức là cài đặt trước đó cho tim) nhằm hạn chế các ảnh giả làm sai lệch nhận định của siêu âm phổi.
Định vị đầu dò
Hình 2. Để đánh giá các đường A (A-lines), đường B (B-lines) và phổi trượt (Lung Slide), đặt đầu dò lên ngực trước theo tư thế vuông góc với thành ngực và trượt qua các khoảng liên sườn với chỉ báo đầu dò ở hướng 12 giờ. Để đánh giá tình trạng tràn dịch màng phổi, xẹp phổi/đông đặc phổi và các cấu trúc dưới cơ hoành, đặt đầu dò tại đường nách giữa với chỉ báo đầu dò ở vị trí 12 giờ (hình dưới cùng). Trượt đầu dò lên trên và xuống dưới cho đến khi xác định được cơ hoành. Để đánh giá đầy đủ vùng này, có thể cần thay đổi vị trí đầu dò về phía sau nhiều hơn đồng thời hướng đầu dò lên về phía đường màng phổi.
Mặt cắt thẳng đứng dọc (Sagittal/ theo chiều dọc), chỉ dấu đầu dò định vị hướng 12 giờ, vuông góc với thành ngực.
-
Ngực trước ở hai bên
— kiểm tra các ảnh giả giữa nhiều khoảng liên sườn trên ngực trước, bắt đầu từ đỉnh và di chuyển xuống.
- Quy ước là bao gồm cả hai bóng xương sườn liền kề trên hình ảnh nhằm đánh giá màng phổi và nhu mô phổi bên dưới.
- Nhiều mặt cắt quét song song và quét dọc.
-
Vị trí nách sau và bên ở hai bên
— thu được hình ảnh tại đường nách giữa và đường nách sau; xác định cơ hoành, đánh giá xẹp phổi và dịch màng phổi, đồng thời đánh giá các cấu trúc dưới cơ hoành (gan/lách). Để thực hiện chính xác, người thực hiện thường cần bắt đầu ở vị trí rất sau và nghiêng đầu dò về phía đường màng phổi.
5 DẤU HIỆU CỦA PHỔI
1. Phổi trượt (Lung slide)
Đặc trưng
Hình 3. Phổi trượt (Lung slide) phản ánh sự di chuyển giữa màng phổi tạng và màng phổi thành (Pleural Line) và biểu hiện dưới dạng một đường sáng, “lung linh” giữa các bóng xương sườn (hình bên trái). Sự di chuyển ở phía dưới đường màng phổi có thể đánh giá bằng chế độ M-mode. Nếu phổi áp sát và di chuyển bên dưới đường màng phổi, sẽ thấy hình ảnh phản hồi dạng hạt hoặc “cát” (Sandy) (hình ở giữa). Ngược lại, khi không có chuyển động hoặc phổi không tiếp xúc trực tiếp với màng phổi thành, hình ảnh phản hồi phẳng sẽ được biểu thị (hình bên phải). Các hình ảnh phản hồi này lần lượt được gọi là bãi/bờ biển đầy cát (Sandy Beach) và dấu hiệu tầng bình lưu (Stratosphere sign)/mã vạch (Barcode sign).
- Đường tăng âm nằm ngang sâu khoảng 0,5 cm tính đến điểm gốc của bóng xương sườn.
- Dấu hiệu động, mô tả với nhiều thuật ngữ khác nhau như vẻ ngoài lung linh, lấp lánh, chậm chờn, nhấp nháy.
- Đại diện cho sự vận động của màng phổi thành trên màng phổi tạng. Thường quan sát rõ ở đáy phổi hơn so với đỉnh phổi.
- Sự hiện diện của phổi trượt (Lung slide) giúp loại trừ tràn khí màng phổi tại thời điểm khảo sát.
- Mạch phổi (Lung pulse) không tương đồng với phổi trượt; tuy nhiên, thuật ngữ này mô tả nhịp đập của bề mặt đường màng phổi theo mỗi nhịp tim và cũng có thể góp phần loại trừ tràn khí màng phổi khi quan sát được.
