Rối loạn lipid máu

Post key: 1a719a67-1ae2-5222-9f76-5b3efa426b8f
Slug: roi-loan-lipid-mau
Excerpt: Rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch; tăng triglycerid cũng liên quan viêm tụy cấp. Bài viết trình bày đối tượng cần xét nghiệm lipid máu, phân tầng nguy cơ tim mạch và mục tiêu điều trị (đặc biệt mục tiêu LDL-C theo mức nguy cơ), đồng thời khuyến cáo chiến lược tăng cường điều trị từng bước cho dự phòng tiên phát/dự phòng thứ phát. Phần điều trị cụ thể nêu sơ đồ tiếp cận mục tiêu, lựa chọn thuốc và liều lượng: statin (kèm xử trí tăng men gan và tăng CK), fibrate (theo dõi và lưu ý an toàn), ezetimibe (ức chế hấp thu cholesterol), omega-3/icosapent ethyl (giảm triglycerid), và ức chế PCSK9 (alirocumab/evolocumab). Tài liệu tham khảo gồm các hướng dẫn ESC 2019, ESC 2021, và Khuyến cáo dự phòng bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng (Hội Tim Mạch Học Việt Nam, 2022).
Recognized tags: dieu-tri, xet-nghiem, du-phong, theo-doi, algorithm

GIỚI THIỆU

Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ gây biến cố tim mạch nói chung; đồng thời tình trạng tăng Triglycerid còn liên quan đến viêm tụy cấp.
Biến cố tim mạch gồm 4 nhóm chính:
  1. Bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim), đau thắt ngực và/hoặc suy tim.
  2. Bệnh mạch máu não: đột quỵ thiếu máu não và cơn thiếu máu não thoáng qua.
  3. Bệnh động mạch ngoại vi: tắc hoặc thiếu máu cục bộ ở chi.
  4. Xơ vữa động mạch chủ hoặc phình động mạch chủ ngực/bụng.

ĐỐI TƯỢNG CẦN XÉT NGHIỆM LIPID MÁU

Người có yếu tố nguy cơ tim mạch chính

  1. Tăng lipid máu, bao gồm tăng lipid máu gia đình đã biết hoặc có tiền sử cá nhân tăng cholesterol toàn phần hoặc LDL-C.
  2. Tăng huyết áp.
  3. Hút thuốc lá.
  4. Đái tháo đường (ĐTĐ).
  5. Béo phì với BMI ≥ 25 kg/m2.
  6. Tuổi: nam > 40 tuổi, nữ > 50 tuổi.
  7. Giới tính: nam > nữ.

Người có yếu tố nguy cơ tim mạch tăng cường khác

  1. Các yếu tố tâm lý xã hội: stress và rối loạn tâm thần.
  2. Chủng tộc nguy cơ cao (ví dụ: Nam Á).
  3. Bất thường chẩn đoán hình ảnh: điểm vôi hóa động mạch vành [CAC], mức độ hẹp động mạch vành, độ dày lớp trung mạc động mạch cảnh, độ cứng động mạch, chỉ số ABI [< 0.9].
  4. Thể trạng suy yếu/bệnh kèm theo: bệnh thận mạn, ung thư, COPD, tình trạng viêm mạn tính (ví dụ: thấp khớp, HIV), đau nửa đầu có Aura (dấu hiệu báo trước), rối loạn giấc ngủ, ngưng thở khi ngủ, phụ nữ có tiền sử mãn kinh sớm (< 40 tuổi), tiền sử sản giật và/hoặc THA thai kỳ, tiền sử buồng trứng đa nang hoặc ĐTĐ thai kỳ, tiền sử sinh non hoặc thai chết lưu, và rối loạn cương dương ở nam giới.
  5. Tiền sử gia đình: có người mắc bệnh tim mạch sớm (nam < 50 tuổi, nữ < 60 tuổi).
  6. Yếu tố di truyền: rối loạn lipid máu có tính chất gia đình.
  7. Yếu tố kinh tế, xã hội.
  8. Ô nhiễm môi trường: ô nhiễm không khí.
  9. Các dấu ấn sinh học trong máu và nước tiểu: tăng lipoprotein(a) ≥ 50mg/dL(125mmol/L) hoặc tăng apoB ≥ 130 mg/dL, CRP ≥ 2mg/L.
  10. Thông số về hình thái cơ thể: thừa cân BMI ≥ 23 kgm2, vòng bụng (nam có vòng bụng ≥ 90 cm, nữ có vòng bụng ≥ 80cm).
Hội chứng chuyển hóa (có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch và tiểu đường).

Tiêu chuẩn chẩn đoán về hội chứng chuyển hóa

Theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO), chẩn đoán khi có từ 3 yếu tố trở lên trong các yếu tố sau:
  1. Nam có vòng bụng ≥ 90 cm, nữ có vòng bụng ≥ 80cm.
  2. Triglycerid máu ≥ 150 mg/dl.
  3. HDL-C < 40mg/dl (nam) và < 50mg/dl (nữ).
  4. Huyết áp ≥ 130/85 mmHg.
  5. Tăng glucose máu khi đói ≥ 100mg/dl (5.56 mmol/L).

PHÂN TẦNG NGUY CƠ VÀ MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Ngoài mục tiêu LDL-C.
  • Dự phòng bước 1: luôn bao gồm dừng hút thuốc là và tối ưu hóa lối sống. Kiểm soát huyết áp tâm thu < 140 mmHg hoặc xuống 130 mmHg nếu dung nạp được. Đối với BTMXV: thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Đối với ĐTĐ: thuốc ức chế SLGT2 hoặc GLP1-RA với mục tiêu HbA1C < 7%.
  • Dự phòng bước 2 (bổ sung/tích cực): kiểm soát huyết áp tâm thu < 130 mmHg nếu dung nạp được. Đối với BTMXV: có thể cân nhắc sử dụng các điều trị mới (kháng kết tập tiểu cầu kép, Colchicin, Icosapent Ethyl,..v.v).

Phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch và dự phòng

Sơ đồ tiếp cận phân tầng nguy cơ
Phân tầng nguy cơ tim mạch nhằm xác định nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong vòng 10 năm hoặc trong quá trình sống lâu dài của một người cụ thể.
Phân nhóm Nguy cơ Dự phòng
(bước 1)		 Dự phòng
(bước 2)
bổ sung/
tích cực
Người có bề ngoài khỏe mạnh: Không bị BTMXV, ĐTĐ, Bệnh thận mạn, tăng lipid máu có tính chất gia đình
Dựa vào thang điểm SCORE 2 và SCORE 2-OP để ước tính nguy cơ theo nhóm tuổi.
  • Riêng bệnh nhân ≥ 70 tuổi, điều trị bước 2 là quản lý các yếu tố nguy cơ cụ thể.
  • Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tăng cao đơn độc được xếp vào nhóm nguy cơ cao: Cholesterol TP > 8.0 mmol/L (310 mg/dL), LDL-C > 4.9 mmol/L (190 mg/dL), hoặc huyết áp ≥ 180/110 mmHg.(theo ESC 2019)
 Thấp - trung bình LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL)
Cao LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dL) và giảm ≥ 50%
Rất cao LDL-C < 1,4 mmol/l (55 mg/dL) và giảm ≥ 50%
Tăng lipid máu có tính chất gia đình
Mức cholesterol tăng cao, không có BTMXV và/hoặc tổn thương cơ quan đích mức độ nặng Cao LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dL) và giảm ≥ 50%
Mức cholesterol tăng cao, có BTMXV và/hoặc tổn thương cơ quan đích mức độ nặng Rất cao LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dL) và giảm ≥ 50% LDL-C < 1,4 mmol/l (55 mg/dL) và giảm ≥ 50%
Bệnh thận mạn (CKD)
eGFR 30-59 ml/phút/1.73m2 Cao LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) và giảm ≥ 50% LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dL) và giảm ≥ 50%
eGFR < 30 ml/phút/1.73m2 Rất cao LDL-C < 1,4 mmol/l (55 mg/dL) và giảm ≥ 50%
ĐTĐ type 2 (ĐTĐ type 1 > 40 tuổi cũng theo tiêu chuẩn này)
BN kiểm soát tốt ĐTĐ trong khoảng thời gian ngắn (ví dụ < 10 năm), không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và không có thêm yếu tố nguy cơ BTMXV Trung bình Thay đổi lối sống tối ưu
BN không kèm theo BTMXV và/hoặc tổn thương cơ quan đích nặng, và không đáp ứng các tiêu chí nguy cơ trung bình Cao LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dL) và giảm ≥ 50%
BN đái tháo đường đã có BTMXV và/hoặc tổn thương cơ quan đích nặng Rất cao LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dL) và giảm ≥ 50% LDL-C < 1,4 mmol/l (55 mg/dL) và giảm ≥ 50%
Bệnh tim mạch do xơ vữa
BTMXV được ghi nhận dựa trên lâm sàng hoặc rõ ràng trên hình ảnh. Rất cao LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dL) và giảm ≥ 50% LDL-C < 1,4 mmol/l (55 mg/dL) và giảm ≥ 50%

Tổn thương cơ quan đích nặng được định nghĩa là có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
  • eGFR < 45 ml/min/1,73m2 bất kể có hay không có Albumin niệu.
  • eGFR 46 – 59 ml/min/1,73m2 và có Albumin niệu vi thể (ACR 30-300 mg/g hoặc 330 mg/mmol).
  • Protein niệu (ACR > 300 mg/g hoặc 30 mg/mmol).
  • Sự có mặt của bệnh lý vi mạch ở ít nhất 3 vị trí (ví dụ Albumin niệu vi thể cộng với bệnh lý võng mạc cộng với bệnh lý thần kinh).
BTMXV được ghi nhận dựa trên lâm sàng hoặc rõ ràng trên hình ảnh:
  1. BTMXV trên lâm sàng: bao gồm trước đó đã từng có: nhồi máu cơ tim cấp tính, hội chứng mạch vành cấp, tái thông mạch vành hoặc tái thông các mạch khác, đột quỵ và cơn thiếu máu não thoáng qua, phình động mạch chủ và bệnh mạch máu ngoại vi.
  2. BTMXV ghi nhận trên hình ảnh: bao gồm mảng xơ vữa trên chụp động mạch vành, siêu âm động mạch cảnh hoặc trên cắt lớp vi tính, không bao gồm sự gia tăng 1 số thông số như độ dày lớp áo giữa của động mạch cảnh.

CÁC KHUYẾN CÁO VỀ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Xem thêm: Phân nhóm khuyến cáo và mức độ bằng chứng và Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu 2024 (tóm tắt).

Khuyến cáo về tăng cường điều trị từng bước

Các từ viết tắc:
KC: Mức độ khuyến cáo.
BC: Mức độ bằng chứng.
BTMXV: Bệnh tim mạch xơ vữa.
BTM: Bệnh tim mạch.
ĐTĐ: Đái tháo đường.
PCSK9: proprotein convertase subtitlisin/kexin type 9.
PUFA: acid không bão hòa đa.
LDL-C: Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng thấp.
a Nên triển khai tiếp cận theo từng bước nhằm đạt mục tiêu LDL-C.
Khuyến cáo KC BC
Tiếp cận tăng cường điều trị theo từng bước được khuyến cáo áp dụng cho những người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh nhưng có nguy cơ BTM cao hoặc rất cao; người bệnh BTMXV đã được chẩn đoán và/hoặc ĐTĐ; đồng thời cần cân nhắc nguy cơ BTM, lợi ích điều trị, các nguy cơ kèm theo, bệnh đi kèm và mong muốn của người bệnh. I C

Kiểm soát LDL-C cho người < 70 tuổi

Khuyến cáo KC BC
Statin cường độ cao đến liều tối đa có thể dung nạp để đạt LDL-C mục tiêu theo từng nhóm người bệnh có nguy cơ tim mạch cụ thể được khuyến cáo. I A
Mục tiêu LDL-C sau cùnga < 1,4 mmol/L (55 mg/ dL) và giảm LDL-C ≥ 50% so với LDL-C ban đầu nên được cân nhắc ở người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh < 70 tuổi kèm nguy cơ tim mạch RẤT CAO. IIa C
Mục tiêu LDL-C sau cùnga < 1,8 mmol/L (70 mg/ dL) và giảm LDL-C ≥ 50% so với LDL-C ban đầu nên được cân nhắc ở người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh < 70 tuổi kèm nguy cơ CAO. IIb C
Khuyến cáo điều trị giảm Lipid máu với mục tiêu LDL-C sau cùnga < 1,4 mmol/L (55 mg/dL) và giảm LDL-C ≥ 50% so với mức LDL-C ban đầu ở người bệnh có BTMXV. I A
Nếu các mục tiêu không đạt được với liều tối đa có thể dung nạp của Statin, khuyến cáo kết hợp với Ezetimibe. I B
Trong dự phòng tiên phát cho người bệnh có nguy cơ tim mạch RẤT CAO không kèm tăng Lipid máu gia đình: nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều tối đa dung nạp của Statin và Ezetimibe thì có thể cân nhắc liệu pháp phối hợp với thuốc ức chế PCSK9. IIb C
Đối với người bệnh dự phòng thứ phát: khuyến cáo sử dụng phối hợp thuốc ức chế PCSK9 khi không đạt được LDL-C mục tiêu với liều tối đa dung nạp của Statin và Ezetimibe. I A
Khuyến cáo sử dụng phối hợp thuốc ức chế PCSK9 cho người bệnh tăng Lipid máu gia đình (FH) có nguy cơ tim mạch RẤT CAO (nghĩa là mắc kèm BTMXV hoặc kèm theo yếu tố nguy cơ chính khác) mà không đạt được LDL-C mục tiêu với liều tối đa dung nạp của Statin và Ezetimibe. I C
Nên cân nhắc sử dụng Ezetimibe nếu không dung nạp được với một thuốc Statin ở bất kỳ liều nào (thậm chí sau khi đã thử sử dụng lại statin). IIa B
Có thể cân nhắc sử dụng thuốc ức chế PCSK9 nếu không dung nạp được với một thuốc Statin ở bất kỳ liều nào (thậm chí sau khi đã thử sử dụng lại statin). IIb C
Nếu mục tiêu LDL-C không đạt được, có thể cân nhắc phối hợp Statin với một thuốc gắn với Axit mật. IIb C
Không khuyến cáo sử dụng liệu pháp Statin cho người bệnh nữ tiền mãn kinh dự định có thai hoặc không sử dụng biện pháp tránh thai đẩy đủ. III C

Kiểm soát Triglycerid

Fibrate được sử dụng chủ yếu để giảm Triglyceride; việc sử dụng thường xuyên các loại thuốc Fibrate trong dự phòng BTM không được khuyến cáo.
Khuyến cáo KC BC
Statin được khuyến cáo là thuốc hàng đầu để điều trị nhằm giảm nguy cơ BTM ở người bệnh có nguy cơ tim mạch CAO kèm tăng Triglyceride [Triglyceride > 2,3 mmol/L (200 mg/dL)]. I A
Ở người bệnh đã đạt LDL-C mục tiêu nhưng Triglyceride > 2,3 mmol/L (200 mg/dL), có thể cân nhắc Fenofibrate hoặc Bezafibrate. IIb B
Người bệnh có nguy cơ RẤT CAO với Triglyceride > 1,5 mmol/L (135 mg/dL) mặc dù đã điều trị Statin và thay đổi lối sống, có thể cân nhắc n-3 PUFA (Icosapent Ethyl 2 x 2g/ ngày) kết hợp cùng với Statin. IIb B

Đối tượng đặc biệt

Người ≥70 tuổi

Khuyến cáo KC BC
Điều trị Statin được khuyến cáo cho người cao tuổi mắc BTMXV tương tự như ở người trẻ. I A
Có thể cân nhắc khởi đầu điều trị với Statin để dự phòng tiên phát cho người cao tuổi ≥ 70 tuổi có nguy cơ tim mạch CAO hoặc RẤT CAO. IIb B
Khuyến cáo khởi đầu điều trị Statin với liều thấp nếu người bệnh có suy thận và/hoặc có khả năng tương tác thuốc. I C

