COVID-19: Điều trị bội nhiễm

GIỚI THIỆU

Điều trị bội nhiễm gồm xử trí nhiễm khuẩn và/hoặc nhiễm nấm dựa trên phân tầng mức độ nặng của người bệnh COVID-19. Phác đồ phải tuân theo các nguyên tắc sử dụng kháng sinh, đồng thời cần đánh giá các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn và nguy cơ nhiễm nấm để lựa chọn điều trị ban đầu theo kinh nghiệm, hướng tới căn nguyên có khả năng cao. Liều thuốc phải được tính toán dựa trên mức lọc cầu thận (GFR/CrCl) và cân nhắc tình trạng suy chức năng gan-thận nếu có.

Xem thêm: công cụ tính mức lọc cầu thận GFR và BMI

ĐIỀU TRỊ BỘI NHIỄM THEO PHÂN TẦNG BỆNH NHÂN COVID-19

Mức độ nhẹ

Không sử dụng kháng sinh (KS) và không dùng kháng nấm khi chưa có bằng chứng gợi ý nhiễm trùng.

Mức độ trung bình

Chỉ chỉ định kháng sinh khi có nghi ngờ nhiễm trùng và/hoặc có bằng chứng nhiễm trùng.

Mức độ nặng

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân; trường hợp có kháng sinh đồ thì lựa chọn theo kháng sinh đồ.

Mức độ nguy kịch có nhiều kỹ thuật-thủ thuật xâm lấn

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân; trường hợp có kháng sinh đồ thì lựa chọn theo kháng sinh đồ.

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Khi có biểu hiện nghi ngờ nhiễm khuẩn, cần thực hiện xét nghiệm công thức máu và bilan viêm (CRP hoặc tốt hơn là procalcitonin, PCT), đồng thời tiến hành chẩn đoán hình ảnh (X-quang) trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh.
Khuyến khích lấy mẫu bệnh phẩm (máu, đờm, dịch tiết phế quản và/hoặc các bệnh phẩm khác tùy theo vị trí nhiễm trùng nghi ngờ theo hướng dẫn của Khoa Xét nghiệm) để tìm tác nhân gây bệnh trước hoặc trong vòng 24 h sau khi đã dùng kháng sinh nhưng tránh trì hoãn điều trị. Việc lấy mẫu nhằm phục vụ nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ.
Cân nhắc chỉ định kháng sinh khi CRP > 10 mg/dl hoặc PCT > 0,5 ng/ml, dựa trên kết hợp với tình trạng lâm sàng.
Lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp nhất dựa trên vị trí nhiễm khuẩn, tác nhân vi sinh vật có thể liên quan (Gram dương, Gram âm, kỵ khí hoặc vi khuẩn không điển hình), mức độ nặng của bệnh và nguy cơ kháng thuốc của vi sinh vật gây bệnh. Việc đánh giá nguy cơ kháng thuốc cần dựa trên thông tin chăm sóc y tế, tiền sử sử dụng kháng sinh, các yếu tố bệnh nền và các can thiệp xâm lấn đã thực hiện trên bệnh nhân.
Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn có sẵn trong cộng đồng ở người bệnh được chuyển thẳng Trung tâm (chẩn đoán trong vòng 48 giờ sau khi nhập Trung tâm) cần ưu tiên sử dụng kháng sinh phổ hẹp nhắm vào các vi khuẩn gây nhiễm trùng cộng đồng. Chỉ sử dụng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.
Đối với nhiễm khuẩn nặng thứ phát trong điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến dưới hoặc tại Trung tâm (đặc biệt trên bệnh nhân thở máy), cần ưu tiên phối hợp kháng sinh có phổ trên vi khuẩn Gram âm; có thể phối hợp thêm kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram dương (tụ cầu hoặc Enterococcus) như vancomycin hoặc linezolid khi có yếu tố nguy cơ, hoặc trong nhiễm khuẩn nặng, viêm phổi liên quan đến thở máy, sốc nhiễm trùng. Chỉ cân nhắc phối hợp thêm các kháng sinh nhằm bao phủ vi khuẩn không điển hình (như azithromycin, fluoroquinolon) khi có bằng chứng xét nghiệm hoặc dấu hiệu lâm sàng rất gợi ý.
Chỉ cân nhắc sử dụng kháng nấm trong các tình huống lâm sàng đặc biệt sau khi đã đánh giá các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm xâm lấn và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân.
Kháng sinh cần được chỉ định càng sớm càng tốt sau khi xác định chẩn đoán nhiễm khuẩn (tốt nhất trong vòng 6 giờ). Trong các nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, kháng sinh kinh nghiệm nên được thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi có chẩn đoán.
Áp dụng nguyên tắc Dược động học - Dược lực học trong hiệu chỉnh liều để tăng hiệu quả điều trị, đồng thời giảm độc tính của kháng sinh. Cần lưu ý rằng các tình huống như thừa cân, béo phì, giảm albumin máu, sốc nhiễm trùng phụ thuộc vận mạch, tăng thanh thải thận (ở người trẻ tuổi, phụ nữ có thai), suy giảm chức năng thận (ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh nền) hoặc thực hiện can thiệp điều trị thay thế thận (ngắt quãng hoặc liên tục), lọc máu hấp phụ, ECMO có thể làm thay đổi Dược động học của kháng sinh và ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị; vì vậy cần tham khảo liều phù hợp theo mức lọc cầu thận CrCl.
Đánh giá đáp ứng điều trị thường xuyên (đặc biệt quan trọng sau 48 - 72 h kể từ khi khởi đầu phác đồ), điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả vi sinh và dựa trên đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh. Cân nhắc ngừng kháng sinh khi đã đủ liệu trình điều trị, bilan viêm (số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, CRP hoặc PCT) trở về bình thường hoặc giảm ít nhất 80% so với thời điểm trước điều trị và chỉ định lâm sàng cho phép. Thời gian điều trị kháng sinh thông thường từ 5 - 7 ngày. Có thể kéo dài hơn (10 - 14 ngày) trong các trường hợp đáp ứng chậm, nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc xác định do căn nguyên kháng thuốc, ổ nhiễm trùng sâu, không thể xử lý triệt để ổ nhiễm hoặc ở người bệnh suy giảm miễn dịch.
Cân nhắc xuống thang điều trị: cắt vancomycin hoặc linezolid sau 5 ngày nếu cấy vi sinh âm tính với tụ cầu hoặc lâm sàng không còn nghi ngờ nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram dương. Cân nhắc ngừng kháng sinh nếu không còn dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm vẫn cho thấy khả năng nhiễm khuẩn thấp (cấy vi sinh âm tính, PCT < 0,5 ng/ml). Chuyển sang kháng sinh đường uống có phổ tác dụng tương tự nếu điều kiện lâm sàng cho phép (cắt sốt ít nhất 48 giờ, xét nghiệm bạch cầu trở về bình thường, bệnh nhân tỉnh táo, không có rối loạn nuốt, không còn ăn qua sonde hoặc các tình trạng khác ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa).

ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC

Nguy cơ chung

Có điều trị ≥ 5 ngày tại các cơ sở y tế trong vòng 90 ngày hoặc có điều trị tại hồi sức > 2 ngày.
Đang đặt dụng cụ xâm lấn lưu > 7 ngày hoặc đã/đang thực hiện thủ thuật, phẫu thuật.
Có sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong 30 ngày.
Dùng corticoid kéo dài (prednisolon 0,2 mg/kg/ngày > 3 tháng hoặc 1 mg/kg/ngày trong 1 tuần trong vòng 3 tháng trước nhập viện).
Có bệnh lý mạn tính kèm theo (đái tháo đường, xơ gan, suy thận mạn giai đoạn cuối có chạy thận, bệnh cấu trúc phổi, giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch, xơ gan).
Bệnh nhân ghép tủy xương, ghép tạng hoặc giảm bạch cầu hạt do hóa trị.
Tuổi > 60.
Có tiếp xúc với người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.

Nguy cơ nhiễm Tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA)

Có sử dụng fluoroquinolon đơn trị liệu trong 90 ngày.
HIV/AIDS chưa điều trị hoặc CD4 < 50 tế bào/uL.
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc thông tiểu lưu.
Tiền căn nhiễm hoặc phơi nhiễm MRSA.
Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch.
Quan hệ tình dục không an toàn.

→ Sử dụng KS: vancomycin, linezolid hoặc teicoplanin.

Nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột sinh men Betalactamase phổ rộng (ESBL)

Có sử dụng corticoid kéo dài.
Đặt thông dạ dày nuôi ăn và/hoặc thông tiểu lưu.
Tiền căn nhiễm/phơi nhiễm trực khuẩn gram âm đường ruột sinh ESBL.
Điều trị tại cơ sở y tế dài hạn.
Có chạy thận nhân tạo.
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

→ Sử dụng KS: piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidime/avibactam

Nguy cơ nhiễm Pseudomonas spp. hoặc Acinetobacter baumanni đa kháng thuốc

Đang điều trị tại ICU > 5 ngày.
Có sử dụng thiết bị xâm lấn.
Nằm liệt giường trong cơ sở y tế.
Có dùng cephalosporin phổ rộng, aminoglycosid, carbapenem, fluoroquinolon hoặc dùng nhiều loại KS.
Đái tháo đường.
Có phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn.

→ Sử dụng KS: piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ceftazidim, cefepim, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidim/avibactam. Xem xét phối hợp colistin.

Nguy cơ nhiễm các vi khuẩn khác

Nghi ngờ nhiễm Stenotrophomonas maltophilia: cotrimoxazol, levofloxacin hoặc ceftazidim.
Nghi ngờ nhiễm Burkholderia cepacia: meropenem, ceftazidim hoặc cotrimoxazol.

NGUY CƠ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN

Chẩn đoán

Xem xét chẩn đoán nguy cơ nhiễm nấm Candida theo thang điểm Candida index ≥ 3 điểm và kèm nhiễm trùng huyết có giảm bạch cầu hạt hoặc sử dụng KS phổ rộng > 7 ngày mà vẫn còn sốt/sốc không giải thích được nguyên nhân.

Điều trị thuốc kháng nấm

Giai đoạn tấn công

Dùng kháng nấm đường tĩnh mạch.
Echinocandins: ưu tiên caspofugin hoặc micafungin.
Nếu không sẵn có caspofugin hoặc micafungin: có thể lựa chọn fluconazol, amphotericin hoặc voriconazol.
Thời gian điều trị: tối thiểu 7 ngày, và tiếp tục cho đến khi có kết quả 2 mẫu cấy bệnh phẩm liên tiếp âm tính.