- Khi sử dụng M-mode, hình ảnh phổi trượt (Lung slide) bình thường được mô tả là “dấu hiệu bãi cát - sandy beach sign - hay dấu hiệu bờ biển”. Điều này cung cấp bằng chứng về chuyển động của phổi bên dưới, tức dưới nền đường màng phổi (cát trên bãi biển – the sandy on a beach), trong khi các cấu trúc mô mềm vùng nông hơn tương đối cố định được coi như “các sóng - waves” trên hình M-mode. Nếu có tràn khí màng phổi, hình ảnh trên M-mode được gọi là dấu hiệu tầng bình lưu (stratosphere sign) hoặc dấu hiệu mã vạch (barcode sign) và bao gồm nhiều đường ngang trên màn hình, không kèm vết mờ do chuyển động của phổi (Hình 3).
- Điểm phổi (Lung Point): dấu hiệu chỉ điểm/bờ của tràn khí màng phổi. Phổi trượt (Lung slide) được nhìn thấy xuất hiện rồi biến mất khỏi hình ảnh siêu âm khi bệnh nhân thở; vị trí này được đặt cạnh một vùng không có phổi trượt (mất Lung slide). Dấu hiệu có tính đặc hiệu cao đối với tràn khí màng phổi nhưng độ nhạy không cao, vì không phải lúc nào cũng quan sát được và phụ thuộc vào định vị của tràn khí màng phổi liên quan đến vị trí đặt đầu dò.
Chẩn đoán phân biệt mất phổi trượt
- Tràn khí màng phổi
- Viêm phổi nặng hoặc ARDS với mức độ giãn nở phổi giảm đáng kể
- Ngưng thở kéo dài
- Có tiền sử viêm màng phổi trước đó
- Kiểm tra thấy bên trái khi đặt nội khí quản vào nhánh phế quản chính bên phải
- Chế độ thông khí không có thể tích khí lưu thông (Vt rất thấp) đáng kể (HFO - dao động tần số cao)
- Bệnh bóng khí phổi
- Dày dính màng phổi
- Đụng dập phổi
2. Đường A (A Lines)
Đặc trưng
- Các đường A (A-lines) là một ảnh giả phản chiếu, đặc trưng bởi sự lặp lại nối tiếp của đường màng phổi.
- Các đường A là những đường ngang, mỗi đường cách nhau một khoảng bằng nhau; khoảng cách này là ảnh giả phản chiếu của khoảng cách nguyên bản từ đầu dò đến đường màng phổi.
- Các đường A đại diện cho phản hồi được dự đoán là bình thường và biểu thị nhu mô phổi được thông khí.
Chẩn đoán phân biệt
- Phổi bình thường
- COPD/hen suyễn
- Tràn khí màng phổi (các đường A mà không có phổi trượt)
- Thuyên tắc phổi (không có nhồi máu phổi)
3. Đường B (B Lines)
Đặc trưng
- Các đường B (B-lines) là những đường dọc, tăng âm và có tính trội.
- Chúng xuất phát từ bề mặt màng phổi và kéo dài xuống đáy màn hình mà không bị mờ.
- Làm mờ các đường A (A-lines) tại các vị trí giao nhau của chúng.
- Di chuyển đồng bộ với phổi trượt (Lung slide).
- Sự hiện diện của B-lines giúp loại trừ tràn khí màng phổi.
- Thể hiện vách gian tiểu thùy dưới màng phổi dày lên, bao quanh các phế nang chứa đầy không khí.
- Số lượng đường B càng nhiều và các đường càng sát nhau thường gợi ý mức độ liên quan nghiêm trọng hơn của vách gian tiểu thùy và sự tiến triển kèm theo đối với phế nang.
Chẩn đoán phân biệt
- ARDS, phù phổi do tim cả mô kẽ và phế nang, viêm phổi, dập phổi, bệnh phổi kẽ.
- Nhiều đường B (B lines) ở vùng trước và có tính đối xứng: thường gợi phù phổi do tim.
- Các đường B không đối xứng, xen kẽ các vùng bình thường chứa đường A (A lines): gợi phù nề không do tim/ARDS hoặc viêm phổi (Hình 4).
