Excerpt: Bài tổng quan này trình bày cách chỉ định và diễn giải các xét nghiệm đông cầm máu theo từng giai đoạn sinh lý: cầm máu kỳ đầu (đếm tiểu cầu, PFA, Verify Now, đo ngưng tập tiểu cầu, vWF), đông máu huyết tương (PT/INR, APTT, TT, fibrinogen, mix test, định lượng yếu tố đông máu, Lupus anticoagulant/kháng phospholipid), tiêu sợi huyết (Von-Kaulla, D-dimer), tình trạng tăng đông/huyết khối (đánh giá chất ức chế sinh lý, fibrin monomer…), cũng như các xét nghiệm đàn hồi đồ cục máu (TEG, ROTEM/TEG) và xét nghiệm theo dõi khi đang điều trị thuốc (kháng vitamin K/INR, heparin—APTT rAPTT, anti-Xa, ACT, theo dõi HIT; thuốc kháng tiểu cầu—ngưng tập tiểu cầu, PFA/ROTEM module tiểu cầu, VerifyNow; NOACs—xét nghiệm PT/APTT và anti-Xa hoặc TT/dTT/ECA tùy cơ chế). Tài liệu tham khảo: Quyết định 1832/QĐ-BYT, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học (2022).
Recognized tags: xet-nghiem, bo-y-te, dieu-tri
GIỚI THIỆU
Trong đánh giá các bất thường đông cầm máu, ngoài dữ liệu từ triệu chứng lâm sàng và tiền sử bản thân cũng như tiền sử gia đình của người bệnh, kết quả xét nghiệm đông cầm máu có vai trò then chốt.
Xét nghiệm đông cầm máu cho phép chẩn đoán sớm và xác định chính xác loại rối loạn, đồng thời ước định mức độ rối loạn cũng như theo dõi tiến triển của các rối loạn đó.
Theo cơ chế sinh lý của quá trình đông cầm máu, gồm cầm máu kỳ đầu, đông máu huyết tương và tiêu sợi huyết, các xét nghiệm tương ứng được sử dụng để đánh giá lần lượt từng giai đoạn.
Giai đoạn cầm máu kỳ đầu được hình thành nhờ sự phối hợp giữa thành mạch, tiểu cầu và yếu tố von Willebrand, nhằm tạo nút tiểu cầu cầm máu.
Nhóm xét nghiệm dùng để đánh giá giai đoạn cầm máu kỳ đầu bao gồm:
Xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu.
Xét nghiệm đánh giá chức năng (chất lượng) tiểu cầu.
Xét nghiệm đánh giá sức bền thành mao mạch.
Xét nghiệm yếu tố von Willebrand (kháng nguyên, hoạt tính).
Các xét nghiệm tổng quát, hiện đang sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện
Xét nghiệm
Thời gian máu chảy.
Nghiệm pháp dây thắt.
Co cục máu đông.
Chỉ định
Tất cả các trường hợp nghi ngờ bất thường cầm máu kỳ đầu: thiếu vitamin C, giảm số lượng và/hoặc chất lượng tiểu cầu, bệnh von Willebrand.
a. Thời gian máu chảy
- Khái niệm:
Là thời gian từ lúc tạo một vết thương chuẩn đến khi máu ngừng chảy khỏi vết thương đó.
- Đánh giá kết quả:
Giá trị bình thường:
Tùy theo phương pháp và tùy từng phòng xét nghiệm; thông thường:
Thời gian máu chảy theo phương pháp Duke: ≤ 5 phút;
Thời gian máu chảy theo phương pháp Ivy: ≤ 7 phút.
+ Thời gian máu chảy phản ánh giai đoạn cầm máu kì đầu liên quan đến tiểu cầu và thành mao mạch.
Thời gian máu chảy kéo dài trong các trường hợp sau:
Giảm tiểu cầu;
Bất thường chức năng tiểu cầu bẩm sinh hoặc mắc phải, bao gồm các trường hợp dùng thuốc ức chế tiểu cầu như aspirin, clopidogrel...;
Bệnh von Willebrand;
Thiếu máu nặng: làm thay đổi sự phân bố của tiểu cầu và giảm sự tương tác của tiểu cầu với nội mạc, từ đó kéo dài thời gian máu chảy;
Thiếu fibrinogen (hypofibrinogenemia): fibrinogen cần thiết cho sự tương tác giữa các tiểu cầu, do vậy thời gian máu chảy kéo dài trong hypofibrinogenemia;
Giảm sức bền thành mạch;
Rối loạn collagen: hội chứng Ehlers Danlos;
b. Co cục máu đông
- Khái niệm:
Là xét nghiệm dùng để đánh giá khả năng co của cục máu sau khi đông.
- Đánh giá kết quả:
Bình thường: cục máu co hoàn toàn;
Cục máu co không hoàn toàn hoặc bị tan trong các trường hợp giảm số lượng và/hoặc chất lượng tiểu cầu, fibrinogen, tiêu sợi huyết cấp.
c. Nghiệm pháp dây thắt
- Khái niệm:
Là xét nghiệm nhằm đánh giá sức bền của thành mao mạch.
- Bình thường: nghiệm pháp dây thắt âm tính.
