Chương 2: Quan sát đầu tiên - ấn tượng ban đầu

Một số mùi đặc trưng có thể gợi ý chẩn đoán sơ bộ. Ví dụ, hơi thở của bệnh nhân bệnh não gan và suy gan có mùi rất giống mùi gan bò nấu chín (hoặc được so sánh với mùi trứng thối và tỏi, đồng thời được gọi là mùi của gan). Những người từng ngửi mùi phân máu thường có thể nhận ra mùi này ngay lập tức và từ đó có thể phát hiện xuất huyết tiêu hóa trước khi nhìn thấy bệnh nhân.

Một mùi đặc trưng khác cũng có ý nghĩa tương tự là mùi “lây lan” theo kiểu hơi thở của những bệnh nhân có nồng độ ure huyết cao, giống mùi nước tiểu. Mặc dù hơi thở của một số bệnh nhân nhiễm toan đái tháo đường có thể mang mùi giống táo tươi, tình huống này hiếm khi gặp. Một số dạng nhiễm độc nhất định có thể gây ra mùi đặc hiệu trong hơi thở ra (xem Phần III Chương 19), trong đó aethylicus- (hơi thở có mùi rượu) được biết đến và gặp nhiều nhất.

Ngoài ra, mùi tanh gợi như nước tiểu, tương tự mùi tanh cá trong nhiễm trùng đường tiết niệu, có thể hữu ích để định hướng chẩn đoán cơ bản.

Ấn tượng thị giác ban đầu bao gồm bệnh nhân và môi trường xung quanh ngay tại thời điểm quan sát. Một số bức tranh lâm sàng của bệnh nhân có tính điển hình, phù hợp với việc định hướng kế hoạch điều trị tiếp theo.

Khuôn mặt là hình ảnh đầu tiên, đồng thời có ý nghĩa quan trọng nhất. Đó là “khuôn mặt Hippocrates” (khuôn mặt hippocla), biểu hiện ở bệnh nhân sắp tử vong sau một căn bệnh kéo dài. Bức “hình ảnh” lâm sàng này được Hippocrates mô tả: "Vọng [mũi] sắc nhọn, mắt trũng, thái dương rơi xuống, da mặt cứng, căng và khô, và màu sắc của khuôn mặt nhợt nhạt hoặc sẫm màu". Hình ảnh lâm sàng đặc trưng đến mức cho phép nhận ra tình trạng có tính không thể đảo ngược của bệnh nhân ngay cả trước khi có bất kỳ điểm số nào hay kết quả cận lâm sàng của các chỉ số dấu hiệu sinh tồn.

Ở bệnh nhân mắc bệnh nặng (nặng) mạn tính, hình ảnh lâm sàng thường có nét tương đồng với khuôn mặt Hippocrates và hay gặp ở các bệnh nhân, theo định nghĩa, thở máy trong phòng chăm sóc đặc biệt từ 3 tuần trở lên hoặc được phẫu thuật mở khí quản để tạo điều kiện cai máy thở. Như minh họa trong Hình 2.1, bệnh nhân bị bệnh nặng mạn tính thường biểu hiện phù nề toàn thân (anasarca), giảm khối lượng cơ (nhận biết rõ nhất ở vai, cánh tay trên và vùng thái dương), mất tĩnh mạch ngoại biên, mở khí quản, mũi nhọn, má lõm, tình trạng tinh thần suy giảm và thường xuyên mở miệng trong các chu kỳ ngủ không liên tục.

Hình 2.1 Đặc trưng điển hình của một bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng mãn tính (xem bài viết để được giải thích thêm). Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Kết cục lâu dài về chức năng của tình trạng này—một sản phẩm của y học hồi sức hiện đại—là vấn đề nghiêm trọng.

Ở người cao tuổi (đặc biệt khi ngủ hoặc an thần), ở bệnh nhân ung thư máu và ở người bệnh mắc bệnh mạn tính, việc đánh giá mức độ nặng dựa trên biểu hiện lâm sàng ban đầu thường khó chính xác. Ngay cả bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm cũng có thể đánh giá dưới mức hoặc đánh giá quá mức mức độ nghiêm trọng của bệnh ở các nhóm bệnh nhân này; do đó, cần khuyến cáo trì hoãn quyết định kế hoạch điều trị cho đến khi thu thập được đầy đủ kết quả thăm khám lâm sàng.

