Rau bong non

GIỚI THIỆU

Rau bong non là tình trạng rau bám đúng vị trí nhưng bị bong một phần hoặc bong toàn bộ bánh rau trước khi sổ thai.

Rau bong non là một cấp cứu sản khoa, thường gặp ở 3 tháng cuối thời kì thai nghén, với diễn biến nặng và đe dọa tính mạng của thai phụ và thai nhi.
Đây là bệnh lý của hệ thống mao mạch, khởi phát đột ngột và có thể tiến triển rất nhanh, từ thể nhẹ sang thể nặng.

Phân loại theo hình thái lâm sàng gồm 4 thể:

Có thể xuất hiện dấu hiệu tiền sản giật như cao huyết áp, phù, protein niệu…
Đau: đau xuất phát từ tử cung sau và lan tỏa khắp ổ bụng; nhịp độ cơn đau ngày càng mau mạnh. Trong trường hợp nặng, triệu chứng đau có thể bị che lấp bởi tình trạng sốc.
Ra máu âm đạo: máu đỏ thẫm, loãng, không đông…

Người bệnh có biểu hiện choáng do đau và do mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh, thở nhanh,…
Huyết áp thường chưa thay đổi trong những giờ đầu (do nhiều trường hợp có tiền sử cao huyết áp từ trước), trong khi mạch thường nhanh.

Tử cung co cứng liên tục hoặc tử cung co cứng như gỗ trong thể nặng.
Không nắn được các phần thai nhi do tử cung co cứng.
Chiều cao tử cung tăng dần, liên quan đến sự hình thành khối máu cục sau rau.
Nghe tim thai: nhịp tim thai chậm, không đều, hoặc mất tim thai trong thể nặng.
Khám âm đạo: ghi nhận ra máu âm đạo, máu đen, không đông; đầu ối căng phồng. Trường hợp ối vỡ có thể thấy nước ối lẫn máu. Dấu hiệu toàn thân đôi khi không tương xứng với lượng máu chảy ra ngoài âm đạo.

Siêu âm: phát hiện khối máu tụ sau rau, thường là khối tăng âm vang hoặc khối âm vang không đều. Tuy nhiên, độ tin cậy của siêu âm trong rau bong non không cao; nếu siêu âm không thấy khối bất thường sau rau cũng chưa loại trừ rau bong non khi lâm sàng gợi ý. Trên siêu âm cũng có thể thấy biến đổi nhịp tim thai hoặc xác định thai chết.
Monitoring: có thể gặp nhịp tim thai biến đổi với DIP I, DIP II, DIP biến đổi hoặc không bắt được nhịp tim thai.
Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, haemoglobin giảm, tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm, ATTP tăng hơn so với mức bình thường.
Xét nghiệm nước tiểu thường có protein.

Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt; diễn tiến cuộc chuyển dạ bình thường; sơ sinh khỏe mạnh.
Chẩn đoán được sau khi sổ rau khi phát hiện có máu tụ sau rau.
Hiện nay, nhiều trường hợp được chẩn đoán nhờ siêu âm phát hiện khối máu tụ sau rau.

Triệu chứng không đầy đủ; có thể kèm tiền sản giật. Cơn co tử cung có thể hơi cường tính; tim thai bình thường hoặc nhanh 160-170 lần/phút.
Chẩn đoán sau khi sổ rau thấy có máu tụ sau rau hoặc khi siêu âm thấy khối máu tụ sau rau.

Có đủ các triệu chứng nặng, điển hình:

Tiền sản giật nặng hoặc trung bình.
Choáng nặng.
Chảy máu âm đạo nhiều hoặc ít không tương xứng với mức độ mất máu.
Tử cung to lên nhanh, co cứng như gỗ.
Tim thai mất.
Rối loạn đông máu: có thể có dấu hiệu chảy máu do rối loạn đông máu ở các tạng khác ngoài tử cung như phổi, dạ dày, thận, ruột,…

Việc xử trí cần dựa trên hình thái rau bong non và các dấu hiệu lâm sàng.
Điều trị toàn diện, tiến hành kịp thời; ưu tiên cứu mẹ là chính. Thực hiện hồi sức tích cực khi có dấu hiệu choáng và rối loạn đông máu.
Chuyển đến tuyến có khả năng phẫu thuật; trường hợp người bệnh nặng cần mời tuyến trên về hỗ trợ.
Mổ lấy thai kể cả khi thai đã chết.

Đánh giá và theo dõi thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.
Cho thai phụ nằm đầu thấp, ủ ấm và cho thở oxy.
Đặt thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch; bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%; sử dụng dung dịch cao phân tử như Gelafuldin, Heasteril; truyền máu và các chế phẩm của máu, các yếu tố đông máu. Lượng dịch, lượng máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc vào tình trạng sản phụ và lượng máu mất.
Điều trị triệu chứng nếu có tình trạng kèm theo như HA cao, vô niệu, rối loạn đông máu. Kháng sinh điều trị.

Khi đã xác định chẩn đoán rau bong non, ưu tiên mổ lấy thai ngay nhằm cứu thai và giảm nguy cơ biến chứng nặng hơn cho mẹ.
Chiến lược bảo tồn hay can thiệp cắt tử cung cần cá thể hóa theo mức độ tổn thương và khả năng đáp ứng điều trị. Bảo tồn tử cung được cân nhắc khi tổn thương nhồi máu ở tử cung không quá nhiều và tử cung còn khả năng co hồi.
Trường hợp sản phụ đã đủ con, nhiều tuổi, tổn thương nhồi máu tử cung nặng hoặc không đáp ứng với thuốc co cơ tử cung thì chỉ định cắt tử cung hoàn toàn hoặc cắt tử cung bán phần ngay để hạn chế nguy cơ chảy máu sau mổ.
Nếu chẩn đoán rau bong non được đặt ra sau khi sổ thai, cần tiến hành ngay các biện pháp dự phòng chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu.

Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa