GIỚI THIỆU
Sỏi ống mật chủ thường xuất phát từ sỏi túi mật di chuyển xuống dưới hoặc hình thành tại chỗ. Nguyên nhân tại chỗ thường liên quan tình trạng nhiễm khuẩn và/hoặc ký sinh trùng dai dẳng, đây cũng là cơ chế chính dẫn tới hình thành sỏi ống mật chủ và sỏi đường mật trong gan; ngoài ra, sỏi ống mật chủ còn gặp trong nhiều tình huống nguy cơ khác như hẹp đường mật lành tính hoặc ác tính, dãn bẩm sinh đường mật chính và bệnh Caroli.
TỔNG QUAN
Đặc điểm sỏi đường mật
CHẨN ĐOÁN
Tiếp cận chẩn đoán
Bảng 1: Phân loại nguy cơ sỏi OMC ở bệnh nhân có sỏi túi mật có triệu chứng
| CÁC CẢNH BÁO SỎI OMC | |
|---|---|
| Rất cao | |
|
|
| Cao | |
|
|
| Vừa | |
|
|
| KHẢ NĂNG SỎI OMC DỰA TRÊN CẢNH BÁO SỎI OMC | |
| Có bất kỳ dấu cảnh báo rất cao | Cao |
| Có cả hai cảnh báo cao | Cao |
| Không có cảnh báo nào | Thấp |
| Các trường hợp còn lại | Trung bình |
Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm bụng
- Sỏi túi mật; sỏi OMC (độ nhạy 20-90%); dãn OMC (> 6mm).
- Người cao tuổi và bệnh nhân sau cắt túi mật: OMC có thể dãn sinh lý > 6 mm.
ERCP nội soi tụy mật ngược dòng
- Vừa có giá trị chẩn đoán vừa cho phép can thiệp lấy sỏi OMC: độ nhạy 80-93%, đặc hiệu 99-100%.
- Là thủ thuật xâm lấn và có liên quan đến nhiều biến chứng: viêm tụy cấp, chảy máu, thủng tá tràng.
- Chỉ định: nguy cơ cao có sỏi OMC, đặc biệt khi kèm viêm đường mật-tắc mật; hoặc tiến hành can thiệp khi đã xác định có sỏi trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác.
EUS siêu âm nội soi và MRI đường mật
- Được xem như biện pháp thay thế cho ERCP ở bệnh nhân sỏi OMC nguy cơ trung bình.
- Ít xâm lấn hơn ERCP; MRI không xâm lấn.
- EUS: độ nhạy 94%, đặc hiệu 95%.
- MRI: độ nhạy 93%, đặc hiệu 94%. Độ nhạy giảm ở sỏi < 6mm và khi khó phát hiện sỏi bùn mật.
IOC chụp đường mật trong mổ
- Tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên, không áp dụng thường quy.
- Độ nhạy 59-100% và đặc hiệu 93-100%.
LUS siêu âm nội soi ổ bụng trong mổ
- Ưu điểm là không xâm lấn như các kỹ thuật chụp đường mật, tuy nhiên cần có kinh nghiệm của Phẫu thuật viên.
- Độ nhạy và đặc hiệu > 90%.
CT scan bụng, chụp xoắn ốc đường mật có thuốc
- Độ nhạy 93%, đặc hiệu 100%.
PTC chụp đường mật xuyên gan qua da
- Bản chất là thủ thuật xâm lấn nên được xếp vào nhóm can thiệp hơn là chỉ định thuần túy để chẩn đoán.
- Áp dụng cho bệnh nhân không thực hiện được hoặc thất bại với ERCP, có thay đổi giải phẫu sau phẫu thuật hoặc có sỏi trong gan.
Chẩn đoán phân biệt
- Cơn đau: sỏi túi mật không biến chứng, viêm túi mật cấp, rối loạn cơ vòng Oddi..
- Vàng da tắc mật: bệnh lý gan, bệnh lý về máu, tắc mật do chèn ép bên trong hoặc bên ngoài (U đường mật, u hạch bên ngoài: u đầu tụy, hội chứng Mirrizi ’’sỏi túi mật chắn ở cổ túi mật hoặc ống túi mật dẫn đến chèn ép hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các ống mật lân cận”…)
ĐIỀU TRỊ
Điều trị chính yếu là lấy bỏ sỏi đường mật, thực hiện qua nội soi hoặc qua phẫu thuật. Đồng thời cần xử trí các biến chứng đi kèm như viêm tụy cấp và viêm đường mật. Lựa chọn phương thức điều trị phụ thuộc thời điểm phát hiện sỏi đường mật:
- Nếu sỏi đường mật được phát hiện trước hoặc sau khi đã cắt túi mật: ưu tiên lấy sỏi qua ERCP (kỹ thuật không trình bày ở đây).