Giai đoạn duy trì

Dùng kháng nấm đường uống: fluconazol hoặc voriconazol, tối thiểu 2 tuần.
Cấy tìm nấm mỗi ngày hoặc cách ngày liên tục để đánh giá đáp ứng điều trị và làm cơ sở quyết định thời gian ngừng kháng nấm.
Ngừng cấy tìm nấm khi bệnh nhân lâm sàng ổn định và có 2 mẫu cấy liên tiếp âm tính.

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GẶP TRÊN NGƯỜI BỆNH COVID-19

Kết quả CRP (< 10 mg/dl) hoặc PCT (< 0,5 ng/ml) thấp gợi ý ít có nguy cơ đồng nhiễm vi khuẩn. Kết quả xét nghiệm cao (> 20 mg/dl với CRP hoặc > 10 ng/ml với PCT) hoặc tăng bất thường trong quá trình điều trị là dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn thứ phát.
Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19.

Nhiễm khuẩn huyết

Nguy cơ	Liên quan chăm sóc y tế/ sử dụng kháng sinh
Thấp	Vào thẳng bệnh viện Chưa dùng kháng sinh trước đó
	Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
	< 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm. qSOFA = 0
	Định hướng tác nhân gây bệnh
	Thường gặp VK cộng đồng. Ít nguy cơ nhiễm VK kháng thuốc
	Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
	Ampicillin/sulbactam 1,5 g - 3 g tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h hoặc ceftriaxon 2 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút (tối đa 2 g mỗi 12 h)
Trung bình	Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiêm truyền tĩnh mạch, suy thận mạn lọc máu chu kỳ) Đã dùng kháng sinh
	Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
	> 65 tuổi Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư) qSOFA = 1
	Định hướng tác nhân gây bệnh
	Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G) và MRSA Ít nguy cơ nhiễm Pseudomonas, Acinetobacter Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn.
	Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
	Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h) truyền dài 4 h Trường hợp nặng, sốc nhiễm trùng thêm: Amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h truyền tĩnh mạch trong 30 phút Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột thêm: Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT Ở phụ nữ sau thai kỳ có nhiễm khuẩn huyết bổ sung: Doxycyclin uống liều nạp 200 mg, liều duy trì 100 mg mỗi 12 h hoặc Levofloxacin (truyền tĩnh mạch hoặc uống) 500 mg mỗi 12 h.
Cao	Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (catheter TMTT, sonde tiểu, sonde dạ dày/tá tràng, dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, CRRT, PEX, ECMO...) Điều trị phối hợp kháng sinh phổ rộng
	Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
	Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết qSOFA ≥ 2 hoặc có sốc nhiễm trùng
	Định hướng tác nhân gây bệnh
	Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng như vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter, MRSA và vi khuẩn kháng carbapenem. Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; bệnh nhân ghép tủy, ghép tạng, giảm bạch cầu trung tính, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày
	Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
	Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h) hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h) phối hợp với amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột (đầu catheter, ổ bụng, sùi van tim, sonde tiểu dài ngày) Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT Hiệu quả kém/không đáp ứng hoặc có bằng chứng vi sinh kháng carbapenem Bổ sung colistin (liều nạp, duy trì xem phụ lục), cân nhắc cắt amikacin để tránh độc tính thận + hoặc fosfomycin 4 g mỗi 8 h (nặng mỗi 6 h) truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 30 phút Cân nhắc Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 (truyền trong vòng 2 h) trong trường hợp thất bại điều trị với Colistin hoặc có bằng chứng vi sinh Klebsiella pneumoniae kháng colistin. Cân nhắc kháng nấm: nếu không đáp ứng sau 7 - 10 ngày kháng sinh phổ rộng, sốc nhiễm trùng phụ thuộc vận mạch hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm nấm Fluconazol ngày 1: 800 mg, 400 mg/ngày trong các ngày tiếp theo hoặc Caspofungin ngày 1: 70 mg, 50 mg trong các ngày tiếp theo hoặc Micafungin 100 mg mỗi 24 h.
Nhiễm khuẩn huyết nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí (nguồn viêm phổi hít, ổ bụng, sản phụ khoa, bệnh lý bàn chân ĐTĐ) nếu phác đồ không có ampi/sulbactam, piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem: bổ sung metronidazol 500 mg mỗi 8h hoặc mỗi 6 h (truyền tĩnh mạch)

Viêm phổi

Nguy cơ	Liên quan chăm sóc y tế/ sử dụng kháng sinh
Thấp	Vào thẳng bệnh viện Chưa dùng kháng sinh trước đó Đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc phát hiện trong vòng 48 h sau khi nhập viện
	Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
	< 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm. qSOFA = 0
	Định hướng tác nhân gây bệnh
	Thường gặp các VK cộng đồng. Ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
	Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
	Ampicillin/sulbactam 1,5 g - 3 g tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h hoặc ceftriaxon 2 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút (tối đa 2 g mỗi 12 h) Phối hợp với Azithromycin 500 mg/ngày x 3-5 ngày hoặc Quinolon hô hấp Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch sau đó chuyển uống với liều tương đương sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng hoặc Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 h, sau đó chuyển levofloxacin uống 500 mg x 2 lần/ngày sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng
Trung bình	Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiêm truyền tĩnh mạch, suy thận mạn lọc máu chu kỳ) Đã dùng kháng sinh Xuất hiện dấu hiệu viêm phổi sau 48 h nhập viện
	Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
	> 65 tuổi Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư) qSOFA = 1
	Định hướng tác nhân gây bệnh
	Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas, MRSA Ít nguy cơ nhiễm A. baumannii Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn
	Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
	Ceftazidim 1 g mỗi 8 h, tiêm tĩnh mạch chậm (nặng: 2 g mỗi 8 h), truyền dài 3-4 h hoặc Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h), truyền dài 4 h Phối hợp với Quinolon: Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch hoặc Amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h truyền tĩnh mạch trong 30 phút Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT (tránh dùng phối hợp với amikacin hay pip/tazo, nguy cơ độc thận)
Cao	Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (catheter TMTT, sonde tiểu, sonde dạ dày/tá tràng, dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, CRRT, PEX, ECMO...) Điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh
	Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
	Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày Bệnh lý cấu trúc phổi (giãn phế quản, khí phế thũng) ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết qSOFA ≥ 2 hoặc nhiễm trùng huyết
	Định hướng tác nhân gây bệnh
	Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng: vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter, MRSA và vi khuẩn kháng carbapenem. Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; bệnh nhân ghép tủy, ghép tạng, giảm bạch cầu trung tính, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày
	Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
	Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h) hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h) Phối hợp với levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch hoặc với amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút Nghi ngờ tụ cầu MRSA Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. hoặc vancomycin: liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT Kém/không đáp ứng hoặc có bằng chứng vi sinh kháng carbapenem Bổ sung Colistin (liều nạp, liều duy trì xem phụ lục), cân nhắc cắt amikacin để tránh độc tính thận hoặc fosfomycin 4 g mỗi 8 h (nặng mỗi 6 h) truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 30 phút Cân nhắc Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 (truyền trong vòng 2 h) trong trường hợp thất bại điều trị với Colistin hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng colistin. Cân nhắc kháng nấm Aspergillus hoặc Mucormycosis: nếu không đáp ứng sau 7 - 10 ngày kháng sinh phổ rộng (chú ý BN có ARDS ngay từ lúc nhập Khoa, suy giảm miễn dịch nặng) hoặc có bằng chứng CĐHA hay vi sinh nhiễm nấm Amphotericin B 1-1,5 mg/kg pha trong G5% truyền tĩnh mạch 4-6 h (truyền 500 ml muối 0,9% trước và sau, chú ý độc tính thận, hạ kali)
Viêm phổi nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) nếu phác đồ không có ampi/sulbactam, piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem: bổ sung metronidazol 500 mg mỗi 8h hoặc mỗi 6 h (truyền tĩnh mạch)

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Nguy cơ	Liên quan chăm sóc y tế/ sử dụng kháng sinh
Thấp	Vào thẳng bệnh viện Chưa dùng kháng sinh Đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc phát hiện trong vòng 48 h sau khi nhập viện
	Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
	< 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm Không có tiền sử NK tiết niệu qSOFA = 0
	Định hướng tác nhân gây bệnh
	Thường gặp VK cộng đồng Ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.
	Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
	Ampicillin/sulbactam 1,5 g - 3 g tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h hoặc Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h hay ciprofloxacin 400 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch sau đó chuyển uống với liều tương đương sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng
Trung bình	Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (sonde bàng quang, sau tán sỏi ngoài cơ thể) Đã dùng kháng sinh
	Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
	> 65 tuổi Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư) Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp hoặc tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu qSOFA = 1
	Định hướng tác nhân gây bệnh
	Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Enterococcus còn nhạy cảm Ít nguy cơ nhiễm Enterococcus kháng vancomycin Pseudomonas/Acinetobacter Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn.
	Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
	Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h) truyền dài 4 h hoặc Ertapenem 1 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT (tránh dùng phối hợp với amikacin hay pip/tazo, nguy cơ độc thận)
Cao	Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (lưu sonde tiểu, sau nội soi tán sỏi qua da, đặt sonde JJ) Điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh
	Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
	Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát do bất thường về cấu trúc/chức năng đường niệu ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết qSOFA ≥ 2 hoặc nhiễm trùng huyết
	Định hướng tác nhân gây bệnh
	Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng như vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter kháng carbapenem. Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày
	Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
	Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h) hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h) Phối hợp với Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch hoặc Amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột (đặt sonde tiểu dài ngày) Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT Kém/không đáp ứng hoặc có bằng chứng vi sinh kháng carbapenem Bổ sung Colistin (liều xem phụ lục), cân nhắc cắt amikacin để tránh độc tính thận hoặc Fosfomycin 4 g mỗi 8 h (nặng mỗi 6 h) truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 30 phút Cân nhắc Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 (truyền trong vòng 2 h) trong trường hợp thất bại điều trị với colistin hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng colistin. Cân nhắc kháng nấm Candida: nếu không đáp ứng sau 7 - 10 ngày kháng sinh phổ rộng hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm nấm Fluconazol ngày 1: 400 mg, các ngày sau 200 mg, truyền tĩnh mạch hoặc Amphotericin B 1-1,5 mg/kg pha trong G5% truyền tĩnh mạch 4-6 h