Đái tháo đường

Khuyến cáo KC BC
Người bệnh ĐTĐ týp 2 có nguy cơ RẤT CAO (ví dụ: được chẩn đoán BTMXV và/hoặc có tổn thương cơ quan đích mức độ nặng) được khuyến cáo sử dụng liệu pháp giảm Lipid máu cường độ cao để giảm ít nhất ≥ 50% LDL-C và nồng độ LDL-C < 1,4 mmol/L (55 mg/dL). I A
Người bệnh ĐTĐ týp 2 > 40 tuổi có nguy cơ CAO được khuyến cáo điều trị giảm Lipid máu để giảm ít nhất ≥ 50% LDL-C và nồng độ LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL). I A
Liệu pháp Statin có thể được cân nhắc cho người bệnh ≤ 40 tuổi có ĐTĐ týp 1 hoặc 2 kèm bằng chứng tổn thương cơ quan đích và/hoặc nồng độ LDL-C > 2,6 mmol/L, miễn là không có kế hoạch mang thai. IIb C
Nếu LDL-C mục tiêu không đạt được, nên cân nhắc Statin phối hợp với Ezetimibe. IIa B

Bệnh thận mạn giai đoạn 3-5

Khuyến cáo KC BC
Sử dụng Statin hoặc kết hợp Statin/Ezetimibe được khuyến cáo ở người bệnh suy thận mạn chưa lọc máu, giai đoạn 3-5. I A
Người bệnh đã điều trị Statin, Ezetimibe, hoặc kết hợp Statin/Ezetimibe tại thời điểm bắt đầu lọc máu, nên cân nhắc tiếp tục sử dụng các thuốc này, đặc biệt ở các người bệnh mắc BTMXV. IIa C
Không khuyến cáo sử dụng liệu pháp statin cho các người bệnh mắc bệnh thận mạn có lọc máu mà không có BTMXV. III A

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Sơ đồ tiếp cận các mục tiêu điều trị

Chú thích:
Hầu hết các trường hợp đều khuyến cáo điều trị theo từng bước, với mục tiêu ban đầu của LDL-C là < 2.6 mmol/L (100 mg/dL).
a: Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp thường cân nhắc hạ LDL-C xuống mức < 3.0 mmol/L (116 mg/dL) theo ESC 2019 hoặc cân nhắc hạ LDL-C < 2.6 mmol/L (100mg/dL) theo ESC 2021 và hội Tim Mạch Học Việt Nam 2022. Không có mục tiêu Non-HDL-C.
b: Bệnh nhân nhóm nguy cơ trung bình; riêng nhóm bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát tốt trong thời gian ngắn(< 10 năm) không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và không có thêm yếu tố nguy cơ BTMXV thì khuyến cáo tối ưu thay đổi lối sống.
c: Bệnh nhân nhóm nguy cơ cao; riêng nhóm bệnh nhân ≥ 50 tuổi có bề ngoài khỏe mạnh (Không bị BTMXV, ĐTĐ, Bệnh thận mạn, tăng lipid máu có tính chất gia đình) mục tiêu ban đầu của LDL-C là < 2.6 mmol/L(100 mg/dL) thuộc dạng cân nhắc. Ở bệnh nhân ≥ 70 tuổi dự phòng bước 2 là quản lý yêu tố nguy cơ cụ thể của người bệnh.
d: Nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao; riêng nhóm bệnh nhân có BTMXV đã được ghi nhận trên lâm sàng hoặc CĐHA/hoặc tăng lipid máu có tính chất gia đình có tổn thương cơ quan đích nặng/hoặc bệnh đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích nặng thì mục tiêu dự phòng ban đầu LDL-C là < 1.8 mmol/L(70 mg/dL) và gảm ≥ 50% so với ban đầu.

Lựa chọn thuốc điều trị

Điều trị:

  • Tăng Triglycerid: Fibrate ± Omega 3/± Statin (khi HDL-C thấp).
  • Tăng LDL-C, Non-HDL-C: Statin ± ƯCHT Cholesterol (Ezetimibe) ± ƯC PCSK9.
Nên bắt đầu liều thấp ở người cao tuổi (≥70tuổi) nếu có suy thận hoặc khả năng tương tác thuốc.