Hình 4. Các đường A (A lines) được tạo bởi sự phản chiếu của đường màng phổi; chúng là những đường nằm ngang cách đều nhau (hình bên trái). Đường B (B lines) là các đường dọc sáng, có tính chiếm ưu thế, di chuyển cùng với màng phổi, kéo dài xuống phía dưới màn hình và phản ánh các vách gian tiểu thùy dày, chứa đầy chất lỏng (hình bên phải).
4. Đông đặc (Consolidation)
Đặc trưng
- Do phổi không còn chứa đầy không khí nên không còn quan sát được đường A hoặc đường B. Hình ảnh đông đặc phổi giống với bất kỳ cơ quan đặc nào khác (đặc tính “gan hóa” của phổi).
- Quan sát rõ nhất ở góc nhìn bên ngay phía trên cơ hoành.
- Thường có liên quan đến tràn dịch màng phổi.
-
Có thể thấy hình ảnh khí trong phế quản ở vùng phổi đông đặc:
- Hình ảnh xuất hiện như một ảnh giả tăng âm, có tính di chuyển theo nhịp thở, đại diện cho sự di động của khí trong phế quản của vùng phổi đông đặc; gợi ý thông thoáng còn được bảo tồn của đường thở gần.
- Hình ảnh động của khí trong phế quản cho phép phân biệt viêm phổi (hiện diện) với xẹp phổi đơn giản (vắng mặt).
Chẩn đoán phân biệt
- Xẹp phổi
- Viêm phổi
- ARDS
- Khối u hoặc cấu trúc dạng khối
- Dập phổi
5. Tràn dịch màng phổi (Pleural Effusion)
Đặc trưng
- Dịch màng phổi là dạng không có hồi âm (anechoic - echo trống - trống âm) trên siêu âm.
- Đa số các dịch tràn màng phổi có xu hướng chảy tự do; vì vậy cần đặt bệnh nhân ở tư thế phù hợp để tối ưu hóa góc quan sát.
- Siêu âm có thể phát hiện tràn dịch màng phổi với lượng rất nhỏ trước khi tổn thương được nhận thấy trên phim X-quang ngực.
- Trước khi thực hiện chọc dịch màng phổi, cần bảo đảm có tối thiểu 1 cm dịch màng phổi.
- Trên siêu âm, dịch màng phổi có tính động: có sự thay đổi theo nhịp thở.
-
Luôn cần xác định ranh giới của khoang dịch tràn màng phổi:
- Ranh giới bao gồm thành ngực, cơ hoành và nhu mô phổi.
- Đây là nội dung thường quy nhưng có vai trò cực kỳ quan trọng trong siêu âm màng phổi, nhằm tránh việc nhầm cơ hoành và nhầm với màng quanh thận.
- Xác định sai cơ hoành có thể dẫn đến tai biến nặng; ví dụ khi tiến hành chọc dẫn lưu dịch màng phổi có thể gây tổn thương gan hoặc lách ở vị trí dưới cơ hoành.
-
Đặc trưng của bản chất dịch:
- Dịch đơn giản thường không có hồi âm (anechoic - echo trống - trống âm).
- Dịch tiết có thể không có hồi âm nhưng cũng có thể kèm các mảnh vụn xoáy trong dịch (dấu hiệu sinh vật phù du).
- Tràn dịch phức tạp có thể chứa nhiều sợi xơ và vách ngăn trong khoang tràn dịch; các đặc điểm này thường không thấy rõ trên CT.
- Những biểu hiện trên có thể phản ánh tình trạng định vị của dịch và có thể gặp trong tràn dịch cận viêm phổi, viêm mủ màng phổi hoặc tràn máu màng phổi đang trong giai đoạn được giải quyết (Hình 5).
Hình 5. Ba ví dụ về đông đặc phổi và tràn dịch. Đông đặc phổi có độ hồi âm tương tự như các cơ quan trong ổ bụng. Tràn dịch không có hồi âm (trống âm - hay echo trống) hoặc màu đen. Chú ý các thành phần có hồi âm trong dịch màng phổi ở hình bên phải. Điều này có thể thấy trong các trường hợp tràn dịch phức tạp và gợi ý sự cần thiết của đặt ống dẫn lưu màng phổi. Cơ hoành được hình dung như một đường tăng âm phía trên các cấu trúc ở ổ bụng. Cột sống có thể quan sát được ở phía sau. C: đông đặc (phổi); E: tràn dịch; A: các cấu trúc trong ổ bụng; S: cột sống.