Nhiễm khuẩn da - mô mềm

Nguy cơ	Liên quan chăm sóc y tế/ sử dụng kháng sinh
Thấp	Vào thẳng bệnh viện Chưa dùng kháng sinh trước đó Đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc phát hiện trong vòng 48 h sau khi nhập viện
	Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
	< 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm Không có tiền sử NK tiết niệu qSOFA = 0
	Định hướng tác nhân gây bệnh
	Thường gặp VK cộng đồng: liên cầu, MSSA. Ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
	Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
	Ampicillin/sulbactam 1,5 g, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h hoặc moxifloxacin 400 mg mỗi 24 h, sau đó chuyển levofloxacin uống 500 mg x 2 lần/ngày sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng
Trung bình	Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiểu phẫu, vết thương phần mềm mới, không phức tạp) Đã dùng kháng sinh Xuất hiện dấu hiệu viêm phổi sau 48 h nhập viện
	Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
	> 65 tuổi Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư) qSOFA = 1.
	Định hướng tác nhân gây bệnh
	Liên cầu, MRSA, VK đường ruột sinh ESBL, VK kỵ khí như Clostridium, Fussobacterium Ít nguy cơ nhiễm Pseudomonas/Acinetobacter
	Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
	Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h) truyền dài 4 h hoặc ertapenem 1 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút Phối hợp với (nếu nghi ngờ MRSA) Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT (tránh dùng phối hợp với pip/tazo, nguy cơ độc thận)
Cao	Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (hậu phẫu chấn thương, nhiễm khuẩn phức tạp, kéo dài, bệnh lý bàn chân ĐTĐ) Điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh
	Bệnh mắc kèm/ độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
	Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày Tiền sử nhiễm khuẩn da mô mềm tái phát ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết qSOFA ≥ 2 hoặc nhiễm trùng huyết
	Định hướng tác nhân gây bệnh
	Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng như vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter kháng carbapenem. Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày
	Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
	Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h) hoặc Imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h) Nếu nghi ngờ P. aeruginosa (hay gặp ở bệnh lý bàn chân ĐTĐ), phối hợp thêm với Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch Phối hợp với (nếu nghi ngờ MRSA) Linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút hoặc Vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT

LIỀU KHÁNG SINH - KHÁNG NẤM

Liều kháng sinh - kháng nấm cho người lớn KHÔNG có suy gan, suy thận

Kháng sinh	Liều dùng	Lưu ý
Amikacin	15 – 20mg/kg mỗi 24 giờ	Chỉnh liều theo suy thận và nồng độ amikacin đáy
Amoxicillin/Acid clavulanic	500/125mg mỗi 8 giờ 875/125mg mỗi 12 giờ	Chỉnh liều theo suy thận.