Đặc điểm chung của các xét nghiệm tổng quát đánh giá cầm máu kỳ đầu nêu trên là khả năng áp dụng rộng rãi ở mọi cơ sở Y tế. Tuy nhiên,
độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm này đều thấp và kết quả chịu ảnh hưởng nhiều bởi người thực hiện kỹ thuật.
Các xét nghiệm đánh giá chức năng tiểu cầu
- Khái niệm:
Dựa trên sự thay đổi mật độ quang của mẫu máu toàn phần khi tiểu cầu được hoạt hóa bởi các chất như ADP (ở người bệnh đang dùng thuốc kháng P2Y12) hoặc arachidonic (khi dùng aspirin),
tiểu cầu sẽ gắn với các hạt được phủ fibrinogen. Từ đó, có thể đánh giá mức độ đáp ứng khi điều trị thuốc kháng tiểu cầu.
- Chỉ định:
Đánh giá hiệu quả điều trị thuốc kháng tiểu cầu (aspirin, kháng P2Y12);
xét nghiệm trước khi can thiệp ở bệnh nhân đang dùng thuốc kháng tiểu cầu cần dừng thuốc.
- Đánh giá kết quả:
Verifynow Aspirin test: Đơn vị: ARU (aspirin reaction units);
< 550 ARU: Aspirin ức chế tiểu cầu.
Verifynow PRU test: Đơn vị PRU (P2Y12 reaction units);
< 180 PRU: P2Y12 ức chế tiểu cầu.
Ngoài ra còn có xét nghiệm đánh giá đáp ứng thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa của tiểu cầu: Verifynow IIb/IIIa test.
Đánh giá tổng quát chức năng tiểu cầu bằng máy tự động (Platelet Funtion Analyzer: PFA)
- Khái niệm:
PFA là xét nghiệm nhằm đánh giá đồng thời 2 khả năng dính và ngưng tập của tiểu cầu.
Kết quả PFA trong giới hạn bình thường cho phép loại trừ hầu hết các bệnh lý gây bất thường chức năng tiểu cầu.
- Chỉ định:
Những trường hợp nghi ngờ bệnh lý chức năng tiểu cầu bẩm sinh hoặc mắc phải, bệnh von Willebrand,
nghi ngờ kháng aspirin khi điều trị bằng thuốc này.
- Đánh giá kết quả:
+ Giá trị bình thường: đánh giá khả năng ngưng tập và dính của tiểu cầu bằng thời gian tạo nút cầm máu tiểu cầu (closure time: CT);
CT Collagen/ ADP: 68 - 121 giây;
CT Collagen/ Epinephrin: 84 - 160 giây.
+ Bệnh von Willebrand, bất thường chức năng tiểu cầu bẩm sinh như Glanzmann, Bernard soulier: cả CT Collagen/ADP và CT Collagen/ EPI đều kéo dài.
Những trường hợp điều trị aspirin hoặc các chất chống viêm non-steroid: CT Collagen/ ADP bình thường, CT Collagen/ EPI kéo dài.
Đánh giá chức năng tiểu cầu bằng máy Verify Now
Đánh giá đáp ứng với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trên hệ thống Rotem sử dụng module tiểu cầu
Đo độ ngưng tập tiểu cầu
- Khái niệm:
Hiện tượng ngưng tập của tiểu cầu xảy ra khi cho chất kích tập như ADP, Collagen, Ristocetin, Epinephrine, Arachidonic, thrombin vào máu toàn phần hoặc huyết tương giàu tiểu cầu.
Đo độ ngưng tập của tiểu cầu với những chất gây ngưng tập khác nhau giúp đánh giá chức năng của tiểu cầu.
Có 2 phương pháp đo chính: quang học (sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu) và trở kháng (sử dụng máu toàn phần).
- Chỉ định:
Tất cả những trường hợp nghi ngờ giảm hoặc tăng ngưng tập tiểu cầu: bệnh lý chức năng tiểu cầu, bệnh von Willebrand, huyết khối động mạch,
nghi ngờ kháng aspirin.
- Đánh giá kết quả:
Giá trị bình thường: khác nhau giữa các phòng xét nghiệm, phụ thuộc loại máy tiến hành kỹ thuật, loại mẫu (máu toàn phần hay huyết tương giàu tiểu cầu),
nồng độ chất kích tập...;
Độ ngưng tập tiểu cầu tăng: thể hiện tình trạng tiểu cầu tăng hoạt hóa, nguy cơ huyết khối;
Độ ngưng tập tiểu cầu giảm: tùy theo loại chất gây ngưng tập để chẩn đoán bệnh lý suy giảm chức năng tiểu.
Ví dụ: Hội chứng Bernard Soulier ngưng tập với ristocetin giảm, bệnh Glanzmann giảm ngưng tập với ADP và collagen, axit arachidonic.
Các xét nghiệm khác đánh giá chức năng tiểu cầu
Định lượng nucleotide tiểu cầu.
Glycoprotein trên màng tiểu cầu.
Đo độ dính tiểu cầu.
Rotem tiểu cầu.
Xét nghiệm yếu tố von Willebrand huyết tương
Yếu tố von Willebrand (vWF) đóng vai trò như cầu nối giúp tiểu cầu gắn được với collagen của thành mạch.
