GIỚI THIỆU
Suy tim mất bù cấp (acute decompensated heart failure) được hiểu là tình trạng các biểu hiện suy tim xấu đi đột ngột. Đây thường là nguyên nhân của phù phổi cấp do tim, với cơ chế tích lũy dịch nhanh chóng trong phổi. Tuy nhiên, suy tim cấp vẫn có thể xảy ra mà không kèm phù phổi.
NGUYÊN NHÂN
Các nguyên nhân có thể xuất phát từ tim bao gồm rối loạn chức năng thất trái hoặc rối loạn chức năng tâm trương, có hoặc không kèm theo bệnh mạch vành hoặc bất thường van tim. Ngoài ra, suy tim mất bù cấp cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân không có bệnh tim, chẳng hạn: tăng huyết áp nặng, quá tải dịch, suy thận nặng hoặc hẹp động mạch thận.
Suy tim nặng nhanh
- Rối loạn nhịp tim
- HC vành cấp
- Biến chứng cơ học của HC vành cấp
- Thuyên tắc phổi cấp(PE)
- Cơn tăng huyết áp cấp cứu
- Chèn ép tim cấp
- Bóc tách động mạch chủ
- Phẫu thuật và những vấn đề chu phẫu
- Bệnh cơ tim chu sinh
Suy tim nặng từ từ
- Nhiễm trùng
- Đợt cấp COPD/hen
- Thiếu máu
- Suy thận
- Không tuân thủ điều trị: chế độ ăn/ thuốc.
- Do thuốc: Nonsteroid, Corticoid, tương tác thuốc
- Rối loạn nhịp tim mức độ nhẹ hơn
- Tăng huyết áp không kiểm soát được.
- Nghiện rượu và các chất gây nghiện
TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Những dấu hiệu thực thể điển hình của suy tim bao gồm tiếng tim thứ ba (T3) và các biểu hiện của quá tải thể tích như tĩnh mạch cảnh nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cửa dương tính, ran ở phổi và phù 2 chi dưới.
Cận lâm sàng:
- Xquang ngực cho thấy bóng tim to và sung huyết tĩnh mạch phổi.
- ECG bình thường và xét nghiệm BNP < 100 pg/mL hoặc NT-proBNP < 300 pg/mL giúp tiên doán loại trừ khả năng suy tim.
- ECG không đặc hiệu, nhưng có thể ghi nhận rung nhĩ, phì đại thất; bằng chứng NMCT trước đó là căn nguyên gây suy tim cấp.
- BNP hoặc NT-proBNP tăng cao không có giá trị giúp chẩn đoán suy tim cấp do có thể tăng trong nhiều tình trạng bệnh lý khác như: eGFR < 60 mL/phút, đột quỵ thiếu máu, rối loạn chức năng gan, nhiễm khuẩn nặng, bỏn nặng và rối loạn chuyển hóa nặng.
- Siêu âm tim/ chụp mạch vành/ thăm dò huyết động xâm lấn hữu ích để xác định các rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương.
- Các xét nghiệm có thể hỗ trợ tìm nguyên nhân gây suy tim: công thức máu, chức năng gan, thận, điện giải, khí máu động mạch, Lactate, đông máu (TQ, TCK), D-Dimer, men tim. Tuy nhiên, Troponin tăng nhẹ trong suy tim không nên hiểu nhầm là bằng chức của hội chứng vành cấp.
Quá tải thể tích - PCWP > 15 - 18 mmHg(ẩm)
PCWP: Áp lực mao mạch phổi bít
Cơ năng
- Khó thở(khi gắng sức, kịch phát về đêm hoặc cả khi nghĩ ngơi), ho, khò khè
- Khó chịu ở chân, bàn chân
- Khó chịu ở bụng/ đầy bụng, chán ăn
Thực thể
- Ran ở phổi, tràn dịch màng phổi
- Phù ngoại biên(chân, vùng thấp)
- Chướng bụng hoặc tăng vòng bụng hoặc tức ¼ bụng trên phải
- Gan to, lách to, củng mạc vàng
- TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+)
- Tiếng tim T3, T2 mạnh
- Tăng cân, chân tay ẩm
Giảm tưới máu mô - CI < 2.2 L/min/m2 (lạnh)
CI: chỉ số tim
Cơ năng
- Mệt mỏi.