Amphotericin B	0,25 – 1mg/kg mỗi ngày	Chỉnh liều theo suy thận. Chú ý tác dụng phụ: suy thận, rối loạn điện giải (hạ kali), ức chế tủy.
Ampicillin/ Sulbactam	1,5 – 3g/6 giờ Max 12g/ngày	Chỉnh liều theo suy thận.
Azithromycin	500mg/24 giờ	Lưu ý tác dụng phụ viêm gan
Caspofungin	Ngày đầu: liều tải 70mg/24 giờ Duy trì: 50mg/24 giờ	Chỉnh liều theo chức năng gan
Cefepim	1g/8h 2g/12 giờ	Chỉnh liều theo suy thận
Cefoperazon/ Sulbactam (500/500 mg)	Liều dùng theo cefoperazone. Cefoperazone: 1 – 2g/12 giờ (max Cefoperazone 12g/ngày, Sulbactam 4g/ngày)	Chỉnh liều theo suy thận
Cefotaxim	1 – 2g/6 – 8 giờ Nhiễm trùng nặng: 2g/6-8 giờ	Chỉnh liều theo suy thận
Ceftazidim	Liều thông thường: 1g/8 giờ Viêm phổi do Pseudomonas spp. hoặc nhiễm trùng nặng: 2g/8 giờ	Chỉnh liều theo suy thận. Lưu ý liều cao ở Pseudomonas spp.
Ceftazidim/Avibactam (4:1)	2,5g/8 giờ	Chỉnh liều theo suy thận
Ceftolozan/Tazobactam (1g/0,5g)	Thông thường: 1,5g/8h Viêm phổi bệnh viện: 3g/8h	Chỉnh liều theo suy thận
Ceftriaxon	2g/24 giờ	Chỉnh liều theo suy thận
Ciprofloxacin	Thông thường: 400mg (IV) mỗi 12 giờ; 500mg (uống) mỗi 12 giờ. Pseudomonas spp., nhiễm trùng nặng: 400mg (IV) mỗi 8 giờ; 750mg (uống) mỗi 12 giờ	Chỉnh liều theo suy thận. Lưu ý liều cao ở Pseudomonas spp.
Clarithromycin	500mg/12 giờ	Chỉnh liều theo suy thận
Colistin	Liều tải: Dose (mg CBA) = 4 x IBM (300mg CBA tương đương 9 MUI) Liều duy trì: 5 MUI/12 giờ	Chỉnh liều theo suy thận và cân nặng lý tưởng. CBA: Colistin base activity IBM: cân nặng lý tưởng. 1 mg CBA = 2,4 mg Colistimethate sodium
Fluconazol	Liều điều trị nhiễm nấm Candida máu: 800mg	Chỉnh liều theo suy thận. Theo dõi chức năng gan. Dừng dùng khi bệnh gan tiến triển
Fosfomycin	Fosfomycin tromethamol: 3g liều duy nhất Fosfomycin calci (uống) 0,5 – 1g/8 giờ Fosfomycin dinatri (IV) 4g/6-8 giờ	Chỉnh liều theo suy thận
Imipenem/Cilastatin	500mg/6 giờ Nhiễm khuẩn nặng: 1g mỗi 8 giờ	500mg/6 giờ Nhiễm khuẩn nặng: 1g mỗi 8 giờ
Levofloxacin	Pseudomonas spp., viêm phổi bệnh viện: 750mg/24 giờ	Chỉnh liều theo suy thận
Linezolid	600mg/12 giờ	Thận trọng ở bệnh nhân suy gan. Lưu ý tác dụng phụ lên gan và giảm tiểu cầu.
Meropenem	Thông thường: 1g/8 giờ Nhiễm trùng nặng: 2g/8 giờ	Chỉnh liều theo suy thận
Moxifloxacin	400mg/24 giờ
Trimethoprim/ Sulfamethoxazol	Liều Stenotrophomonas: 5mg/kg TMP mỗi 6 – 8 giờ Hoặc 2 viên (loại 960mg) uống mỗi 8 giờ	Viên uống cố định: 960 mg (800mg sulfamethaxazole, 160mg trimethoprim). Lưu ý tác dụng phụ tăng kali máu, suy thận, suy tủy.
Teicoplanin	Liều tải: 6mg/kg (400mg) mỗi 12 giờ x 3 - 4 liều Liều duy trì: 6mg/kg (400mg) mỗi 24 giờ	Chỉnh liều theo suy thận
Vancomycin	Liều tải: 25 – 30mg/kg (max 3g) Liều duy trì: 15 – 20 mg/kg mỗi 8 – 12 giờ	Chỉnh liều theo suy thận, cân nặng thật, vancomycin đáy. Khuyến cáo chỉnh liều theo phần mềm Clincalc. (https://clincalc.com/Vancomy cin/)
Voriconazol	Tiêm mạch: liều tải 6 mg/kg mỗi 12 giờ trong 1 ngày, liều duy trì: 4mg/kg mỗi 12 giờ Uống: liều tải 400mg mỗi 12 giờ trong 1 ngày, liều duy trì 200mg mỗi 12 giờ	Chỉnh liều theo suy thận. Lưu ý liều dùng thấp ở người nh ẹ cân.