Liều lượng thuốc

Kê đơn Statin đến liều mục tiêu được khuyến cáo mà bệnh nhân có thể dung nạp được. Nên cân nhắc khởi động Statin ở liều thấp, sau đó tăng dần đến mục tiêu, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. Liều đích phụ thuộc vào mục tiêu cần đạt được của LDL-C. Không sử dụng liều vượt quá liều cao được khuyến cáo. Dữ liệu động lực học trong các nghiên cứu cho thấy nồng độ thuốc trong máu ở người châu Á cao gấp 2 lần so với người da trắng (phương Tây - Mỹ) khi sử dụng Rosuvastatin.
Liệu pháp Statin Mục tiêu giảm LDL-C Liều mg/ngày
Cường độ cao ≥ 50% Atorvastatin 40 mg
Rosuvastatin 20 mg
Cường độ trung bình 30% đến < 50% Atorvastatin 10 - 20 mg
Rosuvastatin 5 – 10 mg
Simvastatin 20 – 40 mg
Pravastatin 40 mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg
Pitavastatin 2 – 4 mg
Cường độ thấp < 30% Simvastatin 10 mg
Pravastatin 10 – 20 mg
Lovastatin 20 mg
Fluvastatin 20 – 40 mg
Pitavastatin 1 mg
Ức chế hấp thu Cholesterol Mục tiêu
Ezetimibe 10 mg/ngày ↓LDL-C 15-22%
↓Triglycerid 5-14 %
↑HDL-C 1–5 %
Fibrate Mục tiêu
Fenofibrate:(100,145,160,200 mg/viên)
Liều: 100 – 300 mg/ ngày		 ↓LDL-C 15-22%
↓Triglycerid 40-60 %
↑HDL-C 10–35 %
Omega-3 Mục tiêu
Omega–3: 1.000 mg/viên x 02 viên/ lần x 2 lần/ ngày
Vd: Icosapent Ethyl 2 x 2g/ ngày		 ↓LDL-C không rõ
↓Triglycerid 30-50 %
↑HDL-C 5–10 %

THÔNG TIN THUỐC

Statin

  1. Cơ chế tác dụng: ức chế enzym Hydroxymethylglutaryl CoA Reductase (một enzym tổng hợp Cholesterol), qua đó làm giảm Cholesterol nội sinh, đồng thời kích thích tăng tổng hợp thụ thể LDL-C nên tăng thu giữ LDL-C tại gan. Hệ quả là giảm LDL-C, VLDL, Cholesterol, Triglycerid và tăng HDL-C. Ngoài ra, nhóm statin còn làm giảm quá trình viêm của nội mạc mạch máu, giúp thoái triển mảng xơ vữa và tăng tổng hợp nitric oxide (NO) của tế bào nội mạc.
  2. Tác dụng không mong muốn có thể gặp: tăng men gan, tăng men cơ khi dùng liều cao, hoặc ở cơ địa người già, hoặc khi đang dùng nhiều loại thuốc như kháng sinh nhóm macrolide.
  3. Thận trọng: đối với người bệnh có bệnh lý gan.
  4. Cách dùng: nên uống vào buổi tối (một số chế phẩm có thể dùng vào buổi sáng).

Xử lý tăng men gan khi dùng Statin

Thực hiện kiểm tra men gan ban đầu và sau 12 tuần (3 tháng) điều trị:
  • Nếu sau 3 tháng tăng > 3 lần ngưỡng bình thường cao: ngừng Statin ngắn hạn và xét nghiệm lại men gan.
    • Nếu tăng dai dẳng: tiếp tục ngừng Statin và tìm nguyên nhân điều trị khác.
    • Nếu bình thường: nghi ngờ tổn thương gan do Statin, khi đó thử điều trị lại với Statin cũ liều thấp hoặc Statin khác, đồng thời đánh giá lại.
  • Nếu sau 3 tháng tăng < 3 lần ngưỡng bình thường cao: tiếp tục Statin và kiểm tra men gan trong 6 tuần.
  • Nếu sau 3 tháng men gan bình thường: tiếp tục Statin, kiểm tra men gan hàng năm hoặc khi tăng liều hoặc khi có biểu hiện lâm sàng bất thường.