- Thay đổi ý thức: ngủ gà, mất tập trung, lú lẫn, choáng váng, gần ngất hoặc ngất
Thực thể
- Chân tay lạnh, da tái nhợt.
- Tụt huyết áp, huyết áp kẹt hoặc chênh áp tâm thu tâm trương thấp.
- Mạch luân chuyển
Phân loại Forrester
| Loại I: bình thường CI >2.2 L/min/m2 (ấm) và PCWP < 18 mmHg(khô) Điều trị: như suy tim mãn tính | Loại II: phù phổi, quá tải thể tích CI >2.2 L/min/m2 (ấm) và PCWP > 18 mmHg(ẩm) Điều trị: lợi tiểu, dãn mạch |
| Loại III: Giảm thể tích CI < 2.2 L/min/m2 (lạnh) và PCWP < 18 mmHg(khô) Điều trị: Bù dịch | Loại IV: Sốc tim CI < 2.2 L/min/m2 (lạnh) và PCWP > 18 mmHg(ẩm) Điều trị: Phù phổi/ quá tải dịch: lợi tiểu HA tâm thu < 85 mmHg: tăng co bóp cơ tim không dãn mạch ± vận mạch HA tâm thu > 110 mmHg: xem xét dãn mạch |
đo dIVC và độ xẹp % dIVC, và
các chỉ số PICCO như GEDI/ITBI, ELWI,..
Chẩn đoán sốc tim
Chẩn đoán sốc tim chủ yếu dựa vào lâm sàng. Khi phối hợp thăm dò huyết động và cận lâm sàng, sốc tim được định nghĩa như sau:
- Chỉ số cung lượng tim (CI) < 1.8 L/min/m2
- Huyết áp tâm thu (SBP) < 90 mmHg kéo dài > 30 phút
- Áp lực nhĩ trái > 20 mmHg
- Lượng nước tiểu < 20 mL/giờ
- Sức cản mạch hệ thống (SVR) > 2100 dynes-s/cm5
- Các tổn thương tim dẫn đến sốc tim có thể ở cơ tim, buồng tim hoặc do loạn nhịp tim.
Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây sốc dựa vào thăm dò huyết động
| Nguyên nhân sốc | CVP (mmHg) | PCWP (mmHg) | CI (L/min/m2) | SVR (dyn-s/cm5) |
|---|---|---|---|---|
| Suy thất trái | ↑(≥10) | ↑(>20) | ↓(<2) | ↑(<1000) |
| Suy thất phải | ↑(>10) | ↓(≤15)(↑>15 nếu kèm suy thất trái) | ↓(<2) | ↑(<1000) |
| Chèn ép tim | ↑(>15) | ↑(>15) | ↓(<2) | ↑(<1000) |
| Giảm thể tích | ↓(<8) | ↓(<15) | ↓(<2) | ↑(>1200) |
| Dãn mạch | ↓(<8) | ↓(<15) | ↓(<2) | ↓(<1000) |
| Nhiễm trùng | ↓(<10) | ↓(<15) | ↑(≥2) | ↓(<1000) |
Ghi chú: CVP (áp lực tính mạch trung tâm) bình thường 8-12 mmHg (thở tự nhiên) và 12-15 mmHg (thở máy), PCWP (áp lực mao mạch phổi bít) bình thường 15 - 18 mmHg, CI (chỉ số tim) bình thường 3-5 L/min/m2 (ngưỡng cắt 2.2), SVR (sức cản mạch hệ thống) bình thường: 700-1600 dyn-s/cm5.
ĐIỀU TRỊ
Các bước tiếp cận suy tim mất bù cấp được thực hiện theo tình trạng lâm sàng và đáp ứng điều trị.