TIẾP CẬN SUY HÔ HẤP CẤP
Nên áp dụng một chiến lược theo lưu đồ, phối hợp siêu âm phổi tại giường và đánh giá hệ tĩnh mạch chi dưới khi sử dụng siêu âm, nhằm góp phần xác định nguyên nhân gây suy hô hấp cấp tính. Trong thực hành, cần kết hợp bệnh sử, các phát hiện khi thăm khám, dữ liệu xét nghiệm và kết quả chẩn đoán hình ảnh cơ bản với hiểu biết thu được từ thăm khám siêu âm tại giường để định hướng nguyên nhân có khả năng nhất. Lưu đồ này được gọi là BLUE protocol; các kiểu hình dưới đây được xem xét theo cách tiếp cận đơn giản bằng siêu âm phổi tại giường.
-
Có tràn khí màng phổi không? Có hiện tượng phổi trượt (Lung slide) không?
- Nếu KHÔNG: có thể nghĩ đến tràn khí màng phổi. Có Lung point hay không để xác nhận tràn khí màng phổi? Có đường B (B lines) hoặc Lung pulse giúp loại trừ tràn khí màng phổi tại vị trí đặt đầu dò hay không?
- Xem xét các nguyên nhân khác gây mất phổi trượt (Lung slide) như đã nêu.
-
Phổi có được thông khí (khô) bình thường không, thể hiện bằng sự trội của phản hồi đường A (A lines)?
- Nếu CÓ: chẩn đoán có khả năng nhất là COPD/Hen phế quản hoặc thuyên tắc phổi; khi đó cần tiến hành đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) chi dưới.
-
Có kiểu tiến triển “ướt” của phổi kẽ hoặc phế nang được phản ánh bằng đường B (B lines) hay không?
- Nếu các đường B (B lines) lan tỏa, hai bên phổi và đối xứng: ⇒ gợi ý phù phổi do tim.
- Nếu thỉnh thoảng có các đường B, không đối xứng và xen kẽ với các đường A (A lines) ở vùng phổi vốn bình thường: ⇒ gợi ý phù phổi không do tim hoặc viêm phổi.
-
Có kiểu hình A/B không đối xứng không (một bên là A-line, bên còn lại là B-line)?
- Gợi ý viêm phổi; chẩn đoán này có thể được xác nhận bằng dấu hiệu đông đặc phổi và hình ảnh động của khí trong phế quản.
- Có tràn dịch màng phổi không, và dịch đó đơn giản hay phức tạp? Có bảo đảm an toàn để thực hiện thủ thuật chọc dịch màng phổi hay không?
BLUE protocol
Được thảo luận chi tiết tại:
Siêu âm phổi ở bệnh nhân nặng: BLUE Protocol
Lưu đồ
BLEU protocol
Thành phần
- A-profile: A-line (+), B-line (-), Lung sliding (+).
- A’-profile: A-line (+), B-line (-), Lung sliding (-).
- B-profile: A-line (-), B-line (+), Lung sliding (+).
- B’-profile: A-line (-), B-line (+), Lung sliding (-).
- A/B profile: xen kẽ vùng phổi có A-line và vùng phổi có B-line.
- The C-profile: biểu hiện phổi đông đặc với bất kể kích thước và số lượng với các dấu hiệu như: dấu hiệu giống mô (Tissue-like sign) hoặc gan hóa (Hepatization sign), dấu hiệu mảnh vụn (Shred sign). Một đường màng phổi (Pleural line) dày và không đều cũng có giá trị tương đương.
- PLAPS-point dương tính: dấu hiệu đông đặc ± tràn dịch. Dấu hiệu tràn dịch như dấu hiệu tứ giác (Quad sign), dấu hiệu hình sin (Sinusoid sign).
- Huyết khối tĩnh mạch: khảo sát huyết khối tĩnh mạch chi dưới.
Tài liệu tham khảo
- Basic Critical Care Ultrasound. Amy Cacace and Warren Isakow. Critical Care 2018