Liều dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh, kháng nấm trên bệnh nhân nặng có suy giảm chức năng thận

Kháng sinh/ Hàm lượng/ Đơn vị/ Liều thường dùng	Hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận
Amikacin 500mg/2mL (ống) 16 - 20 mg/kg, 1 lần/ngày truyền tĩnh mạch trong 30 - 45 phút Bệnh nhân nặng nếu đo được nồng độ thuốc có thể dùng đến 30 mg/kg	CrCl: 40 - 60ml/phút: liều đầu 20 mg/kg; liều duy trì: 16-20mg/kg mỗi 36 h CrCl: 30 - 40ml/phút: 16mg/kg mỗi 48 h CrCl: 10 - 30ml/phút: liều đầu: 16 mg/kg, liều duy trì: 8 - 10mg/kg mỗi 48 h CrCl: < 10 ml/phút: liều đầu: 16 mg/kg, liều duy trì 5-6 mg/kg mỗi 48 h Chú ý: Nên giám sát nồng độ thuốc trong máu nếu có điều kiện
Ampicilin/ sulbactam Ampicilin 2g + sulbactam 1g (lọ) 1,5-3g mỗi 6h, không quá 12g/ngày	CrCl từ 15 – 29 ml/phút: 3g mỗi 12h CrCl từ 5 – 14 ml/phút: 1,5g mỗi 12h
Amphotericin B 50mg (lọ) 0,3-1,0 mg/kg/24h, truyền trong 4-6 h	Suy thận, suy gan: không hiệu chỉnh liều IHD: 0,5-1,0 mg/kg/ngày, dùng sau lọc
Azithromycin 500mg (viên) 500mg/ngày	Suy thận: không hiệu chỉnh liều
Caspofungin 50mg; 70mg (lọ) 70mg/ngày đầu tiên 50mg/ngày các ngày tiếp theo (BN > 80kg liều duy trì 70mg/ngày)	Suy thận, IHD: không hiệu chỉnh liều Suy gan: Child Pugh 7-9: liều duy trì 35mg/ngày (có thể cân nhắc 50 mg/ngày nếu kém đáp ứng)
Ceftazidim 1g (lọ) 1 - 2g mỗi 8 – 12h (ưu tiên truyền dài trong vòng 3 - 4 h)	CrCl 10 – 50ml/phút: 1- 2g mỗi 12 – 24h CrCl < 10ml/phút: 1 - 2g mỗi 24h IHD: 1 g mỗi 24 h, dùng sau lọc
Ceftriaxon 1g (lọ) 1 - 2g mỗi 12 - 24h (tối đa 2g mỗi 12h), liều 2 g cần truyền tĩnh mạch 30-60 phút	Suy thận, suy gan, IHD: không chỉnh liều (liều tối đa 2g/24h)
Ciprofloxacin 200mg/100ml (chai) 400mg mỗi 8h hoặc 12h, truyền tĩnh mạch trong ít nhất 60 phút	CrCl < 30 ml/phút: 400 mg mỗi 24h IHD: 400 mg mỗi 24 h dùng sau lọc
Ciprofloxacin 500mg (viên) 500mg - 750mg mỗi 12h	CrCl : < 30 ml/phút: 500 mg mỗi 24h IHD: 500 mg mỗi 24 h dùng sau lọc
Ertapenem 1g (lọ) 1g mỗi 24h	CrCl < 30 ml/phút: 500 mg mỗi 24h IHD: 500 mg mỗi 24 h, dùng dau lọc
Fluconazol 200mg (lọ) 800mg (12/mg/kg): liều nạp ngày đầu tiên 400mg (6 mg/kg): liều duy trì các ngày tiếp theo	CrCl 10 - 50ml/phút: 400mg mỗi 24h CrCl < 10 ml/phút: 200 mg mỗi 24 h IHD: 200 mg mỗi 24 h
Fosfomycin (natri) 1g (lọ) 12 – 24g chia 3 - 4 lần/ngày (tương ứng 4 g mỗi 8 h, mỗi 6 h hoặc mỗi 4 h)	CrCl < 40ml/p: 70% liều bình thường CrCl < 30ml/p: 60% liều bình thường CrCl < 20ml/p: 40% liều bình thường CrCl < 10ml/p: 20% liều bình thường IHD: 2g mỗi 48h dùng sau lọc CRRT: 8g mỗi 12h (CVVHDF) Ghi chú: Pha trong G5%, truyền dài 3-4h nhằm giảm nguy cơ hạ kali máu.
Imipenem 500mg (lọ) 500 mg - 1g mỗi 6h hoặc mỗi 8h, truyền dài 2h (tối đa 4g/ngày)	CrCl : 10 – 50 ml/phút: 500 mg mỗi 6h hoặc mỗi 8h CrCl < 10ml/phút: 0,5g mỗi 12h IHD: 250 - 500 mg mỗi 12h
Levofloxacin 500mg (viên) 500 – 750mg mỗi 24h	Tương tự thuốc dạng truyền
Levofloxacin 500mg/100ml (chai) 500 mg mỗi 12 hoặc 24 giờ, truyền tĩnh mạch trong ít nhất 60 phút	CrCl 20 – 49ml/p: 750 mỗi 48h hoặc 250mg mỗi 12h CrCl < 20ml/p: 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h hoặc 125mg mỗi 12h IHD: 750mg liều đầu, sau đó 500 mg mỗi 48h hoặc 125mg mỗi 24h
Linezolid 600mg/300ml (túi) 600mg mỗi 12h	Suy thận, suy gan: không hiệu chỉnh liều
Meropenem 1g (lọ) 1 - 2 g mỗi 8h (truyền dài 3h)	CrCl 25-50ml/p: 1g mỗi 12h CrCl 10 – 25ml/phút: 500 mg mỗi 12h CrCl < 10ml/phút: 500 mg mỗi 24h IHD: 500 mg mỗi 24h, dùng sau lọc
Metronidazol 500mg / 100ml (lọ) 500 mg mỗi 6 h hoặc mỗi 8h	CrCl < 10 ml/phút: 500 mg mỗi 8 - 12 h IHD: 500 mg mỗi 8 h CRRT: 500 mg mỗi 6 - 8 h
Moxifloxacin 400 mg/100ml (chai) 400 mg mỗi 24 h	Suy thận, suy gan, lọc máu: không chỉnh liều

Colistin

Hàm lượng 1.000.000 IU (lọ)

Liều nạp tính theo cân nặng
Liều duy trì tính theo mức lọc cầu thận (CrCl) sử dụng sau 8-12 giờ sử dụng liều nạp
IHD: 2 MUI mỗi 12 giờ, dùng sau lọc

Cân nặng (kg)	Liều nạp (MUI)	CrCl (ml/phút)	Liều duy trì (MUI)
≤ 30	4	≤ 30	2 MUI mỗi 12 giờ
> 30 - 40	5	> 30 - 50	3 MUI mỗi 12 giờ
> 40 - 50	6	> 50 - 80	4 MUI mỗi 12 giờ
> 50 - 60	7	> 80 - 130	3 MUI mỗi 8 giờ
> 60 - 70	8	> 130	4 MUI mỗi 8 giờ

Vancomycin

Hàm lượng 500mg (bột pha tiêm)

Liều nạp theo cân nặng
Liều duy trì (dùng ngay sau liều nạp) theo mức lọc cầu thận CrCl

Cách pha dung dịch truyền:

≤ 1000 mg pha trong 250ml, truyền trong 60 phút
1000 mg – 1500 mg pha trong 250 ml, truyền trong 90 phút
1500 mg pha trong 500ml, truyền trong 120 phút