- Nếu sỏi đường mật phát hiện trong lúc phẫu thuật cắt túi mật: có thể chọn lựa theo điều kiện trang thiết bị sẵn có của trung tâm, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và nội soi, cam kết phẫu thuật–thủ thuật đã ký trước mổ, cũng như đặc điểm giải phẫu (sau cắt dạ dày nối Roux-en-Y)… Có thể thực hiện: ERCP trong mổ, mở OMC lấy sỏi (nội soi hoặc mổ hở) hoặc ERCP sau mổ. Mổ mở lấy sỏi OMC đơn giản và được áp dụng rộng rãi hơn, tuy nhiên liên quan nhiều biến chứng hơn.
Tiếp cận điều trị theo khả năng sỏi OMC ở bệnh nhân có sỏi túi mật
Can thiệp không phẫu thuật
ERCP (Nội soi mật tuỵ ngược dòng lấy sỏi)
Ngày nay, 90% sỏi đường mật được điều trị thành công bằng ERCP. Tỉ lệ biến chứng của ERCP gồm viêm tụy cấp, chảy máu và thủng tá tràng lần lượt là 3.5%-1,3% và 0.6%.
Chống chỉ định: cắt dạ dày nối kiểu Billroth II, đã nối mật-ruột, bất thường giải phẫu như túi thừa tá tràng.
Các kỹ thuật thường dùng:
- Nội soi cắt cơ vòng đường mật (endoscopic biliary spincterotomy). Các biến chứng thường gặp: viêm tụy cấp sau can thiệp, chảy máu, nhiễm trùng, thủng thực quản hoặc tá tràng… Biến chứng xa: hẹp nhú tá-tuỵ, sỏi tái phát, nhiễm trùng đường mật.
- Nội soi nong nhú tá tuỵ bằng bóng: biến chứng thủng và nhiễm trùng cũng tương đương cắt cơ vòng, nhưng tỉ lệ viêm tụy cấp sau can thiệp cao hơn.
Nội soi cắt cơ vòng hoặc nong bằng bóng phù hợp với sỏi ít, nhỏ (<10mm) và OMC dãn ít; có thể phối hợp hai kỹ thuật.
Tán sỏi
Áp dụng cho những sỏi lớn (>10-15mm). Có thể tán ngoài hoặc tán trong cơ thể (qua ERCP) hoặc phối hợp.
Can thiệp qua da
Chỉ định khi có sỏi trong gan, sỏi lớn kẹt, bệnh nhân lớn tuổi, hoặc không chịu được cuộc phẫu thuật lớn.
Phẫu thuật
Chỉ định trong tình trạng nhiễm trùng đường mật, tắc mật do sỏi OMC khi các can thiệp khác thất bại; có thể thực hiện bằng mổ hở hoặc mổ nội soi.
Mục đích phẫu thuật
- Lấy hết sỏi phát hiện được trong đường mật.
- Giải toả hoàn toàn lưu thông đường mật, dự phòng sỏi tái phát.
Hồi sức nội khoa- chống sốc nhiễm trùng
Sỏi đường mật được phẫu thuật tốt nhất khi bệnh nhân ở tình trạng ổn định. Nếu có chỉ định mổ cấp cứu thì vẫn cần hồi sức tốt trước mổ để giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng. Cần điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng toan kiềm và dùng kháng sinh liều cao phổ rộng nhạy với vi khuẩn gram (-) và kỵ khí.
Giải áp đường mật trước mổ
Trong trường hợp tắc mật nặng (viêm mủ đường mật), biểu hiện toàn thân nặng nề hoặc suy tạng… chưa phù hợp mổ cấp cứu thì giải áp đường mật trước mổ giúp giảm tỉ lệ mổ cấp cứu xuống còn 30% và giúp hồi sức có hiệu quả hơn. Có hai phương pháp:
- Nội soi ngược dòng đặt dẫn lưu mật qua mũi (ENBD – endoscopic naso-biliary drainage).
- Dẫn lưu đường mật và/hoặc túi mật qua da (PTBD/PTGBD).
Mổ mở OMC lấy sỏi
Chỉ định khi có sỏi rất lớn (>2cm) hoặc các phương pháp ưu tiên khác không cho kết quả. Khả năng còn sót sỏi sau mổ đơn thuần không có soi đường mật hỗ trợ.
Phẫu thuật nội soi
- Ít xâm lấn hơn mổ mở, nhưng tỉ lệ di chứng và tử vong không giảm đi nhiều.
- Có thể gặp các biến chứng: tổn thương đường mật, hẹp đường mật, viêm tụy cấp, nhiễm trùng.
- Phẫu thuật nội soi có thể được lựa chọn khi sỏi OMC kèm sỏi túi mật mà ERCP gặp khó khăn trong việc lấy sỏi đường mật chính.
Nguyên tắc phẫu thuật
Chụp đường mật trong mổ: thực hiện với sỏi đường mật đã xác định hoặc trong cắt túi mật do sỏi; chụp đường mật trong mổ giúp:
- Đánh giá đặc điểm, số lượng, vị trí và kích thước sỏi.
- Nghiên cứu hình thái cây đường mật.
- Quyết định chiến lược can thiệp.
Kéo lấy sỏi:
- Qua ngả ống túi mật: giải phẫu ống TM thuận lợi, sỏi nhỏ, số lượng ít và được kiểm soát kỹ.
- Qua mở OMC: Với sỏi nhỏ (<10mm): có thể kéo lấy qua ngả ống túi mật; với sỏi lớn hơn cần mở OMC để lấy sỏi.
Khâu đóng lại chỗ mở đường mật: có 3 phương án:
- Khâu kín thì đầu không dẫn lưu: là ưu việt nhất, nhưng đòi hỏi kiểm tra không tổn thương phù nề cơ Oddi, đảm bảo sạch sỏi, thành ống mật không viêm mủnát, không có viêm mủ đường mật.
- Khâu đường mật kèm dẫn lưu Kehr: là kỹ thuật kinh điển dùng cho gần như tất cả bệnh nhân. Lợi điểm đặt dẫn lưu Kehr là khả năng chụp đường mật sau mổ để kiểm tra, cũng như xử trí tiếp nếu còn sỏi (tán sỏi qua đường hầm Kehr).
- Khâu đường mật kèm dẫn lưu qua ống túi mật.
Chăm sóc sau mổ
- Kháng sinh phù hợp chỉ kéo dài trong trường hợp nhiễm trùng đường mật.
- Chụp đường mật kiểm tra qua dẫn lưu vào ngày thứ 4 hoặc 5 sau phẫu thuật. Nếu kết quả không có bất thường có thể kẹp sonde vào ngày hôm sau, ra viện ngày sau nữa nếu không có đau nhiều, sốt. Nếu đau tức nhiều thì nhả cặp dẫn lưu ngắt quãng.
- Trường hợp không diễn biến gì thêm thì rút sonde ngoại trú vào 3 đến 4 tuần.
Các kỹ thuật kèm theo
- Cắt túi mật: chỉ định khi túi mật bị hoại tử hoặc có sỏi.
- Nối mật ruột: Đối với sỏi mật tái phát nhiều lần do có hẹp đoạn xa OMC, hoặc sỏi mật trong gan tái phát di chuyển nhiều lần.
- Nối OMC-tá tràng bên-bên có vẻ đơn giản nhưng hay gặp biến chứng nhiễm trùng ngược dòng.
- Nối OMC-hỗng tràng.
- Nối ống gan chung-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y thường được áp dụng nhất vì ưu điểm ít biến chứng nhiễm trùng ngược dòng, và lưu thông của sỏi trong gan xuống ruột dễ dàng.
- Nối mật-ruột với quai ruột dưới da: áp dụng khi có sỏi mật trong gan nhiều, phức tạp, không thể lấy hết với nguy cơ cao rơi xuống gây tắc mật tái phát.
- Tán sỏi nội soi hoặc qua da: với sỏi đường mật chính, đặc biệt sỏi trong gan, tán sỏi thuỷ lực (mổ mở hoặc nội soi), tán sỏi qua đường hầm Kehr (sau mổ) hoặc xuyên gan qua da… tuỳ điều kiện trang thiết bị và kinh nghiệm.
- Cắt gan: đối với sỏi đường mật trong gan, đặc biệt gan trái: chỉ định cắt gan khi có biểu hiện viêm đường mật, nhiễm trùng nặng tái phát nhiều lần (áp xe gan-mật quản), sỏi khu trú một bên, gan trái xơ teo mất chức năng, chưa loại trừ ung thư đường mật…
Điều trị dự phòng
Sỏi túi mật, khi chưa có viêm túi mật, phẫu thuật khi:
- Sỏi to > 1 cm gây đau.
- Nhiều sỏi nhỏ: nguy cơ viêm tụy, tắc đường mật.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn thực hành chẩn đoán và xử trí sỏi đường mật. Ts. Bs. Lê Văn Thành, BV 108