| Tình trạng | Can thiệp |
|---|---|
| Mất mạch hoặc ngừng thở | BLS/ ACLS |
| Đau hoặc lo lắng | Xem xét giảm đau hoặc an thần: Morphine |
| Giảm Oxy máu | Tăng FiO2: liệu pháp Oxy, BiPAP hoặc đặt NKQ |
| Rối loạn nhịp | Kiểm soát tần số và nhịp (tạc nhịp, sốc điện chuyển nhịp, amiodarone) |
| MAP > 65 mmHg | Dãn mạch ± lợi tiểu nếu quá tải dịch |
| Giảm thể tích | Hồi sức thể tích |
| Các dấu hiệu của giảm tưới máu (vd: toan chuyển hóa, SvO2 thấp) | Tăng co bóp cơ tim(inotrope) ± hỗ trợ cơ học tạm thời |
| Đánh giá |
Bệnh nhân ổn: theo dõi thường xuyên Cân nhắc catheter động mạch phổi nếu bệnh nhân vẫn không ổn định |
Sơ đồ tiếp cận
Thông thường cấp cứu ban đầu:
- Tư thế bệnh nhân: ngồi, thỏng chân
- Gắn Monitor theo dõi DHST, SpO2, ECG
- Cung cấp liệu pháp Oxy nếu SpO2 < 90 %, thở máy nếu cần (xem thêm: Thở máy cho bệnh nhân suy tim )
- Lập IV, đo ECG và điều trị rối loạn nhịp nếu có
- Để kiểm soát tình trạng phù phổi, quá tải thể tích: lợi tiểu (Furosemide), dãn mạch (nitroglycerin).
- Để kiểm soát tình trạng giảm cung lượng tim: Tăng co bóp cơ tim (Dobutamine), để nâng huyết áp (Noradrenaline).
Lợi tiểu
Trong trường hợp kháng với lợi tiểu phối hợp. Cân nhắc inotrope (dobutamine) nếu tưới máu thận không đầy đủ. Cân nhắc liệu pháp thay thế thận nếu suy thận (HD hoặc CVVHDF). Lưu ý theo dõi điện giải Na+, K+.
Furosemide
Bolus 20 – 80 mg IV, < 100 mg/ 6 giờ, < 240 mg/ 24 giờ.
Mức độ nặng bolus 40 - 120 mg IV, hoặc truyền IV 2 - 20 mg/ giờ nếu không đáp ứng với liều bolus.
Metolazone
Sử dụng phối hợp với Furosemide trong trường hợp kháng với liều lặp lại của Furosemide.
2.5 - 5 mg uống 30 phút trước mỗi liều Furosemide
Chlorothiazide
Sử dụng phối hợp với Furosemide trong trường hợp kháng với liều lặp lại của Furosemide.
250 - 500 mg IV 30 phút trước mỗi liều Furosemide
Giảm đau, an thần, dãn tĩnh mạch
Morphine Sulfate
- 3 – 5 mg IV.
- Nên sử dụng thận trọng, nguy cơ ức chế hô hấp, tụt huyết áp trầm trọng hơn
Midazolam
- Được coi là lựa chọn an toàn hơn Propofol ở bệnh nhân suy tim sung huyết cấp.
Tăng co bóp cơ tim không dãn mạch và thuốc vận mạch
Dobutamin là thuốc được lựa chọn đầu tay trong sốc tim có tụt huyết áp và có bằng chứng giảm tưới máu mô. Dobutamin làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim, thường giảm SVR, gia tăng cung lượng tim. Do thuốc làm tăng nhu cầu Oxy cơ tim vì vậy chỉ dùng trong trường hợp sốc; đồng thời thuốc còn gây dãn mạch nhẹ và có thể gây hạ huyết áp (nhất là trong trường hợp thiếu dịch). Trong tình huống khẩn cấp để duy trì huyết áp, sử dụng các thuốc vận mạch như Dopamine, Noradrenaline, Adrenaline, tuy nhiên có thể làm giảm thêm tình trạng tưới máu mô vì vậy nên cai sớm khi bệnh nhân ổn định.
Dobutamine
2.5 – 20 µ/kg/phút. Tăng co bóp cơ tim. Lựa chọn đầu tay trong suy tim mất bù cấp.
Dopamine
5 – 20 µ/kg/phút. Tăng co bóp cơ tim, vận mạch.
Noradrenaline
0.05 – 1.0 µ/kg/phút. Vận mạch. Ưu tiên phối hợp sau khi đã dùng Dobutamin để nâng huyết áp và tưới máu cơ quan quan trọng trong sốc tim.
Adrenaline
0.05 – 0.5 µ/kg/phút, bolus: 1mg/3-5 phút khi hồi sức ngừng tuần hoàn(mất mạch). Tăng co bóp cơ tim, vận mạch. Dùng nếu kháng trị với Dobutamine
Tăng co bóp cơ tim dãn mạch
Milrinone
Ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chẹn beta mãn tính hoặc có vấn đề về nhịp nhanh, Milrinone là lựa chọn thay thế hiệu quả cho Dobutamine. Thận trọng ở bệnh nhân suy thận vì thải qua thận, có thể gây hạ huyết áp đặc biệt trong trường hợp thiếu dịch.
- Bolus: 25-75 µ/kg trong 10-20 phút
- Duy trì: 0.1-0.75 µ/kg/ phút
Levosimedan
Bolus: 12 µ/kg trong 10 phút
Duy trì: 0.1-0.2 µ/kg/ phút
Dãn mạch
Thuốc dãn mạch làm giảm hậu tải. Nitroglycerin ở liều thấp làm dãn tĩnh mạch (dãn động mạch không đáng kể), khi ở liều cao làm dãn cả động mạch. Ở một số bệnh nhân chọn lọc như nhồi máu cơ tim kèm phù phổi Nitroglycerin IV là lựa chọn đầu tay, ở những bệnh nhân khác Nitroglycerin IV kết hợp với thuốc lợi tiểu quai (Furosemide) IV giúp giảm nhanh chóng triệu chứng. Nesiritide là một BNP tái tổ hợp, thuốc có tác dụng cân bằng dãn tĩnh mạch và động mạch, cũng thúc đẩy bài niệu natri khi kết hợp với lợi tiểu quai, giúp làm giảm PCWP ngay lập tức, cải thiện khó thở ở bệnh nhân suy tim sung huyết và sử dụng an toàn ở liều truyền tĩnh mạch liên tục mà không cần bolus.
Nitroglycerin, Glyceryl trinitrate
Dạng ngậm dưới lưỡi: 0.4 - 0.5 mg/ 5 - 10 phút.
Dạng tiêm truyền IV:
khởi đầu 5 - 20 µ/ phút, duy trì 10 - 200 µ/ phút hoặc truyền IV 0.3 - 0.5 µ/kg/ phút. Chuẩn độ 3 - 5 phút / lần theo huyết áp, thuốc có nguy cơ gây hạ huyết áp.
Isosorbide Dinitrate
Khởi đầu: 1mg/ giờ
Duy trì: 2-10 mg/ giờ
Nesiritide
Khởi đầu: 2 µ/kg
Duy trì: 0.01-0.03 µ/kg/phút
Nitroprusside
- Dùng trong tăng huyết áp cấp cứu, thận trọng độc tính isocyanate.
- 0.5 - 5 µ/phút
Các điều trị khác
Enoxaparin
Bệnh nhân suy tim có tình trạng tăng đông: Khuyến cáo ở bệnh nhân chưa sử dụng kháng đông và không có chống chỉ định kháng đông.
Xem thêm: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch
Xem thêm: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch
Aminodarone hoặc sốc điện chuyển nhịp
- Truyền Amiodarone hoặc sốc điện chuyển nhịp cho rung nhĩ đáp ứng thất nhanh và một số tình trạng rối loạn nhịp tim khác
Thiết bị hỗ trợ cơ học và các điều trị khác
- ECMO
- Thiết bị hỗ trợ thất trái
- Ghép tim
- Lọc máu kiểm soát thể tích
- Bóng đối sung động mạch chủ
- Điều trị căn nguyên như tái thông mạch vành (mổ bắc cầu, nong và đặt stent mạch vành), thay van tim,..
Tài liệu tham khảo
- Acute Decompensated Heart Failure. Critical Care 2018.
- Treatment of acute decompensated heart failure: Specific therapies. Uptodate. Topic 3450 Version 80.0. Tháng 4/2021
- Acute Decompensated Heart Failure. Medscape. US Pharmacist. Tháng 01/ 2013
- Sốc tim. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực. Bộ Y Tế. Tháng 4/2015
- Cardiogenic Shock. ICU Protocols Vol I. 2020. A Step-wise Approach. Rajesh Chawla Subhash Todi Editors. Second Edition. ISCCM
- Suy tim cấp. Hội Tim Mạch Việt Nam. 2015