Vì vậy, thiếu hoặc bất thường chức năng của vWF có thể dẫn đến việc tiểu cầu không dính vào collagen tại vùng tổn thương.
Xét nghiệm yếu tố von Willebrand cần được chỉ định ở những bệnh nhân nghi ngờ bất thường giai đoạn cầm máu kỳ đầu.
Lưu ý ở người có nhóm máu O, nồng độ vWF thường thấp hơn so với các nhóm máu khác; do đó cần cân nhắc khi chẩn đoán.
Xét nghiệm vWF bao gồm:
Định lượng kháng nguyên yếu tố von Willebrand.
Định lượng hoạt tính von Willebrand đồng yếu tố ristocetin.
Định lượng hoạt tính von Willebrand gắn collagen (collagen binding).
Định lượng von Willebrand multimers (ý nghĩa trong phân loại thể bệnh).
ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG
Các xét nghiệm vòng đầu (first - line tests)
Xét nghiệm
APTT, PT, TT, fibrinogen, số lượng tiểu cầu.
Chỉ định
Xét nghiệm trước khi can thiệp thủ thuật, phẫu thuật.
Sàng lọc các bất thường đông cầm máu và theo dõi điều trị (do thuốc, hóa chất, truyền chế phẩm, trao đổi huyết tương…).
a. PT (Prothrombin Time: Thời gian prothrombin)
;
Tên khác: Thời gian Quick, tỷ lệ prothrombin
- Khái niệm:
PT là xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh;
thời gian prothrombin kéo dài khi giảm hoặc có chất ức chế các yếu tố II, V, VII, X và giảm nặng fibrinogen.
- Giá trị bình thường:
Thời gian: thông thường trong khoảng 11-13 giây (tùy theo chứng thực tế khi làm xét nghiệm của từng labo), kéo dài khi PT bệnh dài hơn PT chứng 3 giây;
Tỷ lệ %: 70 - 140%, giảm khi < 70%;
INR: 0,8 - 1,2; INR là chỉ số được sử dụng để theo dõi điều trị chống đông loại kháng vitamin K.
- PT kéo dài (PT % giảm):
Thiếu yếu tố đông máu liên quan đến đường đông máu ngoại sinh do bệnh bẩm sinh hoặc mắc phải (DIC, suy gan, truyền máu khối lượng lớn), thiếu vitamin K, dùng thuốc chống đông nhóm kháng vitamin K...;
Có chất ức chế đông máu con đường ngoại sinh trong các bệnh tự miễn, nhiễm trùng.
- PT ngắn:
trong trường hợp điều trị rFVIIa, tăng đông.
b. APTT (Activated Partial Thromboplastin Time:
Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa); Tên khác: TCK (Temps de Céphaline Kaolin: Thời gian Céphaline Kaolin)
- Khái niệm:
APTT là xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh;
APTT kéo dài khi giảm hoặc có chất ức chế các yếu tố II, V, VIII, IX, X, XI, XII và giảm nặng fibrinogen.
- Giá trị bình thường:
Thời gian: 25 - 35 giây;
Chỉ số rAPTT: 0,85 - 1,25 (rAPTT = APTT bệnh/APTTchứng).
- APTT kéo dài khi rAPTT > 1,25. Thường gặp trong các bệnh lý rối loạn đông máu do thiếu hụt yếu tố tham gia đường đông máu nội sinh (bệnh Hemophilia, Von Willebrand…) hoặc do có chất kháng đông lưu hành (ức chế yếu tố VIII, yếu tố IX, Kháng đông Lupus), người bệnh được điều trị Heparin hoặc NOACs...
c. Thời gian thrombin (TT)
- Khái niệm:
Là thời gian đông của huyết tương khi cho thêm thombin;
xét nghiệm này đánh giá giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin dưới tác dụng của thrombin.
- Giá trị bình thường:
Thời gian: 12 - 15 giây;
Chỉ số rTT: 0,85 - 1,25 (rTT = TT bệnh/TTchứng);
TT kéo dài khi rTT > 1,25. Gặp trong các trường hợp giảm nặng fibrinogen (<1g/L), như:
Thiếu fibrinogen bẩm sinh: Thiếu hoặc không có fibrinogen; Rối loạn chức năng fibrinogen;
Thiếu fibrinogen mắc phải: DIC, bệnh gan, điều trị thuốc tiêu sợi huyết;
Tăng sản phẩm thoái giáng của fibrin (fibrinogen): D-dimer, FDPs;
Điều trị thuốc chống đông: Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (DTIs), heparin;
Một số trường hợp tăng globulin, tăng fibrinogen cũng làm TT kéo dài.
d. Định lượng fibrinogen bằng phương pháp Clauss
- Khái niệm:
Có nhiều phương pháp định lượng fibrinogen. Phương pháp Clauss đánh giá nồng độ fibrinogen có hoạt tính đông máu qua thời gian đông của huyết tương khi cho thêm thrombin nồng độ cao.
So với phương pháp nội suy qua PT, phương pháp này có độ chính xác cao hơn và không bị ảnh hưởng bởi thuốc chống đông kháng vitamin K,
thuốc tiêu sợi huyết và một số tình trạng bệnh lý như đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), bệnh gan…
- Giá trị bình thường:
2 - 4g/L.