Xử trí tăng CK (tổn thương cơ) khi dùng Statin

Xét nghiệm kiểm tra CK cùng với men gan:
  • Nếu CK > 5 lần ngưỡng bình thường cao:
    • Ngừng điều trị, kiểm tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần.
    • Đánh giá CK có tăng do nguyên nhân khác không?
    • Cân nhắc bệnh cơ nếu CK vẫn còn tăng.
  • Nếu CK ≤ 5 lần ngưỡng bình thường cao:
    • Nếu không có triệu chứng tổn thương cơ: tiếp tục Statin kèm hướng dẫn bệnh nhân theo dõi bệnh cơ và kiểm tra CK sau đó.
    • Nếu có triệu chứng bệnh cơ: theo dõi triệu chứng và CK đều đặn.
Trường hợp nghi ngờ tổn thương cơ có thể sử dụng thang điểm SAMS-CI để đánh giá và định hướng xử trí.

Fibrate

  1. Cơ chế tác dụng: Fibrate làm giảm Triglycerid bằng cách kích thích PPAR alpha, qua đó tăng oxy hóa acid béo, tăng tổng hợp enzym LPL, giúp tăng thanh thải các lipoprotein giàu Triglycerid. Đồng thời, fibrat ức chế tổng hợp apoC-III tại gan và làm tăng thanh thải VLDL. Các fibrat cũng làm tăng HDL nhờ thúc đẩy quá trình trình diện apoA-I và apoA-II.
  2. Cách dùng: Nên uống vào bữa ăn; riêng Lipanthyl NT 145mg, thời điểm uống không phụ thuộc vào bữa ăn.

Theo dõi khi dùng Fibrate

  • Kiểm tra CK, men gan, Creatinin trước khi điều trị.
  • Creatinin trong 3 tháng đầu dùng thuốc.
  • Kiểm tra men gan mỗi 3 tháng trong năm đầu dùng thuốc.
  • Kiểm tra lipid máu mỗi 3 tháng.
  • Ngừng điều trị khi: men gan trên 3 lần giới hạn trên, CK tăng 5 lần giới hạn trên hoặc Creatinin tăng trên 2 lần giới hạn trên.
Lưu ý: Fibrate làm tăng nguy cơ tổn thương cơ và viêm tụy cấp khi phối hợp với Statin; tăng nguy cơ tổn thương cơ khi phối hợp với Ciclosporin; tăng tác dụng của thuốc chống đông. Không dùng kết hợp với thuốc độc với gan (ức chế MAO, Perhexillin maleat..). Không dùng cho người suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú.

Ức chế hấp thu Cholesterol

  1. Cơ chế: Thuốc ức chế hấp thụ Cholesterol tại ruột, từ đó làm giảm LDL-C và tăng HDL-C.
  2. Tác dụng không mong muốn: Thuốc có rất ít tác dụng phụ; có thể gặp tăng men gan.
  3. Chỉ định: Dùng trong trường hợp tăng LCL-C.
  4. Liều lượng: Ezetimibe 10mg/ ngày.

Omega-3

  1. Cơ chế: Omega-3 làm tăng dị hóa Triglycerid ở gan.
  2. Tác dụng không mong muốn: Có thể gặp các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, tiêu chảy.
  3. Chỉ định: Dùng trong trường hợp tăng Triglycerid.
  4. Liều lượng: 3g/ ngày, tối đa 6 g/ ngày.

Ức chế PCSK9 (Proprotein convertase Subtilisin/kexin type 9)

Thuốc chưa phổ biến ở Việt Nam.

  • Thuốc ức chế PCSK9: Thuốc là một kháng thể đơn dòng IgG2, đưa vào cơ thể liên kết với PCSK9 => ức chế tác dụng PCSK9. Trong cơ thể, PCSK9 gây ức chế hoạt động của các LDL receptor, làm ngăn cản quá trình giáng hóa LDL-C ra khỏi huyết tương => tăng nồng độ LDL-C => gia tăng biến cố tim mạch. Thuốc ức chế PCSK9 làm giảm LDL-C nhiều hơn so với Statin đơn độc.
  • Tên thuốc: Evolovumab, alirocumab.
  • Cách dùng: Tiêm dưới da ở cánh tay, bụng hoặc đùi, mỗi 2 hoặc 4 tuần.

Tài liệu tham khảo

  1. 2019 Guidelines on Dyslipidaemias (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines
  2. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
  3. Khuyến cáo về Dự phòng bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng. Hội Tim Mạch Học Việt Nam. 2022