Một công cụ có thể hỗ trợ đánh giá bệnh nhân cao tuổi là Thang đo mức độ yếu (tàn phế - mất chức năng) lâm sàng (Hình 2.2).

Hình 2.2 Thang điểm mức độ yếu đuối lâm sàng.

Ở các bệnh nhân nguy kịch, phân loại theo thang điểm này phần lớn phải dựa trên việc thu thập thông tin từ người thân/người chăm sóc về tình trạng chức năng của bệnh nhân trước khi xuất hiện bệnh cấp tính/nguy kịch. Kết hợp với ấn tượng lâm sàng ban đầu cùng các dấu hiệu sinh tồn, thang đo mức độ yếu lâm sàng đã được chứng minh hữu ích trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong trong vòng 3 tháng tới và trong đó, chăm sóc cuối đời thay vì chăm sóc tích cực có thể là chiến lược điều trị ưu tiên.

Quan sát môi trường xung quanh thường quan trọng tương đương với lần quan sát ban đầu của chính bệnh nhân. Dù điều này đặc biệt đúng đối với bối cảnh trước bệnh viện, song không nên bỏ qua trong môi trường trong bệnh viện.

Ngoài cơ sở y tế, các mối nguy hiểm tức thời đối với đội cứu hộ cần được nhận diện trước tiên. Đây là tình huống kinh điển khi tiếp cận bệnh nhân chấn thương nặng. Vị trí xảy ra tai nạn cung cấp thông tin thiết yếu giúp ước tính mức độ nghiêm trọng của thương tích. Chẳng hạn, trong các vụ tai nạn giao thông đường bộ, cần kiểm tra tình trạng biến dạng của cabin (ví dụ như hư hỏng trụ A, vị trí và mức độ xâm nhập của cabin), việc kích hoạt túi khí, việc sử dụng dây an toàn, dấu “mắt bò” trên kính chắn gió (có chứa tóc?) hoặc hư hỏng thanh cản hay cấu trúc của xe. Một vết lõm trong hoặc biến dạng của xe máy là dấu hiệu đáng báo động cho thấy xương chậu của người lái đã tiếp xúc với lực đáng kể.

Trong các vụ tai nạn giao thông đường bộ có liên quan đến người đi bộ hoặc người đi xe đạp so với ô tô, điều quan trọng là đánh giá khoảng cách giữa nơi xảy ra va chạm và vị trí bệnh nhân được phát hiện. Điều tương tự cũng cần được áp dụng đối với các bệnh nhân bị hất văng ra khỏi xe. Khi đánh giá vị trí điểm rơi/ té, chiều cao của điểm rơi và tính chất của mặt đất phải được xem xét. Khi vào nhà của một bệnh nhân bị bệnh nặng, cần tìm những tờ báo được giao trước cửa để ước tính số ngày bệnh nhân đã bất động hoặc không rời khỏi nhà.

Một sai lầm thường gặp là không dành đủ thời gian để thu thập các quan sát về bệnh nhân và môi trường xung quanh mà ngay lập tức vội vàng chuyển sang đánh giá và điều trị. Mặc dù các đội cứu hộ thường “chạy” đến bệnh nhân, điều cần thiết vẫn là phải dành thời gian (tốt nhất là đi bộ) trong đoạn đường tiếp cận cuối cùng đến bệnh nhân để ghi nhận các quan sát tại hiện trường. Thông thường, chỉ cần một vài tình huống cũng đủ để có được cái nhìn tổng quan và thu thập các thông tin theo như mô tả.

Tuy nhiên, khi “thời gian ban đầu” đã trôi qua, các thông tin này sẽ bị mất đi hoặc trở nên khó tái cấu trúc hơn trong một nhận định muộn màng, mơ hồ và mang tính suy đoán của bác sĩ điều trị.