- Khi fibrinogen < 1g/L
, nguy cơ chảy máu cao. Fibrinogen giảm thường gặp trong các trường hợp:
Suy giảm chức năng gan;
DIC dẫn đến tiêu thụ các yếu tố đông máu;
Bệnh lý bất thường fibrinogen bẩm sinh: Thiếu hụt (Hypofibrinogenaemia) hoặc không có (afibrinogenaemia) và rối loạn chức năng fibrinogen (dysfibrinogenaemia);
Tiêu sợi huyết;
Truyền máu khối lượng lớn dẫn tới hòa loãng các yếu tố đông máu;
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết, một số trường hợp điều trị L-asparaginase.
- Fibrinogen tăng
trong tình trạng nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch, phụ nữ có thai, dùng thuốc tránh thai…
Đánh giá kết quả xét nghiệm vòng đầu
Người bệnh không có triệu chứng lâm sàng, không có tiền sử về rối loạn đông cầm máu; khi kết quả các xét nghiệm vòng đầu đều trong giới hạn bình thường: tại thời điểm đó không nghĩ đến bất thường của hệ thống đông cầm máu.
Người bệnh có triệu chứng lâm sàng và/hoặc có tiền sử chảy máu nhưng kết quả các xét nghiệm vòng đầu vẫn trong giới hạn bình thường: trong thực tế lâm sàng, các bất thường này có thể gặp dù với tỷ lệ thấp, thường liên quan các bất thường hiếm gặp như: thiếu yếu tố XIII, giảm nhẹ yếu tố đông máu, ban xuất huyết (Henoch-Schönlein purpura: HSP), giảm chức năng tiểu cầu, xuất huyết do thành mạch, xuất huyết không rõ nguyên nhân.
Trường hợp người bệnh có/hoặc không có triệu chứng lâm sàng, có/hoặc không có tiền sử chảy máu và kết quả xét nghiệm bất thường: tùy theo bất thường của xét nghiệm để hướng tới các loại rối loạn thường gặp.
PT kéo dài (PT% giảm) trong khi các xét nghiệm còn lại bình thường:
Thiếu yếu tố VII.
Suy gan.
Giai đoạn đầu điều trị kháng vitamin K.
Có chất ức chế đông máu ngoại sinh.
APTT kéo dài, các xét nghiệm còn lại đều bình thường:
Thiếu yếu tố VIII, IX, XI, XII, von Willebrand.
Có chất ức chế đông máu đường nội sinh (thường gặp: Lupus anticoagulant).
PT và APTT cùng kéo dài, các xét nghiệm còn lại bình thường:
Suy gan nặng.
Thiếu vitamin K.
Điều trị kháng vitamin K.
Thiếu yếu tố V kết hợp thiếu yếu tố VIII.
Thiếu yếu tố II kết hợp thiếu yếu tố V và yếu tố X.
Dùng NOACs, heparin.
PT, APTT và TT đều kéo dài; fibrinogen bình thường hoặc giảm; số lượng tiểu cầu bình thường:
Suy gan nặng.
Điều trị heparin hoặc mẫu máu bị nhiễm heparin.
Ức chế trùng hợp fibrin.
Tiêu sợi huyết.
Thiếu fibrinogen bẩm sinh.
Số lượng tiểu cầu giảm, các xét nghiệm còn lại bình thường:
Giảm tiểu cầu.
TT bình thường, fibrinogen bình thường hoặc giảm, PT và APTT đều kéo dài, số lượng tiểu cầu giảm:
Truyền máu khối lượng lớn.
Suy gan.
Tất cả các xét nghiệm đều bất thường: PT, APTT, TT đều kéo dài; fibrinogen và số lượng tiểu cầu giảm:
Xét nghiệm phát hiện sự có mặt của chất ức chế (mix test)
a. Khái niệm
Xét nghiệm này nhằm mục đích xác định thời gian đông kéo dài bất thường do thiếu hụt yếu tố đông máu hay do sự hiện diện của chất ức chế. Trong thực hành, các xét nghiệm đông máu thường vẫn nằm trong giới hạn bình thường ngay cả khi nồng độ các yếu tố chỉ đạt 50%. Vì vậy, khi trộn huyết tương người bệnh với huyết tương bình thường theo tỷ lệ 1:1, thời gian đông sẽ trở về bình thường nếu nguyên nhân là thiếu hụt yếu tố đông máu; ngược lại, thời gian đông không về bình thường khi có chất ức chế quá trình đông máu. Tùy theo xét nghiệm nào đang kéo dài (PT, APTT hay TT) mà tiến hành mix test bằng chính xét nghiệm đó.
b. Đánh giá kết quả
Thời gian đông của mẫu trộn huyết tương bệnh với huyết tương chứng điều chỉnh về bình thường: gợi ý thiếu hụt yếu tố đông máu; trong trường hợp này cần thực hiện tiếp các xét nghiệm định lượng riêng rẽ các yếu tố đông máu.