Dung môi: natri clorid 0,9% hoặc glucose 5%

Hiệu chỉnh liều theo cân nặng và mức lọc cầu thận

Cân nặng (kg)	Liều nạp (mg)	CrCl (ml/phút)	Liều duy trì (mg)
35 - 40	1.000	> 90	1.500 mg mỗi 12 giờ
41 - 50	1.250	60 - 90	1.000 mg mỗi 12 giờ
51 - 60	1.000	20 - 59	1.000 mg mỗi 24 giờ
61 - 70	1.750	< 20	1.000 mg mỗi 48 giờ
> 70	2.000	Lọc máu chu kỳ	Liều nạp: 25 - 30 mg/kg Duy trì: 7.5 - 10 mg/kg/ngày sau mỗi lần lọc
		Lọc máu liên tục	Liều nạp: 25 - 30 mg/kg Duy trì: 1.000 mg/ ngày

Hiệu chỉnh liều kháng sinh, kháng nấm ở bệnh nhân béo phì

Nhóm thuốc	Liều khuyến cáo trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Penicillin	Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h hoặc 4,5 g mỗi 6 h, truyền dài hơn (tối đa 4 giờ)
Cephalosporin	Ceftazidim 2 g mỗi 8 h, truyền dài (tối đa 4 giờ) Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 h, truyền trong vòng 2 h
Carbapenem	Ertapenem 1 g mỗi 24 h Imipenem 1 g mỗi 6 h, truyền trong vòng 3 h (chú ý nguy cơ co giật) Meropenem 2 g mỗi 8 h, truyền dài trong 3-4 giờ
Fluoroquinolon	Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 h Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, có thể cân nhắc tăng liều lên đến 800 mg mỗi 12 giờ ở bệnh nhân béo phì bệnh lý
Macrolid	Azithromycin 500 mg mỗi 24. Chưa có bằng chứng ủng hộ cho việc dùng liều cao hơn hoặc thời gian sử dụng dài hơn.
Aminoglycosid	Liều nạp tính toán dựa trên cân nặng hiệu chỉnh hoặc cân nặng trừ mỡ. Liều duy trì và khoảng đưa liều được tính dựa trên mức lọc cầu thận Amikacin 20 mg/kg, liều duy trì theo MLCT
Vancomycin	Liều nạp 25-30 mg/kg (dựa trên cân nặng thực) ở bệnh nhân nặng. Liều duy trì 15-20 mg/kg (dựa trên cân nặng thực) mỗi 8-12 giờ, không quá 2 g/lần, cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Hiệu chỉnh liều theo MLCT của bệnh nhân. Liều > 1,5 g nên được truyền trong thời gian tối thiểu 2 h
Linezolid	600 mg mỗi 12 h, có thể cân nhắc truyền liên tục
Colistin	Liều nạp tính theo cân nặng, có thể cân nhắc sử dụng cân nặng lý tưởng (IBW) để tính liều nạp. Liều duy trì theo MLCT (chế độ liều B theo hướng dẫn của Bệnh viện, phụ lục 1)
Azol	Fluconazol 12 mg/kg/ngày dựa trên cân nặng thực (tối đa 1200 mg/ngày) Voriconazol: Liều nạp 6 mg/kg mỗi 12 h x 2 liều, duy trì 4 mg/kg mỗi 12 h. ) Sử dụng cân nặng hiệu chỉnh hoặc cân nặng lý tưởng để tính liều
Amphotericin B	Dạng quy ước: 1 mg/kg mỗi 24 h. Dạng lipid: 5 mg/kg. Không có thông tin hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân béo phì
Echinocandin	Caspofungin 1 mg/kg (tới 150 mg/ngày) Micafungin 250 mg (liều tính theo công thức liều (mg) = cân nặng + 42). Có thể tăng liều đến 300 mg/ngày
Cotrimoxazol	960 mg mỗi 12 h. Sử dụng cân nặng ABW 0,4 (cân nặng hiệu chỉnh với hệ số tương quan 0,4) để tính liều nếu sử dụng liều cao 8 mg/kg/ngày

Một số chỉ số cân nặng thông thường áp dụng trong tính liều kháng sinh ở bệnh nhân béo phì

Chỉ số
BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) Công thức: Cân nặng thực tế (kg) ÷ Chiều cao (m2)
TBW : Cân nặng toàn phần hay cân nặng thực tế (Total Body Weight) Công thức: Giá trị cân đo được (kg)
IBW : Cân nặng lý tưởng (Ideal Body Weight) Công thức: Nữ: 45.5 kg + [0.9 x (chiều cao (cm) - 152)] Nam: 50 kg + [0.9 x (chiều cao (cm) - 152)]
ABW : Cân nặng điều chỉnh (Adjusted Body Weight) Công thức: IBW = [C x TBW - IBW)] trong đó C là hệ số điều chỉnh, thường là 0.4
LBW : Trọng lượng nạc (Lean Body Weight) Công thức: Nữ = [9270 x ABW] ÷ [8780 + (244 x BMI)] Nam = [9270 x ABW] ÷ [6680 + (216 x BMI)]

Chế độ liều dựa trên kinh nghiệm được khuyến cáo của các thuốc kháng sinh, kháng nấm thường dùng trên bệnh nhân nặng có can thiệp CRRT, ECMO, lọc máu hấp phụ (HP) hoặc có tăng thanh thải thận (ARC)

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)