Thời gian đông của mẫu trộn huyết tương bệnh với huyết tương chứng không điều chỉnh về bình thường: gợi ý có chất ức chế đông máu. Nếu APTT kéo dài, cần thực hiện mix test theo 2 điều kiện: (1) tiến hành ngay sau khi trộn; (2) tiến hành sau 2 giờ ủ ở bình cách thủy 37°C để xác định chất ức chế thuộc nhóm tác dụng ngay (thường là lupus anticoagulant) hay thuộc nhóm tác dụng phụ thuộc thời gian, nhiệt độ (thường là chất ức chế yếu tố VIII). Trên cơ sở các tình huống ghi nhận được có thể phân định nguyên nhân do thiếu hụt yếu tố đông máu hay do chất ức chế.
Tóm tắt đánh giá kết quả xét nghiệm mix test
Tình huống
Mẫu số 1
Mẫu số 2
Mẫu số 3
Huyết tương bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Huyết tương bệnh
Kéo dài
Kéo dài
Kéo dài
Huyết tương bình thường + bệnh, ủ 2 giờ ở 37ºC
Bình thường
Kéo dài
Kéo dài
Huyết tương bình thường + bệnh, không ủ
Bình thường
Bình thường
Kéo dài
Đánh giá
Thiếu hụt yếu tố
Có chất ức chế phụ thuộc thời gian, nhiệt độ
Có chất ức chế tác dụng ngay
Định lượng hoạt tính yếu tố đông máu
a. Khái niệm
Xét nghiệm này được sử dụng để đánh giá chính xác nồng độ hoạt tính của từng yếu tố đông máu riêng biệt, nhằm hỗ trợ chẩn đoán đúng loại bệnh lý và mức độ rối loạn của hệ thống đông máu. Xét nghiệm hoạt tính yếu tố đông máu được chỉ định khi kết quả mix test cho thấy thời gian đông của mẫu huyết tương trộn gồm 1 thể tích huyết tương bệnh với 1 thể tích huyết tương chứng được điều chỉnh về bình thường. Tùy theo xét nghiệm nào kéo dài trong hỗn hợp (PT, APTT hay TT) mà chỉ định định lượng yếu tố tương ứng:
APTT kéo dài trong khi PT và TT bình thường: định lượng yếu tố VIII, IX, XI, XII.
PT kéo dài trong khi APTT và TT bình thường: định lượng yếu tố VII.
Cả APTT và PT kéo dài: định lượng các yếu tố II, V, VII, IX, X.
b. Đánh giá kết quả
So sánh kết quả thu được với giá trị bình thường (phụ thuộc kỹ thuật tiến hành, loại sinh phẩm,... của phòng xét nghiệm) để xác định hoạt tính bình thường hoặc tăng, giảm.
Phát hiện sự có mặt của chất ức chế đông máu dạng lupus (Lupus Anticoagulant: LA) và định lượng các kháng thể kháng phospholipid
a. Khái niệm
LA là chất ức chế đông máu có đặc điểm làm kéo dài thời gian đông của các xét nghiệm sử dụng phospholipid, nhưng lại gây huyết khối tắc mạch trên lâm sàng.
b. Chỉ định
Thông thường, xét nghiệm này được chỉ định khi kết quả mix test cho thấy có chất ức chế tác dụng ngay.
Chỉ định trong trường hợp nghi ngờ hội chứng anti phospholipid, bệnh tự miễn.
c. Đánh giá kết quả
LA dương tính gặp trong các bệnh lý tự miễn như thiếu máu tan máu tự miễn, lupus ban đỏ, hội chứng anti-phospholipid, nhiễm trùng, ung thư…
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TIÊU SỢI HUYẾT
Xét nghiệm đang được sử dụng rộng rãi hiện nay ở Việt Nam gồm nghiệm pháp Von-Kaulla, định lượng D-Dimer và Rotem/TEG.
Nghiệm pháp Von-kaulla
- Khái niệm
Kỹ thuật thực hiện gồm pha loãng và axit hóa huyết tương, sau đó tiến hành ly tâm mạnh nhằm loại bỏ các chất ức chế; thu nhận chất hoạt hóa quá trình tiêu sợi huyết để bộc lộ tình trạng tăng tiêu sợi huyết ở người bệnh. Nghiệm pháp Von-Kaulla là xét nghiệm đơn giản, không cần máy móc thiết bị nên có thể áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện, tuy nhiên độ nhạy không cao.
- Chỉ định
Đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết (tiên phát, thứ phát).
- Đánh giá kết quả
Bình thường: nghiệm pháp Von-Kaulla âm tính (thời gian tan cục đông > 60 phút).
Khi thời gian tan cục đông < 60 phút: kết luận dương tính; tùy theo thời gian tan cục đông, đánh giá mức độ tiêu sợi huyết:
Tan trước 15 phút: tiêu sợi huyết tối cấp.
Tan trong vòng 15 đến 30 phút: tiêu sợi huyết cấp.
Tan trong vòng 30 đến 45 phút: tiêu sợi huyết bán cấp.
Tan trong vòng 45 đến 60 phút: tiêu sợi huyết tiềm tàng.
Định lượng D-Dimer
- Khái niệm
D-Dimer là sản phẩm thoái giáng của fibrin dưới tác dụng của plasmin; nồng độ D-Dimer tăng phản ánh tình trạng tăng tiêu sợi huyết. Hiện nay có nhiều phương pháp để thực hiện xét nghiệm này.
- Chỉ định
Các trường hợp nghi ngờ tiêu sợi huyết, DIC, tăng đông huyết khối (ung thư, nhiễm trùng, virus, có thai…), theo dõi điều trị rối loạn đông máu (do bệnh nền hoặc dùng thuốc).
- Đánh giá kết quả
Giá trị bình thường: < 500ng/ml (hoặc < 0,5 µg/ml) FEU hoặc < 250ng/ml DDU (giá trị này có thể thay đổi tùy theo phương pháp, hóa chất sinh phẩm… của từng phòng xét nghiệm).
D-Dimer tăng: nhiễm khuẩn, DIC, tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối, điều trị thuốc tiêu cục đông, có thai, người cao tuổi...
D-Dimer không tăng: loại trừ huyết khối.
Một số xét nghiệm khác đánh giá hoạt động của hệ thống tiêu sợi huyết
PIC: Plasmin - α plasmin inhibitor complex. Đây là xét nghiệm đánh giá gián tiếp sự hình thành plasmin. Trong một số nghiên cứu, các tác giả nhận thấy ở bệnh nhân DIC thường có PIC tăng, phản ánh có sự tăng hoạt động của hệ thống tiêu sợi huyết, đặc biệt ở nhóm DIC thể ưu thế tiêu sợi huyết.
PAI - 1 (plasminogen activator inhibitor): ức chế hoạt hóa plasminogen.
Alpha 2 antiplasmin.
Plasminogen.
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TĂNG ĐÔNG, HUYẾT KHỐI
Đánh giá nồng độ các chất ức chế đông máu sinh lý
- Khái niệm
Các chất ức chế đông máu sinh lý bao gồm antithrombin/antithrombin III (AT/ATIII), protein S (PS), protein C (PC). Thiếu hụt các chất ức chế đông máu sinh lý là nguyên nhân gây tăng đông huyết khối.
- Chỉ định
Những trường hợp huyết khối nghi ngờ do thiếu hụt chất ức chế đông máu sinh lý bẩm sinh (huyết khối khi còn trẻ, tái phát, có tính chất gia đình) hoặc mắc phải (xơ gan, DIC…).
- Đánh giá kết quả
So sánh kết quả thu được với giá trị bình thường (phụ thuộc kỹ thuật tiến hành và loại sinh phẩm của phòng xét nghiệm) để đưa ra nhận định.
Nồng độ antithrombin giảm trong các trường hợp: thiếu hụt antithrombin bẩm sinh, mắc phải (DIC, xơ gan...).
Nồng độ PS, PC giảm trong các trường hợp: thiếu hụt PS, PC bẩm sinh; thiếu hụt PS, PS mắc phải (tình trạng nhiễm trùng, xơ gan, điều trị kháng vitamin K…).
Xét nghiệm phát hiện fibrin monomer
Khi một lượng lớn thrombin tác động lên fibrinogen, sẽ tạo thành nhiều fibrin monomer; do đó, sự hiện diện của fibrin monomer trong máu gián tiếp phản ánh tình trạng tăng tạo thrombin và tăng hoạt hóa đông máu.
Nghiệm pháp rượu
- Khái niệm
Các fibrin monomer trong máu tạo phức hệ với fibrinogen hoặc với các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen. Nghiệm pháp rượu là xét nghiệm được sử dụng để phát hiện các phức hệ này, từ đó phát hiện tình trạng tăng hoạt hóa đông máu.
- Chỉ định
Những trường hợp nghi ngờ DIC, tăng đông huyết khối (ung thư, nhiễm trùng, virus, có thai…), theo dõi điều trị rối loạn đông máu (do bệnh nền hoặc dùng thuốc).
- Đánh giá kết quả
Bình thường: âm tính.
Mức độ dương tính: +++, ++ hoặc +, phản ánh mức độ hoạt hóa đông máu mạnh hay yếu.
Nghiệm pháp rượu dương tính chứng tỏ hệ thống đông máu đang hoạt hóa mạnh, thường gặp trong DIC giai đoạn còn bù (non-overt DIC).
Định lượng fibrin monomer hòa tan (soluble fibrin monomer: SFM/FM)
Khái niệm
Sử dụng phản ứng miễn dịch ngưng kết latex để phát hiện và/hoặc đánh giá nồng độ monomer fibrin, qua đó phát hiện tình trạng tăng hoạt hóa đông máu.
Xét nghiệm định lượng monomer fibrin có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nghiệm pháp rượu, là một dấu ấn trong chẩn đoán, theo dõi DIC và tình trạng tăng đông.
Chỉ định
Những trường hợp nghi ngờ DIC, tăng đông huyết khối (ung thư, nhiễm trùng, virus, có thai…), theo dõi điều trị rối loạn đông máu (do bệnh nền hoặc dùng thuốc).
Một số xét nghiệm khác trong đánh giá tình trạng tăng đông, huyết khối
Xét nghiệm phát hiện kháng protein C hoạt hóa, thường gặp ở bệnh nhân có đột biến V- Leiden.
Đột biến gene Prothrombin G20210A.
Nồng độ homocystein.
Nồng độ yếu tố đông máu.
Nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen: PAI (Plasminogen activator inhibitor).
XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ TỔNG QUÁT VÀ ĐỘNG HỌC QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU
Đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastography: TEG)
- Khái niệm:
TEG là một trong các xét nghiệm được dùng để đánh giá nhanh, đồng thời phản ánh tổng thể và động học của toàn bộ quá trình hình thành cục đông. Kết quả TEG hỗ trợ lựa chọn chế phẩm máu phù hợp trong các tình huống chảy máu sau phẫu thuật (đặc biệt là phẫu tim mạch) và sau chấn thương.
- Đánh giá kết quả:
Khi diễn giải TEG, có 6 chỉ số thường được sử dụng: CI, R, K, góc alpha, MA, Lys 30.
> 8: Thiếu hụt hoặc có chất ức chế yếu tố đông máu.
K (Clot kinetic): động học hình thành cục đông.
Từ 1 đến 3 phút
< 1: Tăng nồng độ yếu tố đông máu, tăng số lượng tiểu cầu;
> 3: Giảm nồng độ yếu tố đông máu, giảm nặng số lượng tiểu cầu.
Góc α
Từ 55º đến 78º
> 78º: Tăng nồng độ yếu tố đông máu, tăng số lượng tiểu cầu;
< 55º: Giảm nồng độ yếu tố đông máu, giảm số lượng tiểu cầu.
MA (Maximum Amplitude): biên độ tối đa.
Từ 51 đến 69 mm
< 51mm: Giảm số lượng và/hoặc chất lượng tiểu cầu, fibrinogen;
> 69 mm: Tăng số lượng và/hoặc chất lượng tiểu cầu, fibrinogen.
Lys 30 (Lysis at 30 minutes): tiêu cục đông ở thời điểm 30 phút sau khi có MA.
Từ 0 đến 8%
> 8%: Tiêu sợi huyết nặng.
Động học đàn hồi cục máu ROTEM (Rotational Thromboelastometry)
a. Khái niệm:
ROTEM là xét nghiệm ghi nhận những thay đổi về động học của quá trình đông máu trên máu tĩnh mạch đã được chống đông bằng citrat, được thực hiện qua hệ thống cup (chứa mẫu máu có sự hiện diện của các chất hoạt hóa hoặc ức chế) và pin (ghi nhận hiện tượng đông máu). Các biến đổi động học được theo dõi bằng hệ thống quang học và được biểu diễn dưới dạng đồ thị cùng các chỉ số.
Các loại xét nghiệm: INTEM, EXTEM, FIBTEM, APTEM, HEPTEM.
INTEM: Phân tích con đường đông máu nội sinh.
EXTEM: Đánh giá con đường đông máu ngoại sinh.
FIBTEM: Loại bỏ tiểu cầu, đánh giá vai trò của sợi huyết.
APTEM: Ức chế tiêu sợi huyết, phát hiện tình trạng tiêu sợi huyết.
HEPTEM: Sử dụng heparinase để trung hòa heparin.
b. Phân tích kết quả dựa vào các chỉ số:
CT, CFT, A, MCF, ML, LY, TPI.
Phân tích kết quả dựa vào các chỉ số
Chỉ số
Định nghĩa và ý nghĩa
CTs
hời gian tính từ khi bắt đầu đến khi biên độ cục máu đạt 2mm CT kéo dài khi có thiếu yếu tố đông máu hoặc có chất ức chế đông máu
CFTs
Thời gian từ khi cục máu đạt từ 2mm đến 20mm CFT đánh giá vai trò của tiểu cầu, fibrinogen
Góc Alpha
Là góc được xác định giữa trục trục X và đường tiếp tuyến với đường cong đông máu qua điểm có biên độ 2mm. Mô tả động học của quá trình đông máu
MCFs (mm)
Biên độ tối đa của cục máu đạt được
Phản ánh độ vững và chất lượng của cục máu đông
Sự tham gia của tiểu cầu, sợi huyết và yếu tố XIII
A(x) (mm)
Biên độ của cục máu đông đạt được x (phút) sau CT
LI30 (%)
Chỉ số thể hiện mức độ tiêu fibrin tại thời điểm 30 phút sau CT (% là biên độ cục máu còn lại so với MCF)
ML (%)
ML là chỉ số ly giải tối đa, thể hiện tỷ lệ tiêu fibrin tối đa (% biên độ cục máu bị suy giảm so với MCF
c. Chỉ định:
Là công cụ chẩn đoán nhanh tình trạng rối loạn đông máu đặc biệt trong cấp cứu, sản khoa, ngoại khoa... và đưa ra hướng dẫn truyền chế phẩm trong vòng 15 phút.
Đánh giá tình trạng đông máu tổng thể trong một số trường hợp như: tăng đông huyết khối, DIC, tiêu sợi huyết, xuất huyết, bệnh lý gan, ung thư, chấn thương...
Phối hợp cùng các xét nghiệm khác trong chẩn đoán và điều trị các rối loạn đông máu.
XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU KHI ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Điều trị khing vitamin K
Xét nghiệm cần tiến hành: PT, sử dụng chỉ số INR (International Normalized Ratio: chỉ số bình thường hóa quốc tế) của PT để điều chỉnh liều của thuốc.
Giá trị cần đạt: Tùy loại bệnh lý, thường INR trong khoảng 2,0 - 3,0. Người bệnh có nguy cơ chảy máu cao khi INR > 5.
- Thời điểm lấy máu làm xét nghiệm:
Tuần đầu: 2 ngày/lần;
Tiếp theo: 1 tuần/lần trong tháng đầu;
Tháng thứ 2: 2 tuần/lần;
Từ tháng thứ 3: 1 tháng/lần;
Bất kỳ thời điểm nào khi bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu.
Điều trị heparin
Heparin tiêu chuẩn
Các xét nghiệm cần tiến hành:
- Thời điểm lấy máu làm xét nghiệm:
Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng: 30 phút trước mũi tiêm tiếp theo;
Truyền tĩnh mạch liên tục: Bất kỳ thời điểm nào trong quá trình truyền heparin.
a. APTT:
Sử dụng chỉ số rAPTT (rAPTT = APTT bệnh / APTT chứng);
Giá trị cần đạt: rAPTT trong khoảng 2,5 - 3,5.
b. Xét nghiệm anti Xa:
Cần theo dõi trong 1 số trường hợp sau:
Bệnh nhân có bệnh lý nền APTT kéo dài ví dụ APS, Hemophilia.
Điều trị heparin.
Trẻ em dưới 12 tháng tuổi.
Giá trị cần đạt nồng độ anti Xa trong khoảng 0,35 - 0,7 UI/ml (liều dùng trong điều trị); Anti Xa 0,1 - 0,4UI/ml (liều dự phòng huyết khối).
c. Kiểm tra số lượng tiểu cầu:
2 lần/ tuần.
d. Xét nghiệm phát hiện giảm tiểu cầu do heparin (Heparin Induced Thrombocytopenia: HIT):
Khi số lượng tiểu cầu giảm 50% so với mức nền (trước điều trị).
e. Thời gian máu đông hoạt hóa (Activated Clotting Time: ACT):
Đây là xét nghiệm tiến hành ngay tại giường bệnh hay phòng mổ, thực hiện tại các thời điểm trong và ngay sau quá trình phẫu thuật tim mạch, chạy thận nhân tạo…
Kết quả ACT trong giới hạn bình thường (khoảng 80 - 160 giây) thể hiện trong máu người bệnh không có heparin tiêu chuẩn, thường là kết quả của việc trung hòa bằng protamine.
Cần lưu ý kết quả xét nghiệm này bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: Độ pha loãng của máu, nhiệt độ, giảm số lượng tiểu cầu của người bệnh.
Heparin trọng lượng phân tử thấp
Các xét nghiệm cần tiến hành:
a. Định lượng anti Xa:
Chỉ định anti Xa trong những trường hợp sau: Suy thận, bệnh nhân chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao, có thai, người già, béo, chỉnh liều điều trị.
Giá trị cần đạt: Nồng độ anti Xa trong khoảng 0,5 - 1UI/ml với liều điều trị huyết khối và 0,2 - 0,4 UI/ml với liều điều trị dự phòng.
Thời điểm lấy máu làm xét nghiệm: 4 - 6 giờ sau tiêm dưới da để đánh giá thời điểm heparin đạt nồng độ cao nhất.
b. Kiểm tra số lượng tiểu cầu:
2 lần/ tuần.
c. Xét nghiệm phát hiện giảm tiểu cầu do heparin (HIT) khi số lượng tiểu cầu giảm 50% so với mức nền (trước điều trị).
Điều trị các thuốc kháng tiểu cầu (antiplatelet therapy)
Mục đích chính của việc sử dụng xét nghiệm trong quá trình điều trị các thuốc kháng tiểu cầu là phát hiện tình trạng kháng thuốc và tình trạng điều trị không hiệu quả.
Các xét nghiệm dùng để đánh giá đáp ứng điều trị các thuốc kháng tiểu cầu hiện nay:
Ngưng tập tiểu cầu;
PFA;
Rotem tiểu cầu: ARATEM: với bệnh nhân điều trị aspirin, ADP TEM (điều trị kháng P2Y12), TRAPTEM (điều trị thuốc ức chế thụ thể IIb /IIIa);
Verifynow với các kit cho bệnh nhân điều trị aspirin, kháng P2Y12 hoặc ức chế GPIIb/IIIa.
Các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOACs)
Hiện nay, NOACs ngày càng được sử dụng rộng rãi như anti IIa (dabigatran...), anti Xa (rivaroxaban..). Mục đích xét nghiệm khi điều trị thuốc là phát hiện tình trạng điều trị không hiệu quả, kháng thuốc hoặc quá liều để có điều chỉnh phù hợp.
- Với thuốc kháng Xa:
Xét nghiệm PT, APTT;
Xét nghiệm anti Xa với thuốc thử đặc hiệu.
- Với thuốc kháng IIa:
Xét nghiệm TT: Có sự có mặt của thuốc hay không;
Xét nghiệm PT, APTT;
Xét nghiệm diluted thrombin time;
Eucarin clotting assay (ECA).
Tài liệu tham khảo
Quyết định Số: 1832/QĐ-BYT. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. 2022
