Thở máy cho bệnh nhân hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS)

ARDS được xác định bởi tình trạng thiếu oxy khởi phát gần đây, hình ảnh thâm nhiễm hai bên trên X quang ngực, với PaO₂/FiO₂ ≤300 và không có bằng chứng suy tim trái. Dựa trên mức độ oxy hóa, ARDS được phân loại thành nặng (PaO₂/FiO₂ < 100), trung bình (PaO₂/FiO₂ = 100-200) và nhẹ (PaO₂/FiO₂ > 200), kèm điều kiện áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) ≥5 cm H₂O. Đồng thời, ARDS cần được đánh giá liên tục trong 24 giờ sau nhập viện: trường hợp PEEP ≥10 cm H₂O và FiO₂ ≥50% là một mốc đánh giá quan trọng.

Đánh giá ARDS bằng chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT) vùng ngực cho thấy tổn thương không đồng nhất, đặc trưng bởi các vùng đông đặc, các vùng phổi xẹp có thể huy động được và các vùng mô phổi bình thường. Thay vì xem ARDS như một tình trạng “phổi giảm độ giãn nở” đơn thuần, nên coi các vùng trao đổi khí của phổi là có thể tích nhỏ hơn so với phổi bình thường.

Bệnh lý của ARDS diễn tiến qua hai giai đoạn, dù quá trình hồi phục có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trong cả hai giai đoạn. Giai đoạn đầu đặc trưng bởi đáp ứng viêm mạnh, dẫn đến tổn thương phế nang và nội mô, làm tăng tính thấm mạch máu và tăng lượng dịch trong phổi. Giai đoạn này kéo dài khoảng 7 đến 10 ngày, sau đó thường tiến triển thành xơ hóa lan rộng (giai đoạn 2). ARDS cũng được phân loại theo nguồn gốc là tổn thương tại phổi (trực tiếp) và ngoài phối (gián tiếp). Với ARDS tại phổi, tổn thương trực tiếp đến phổi gồm: hít sặc, viêm phổi nhiễm trùng, chấn thương (dập phổi và tổn thương ngực xuyên thấu), tổn thương do hít khí, chết đuối (near drowning) và thuyên tắc mỡ. Với ARDS ngoài phối, tổn thương khởi đầu nằm ở hệ thống cơ quan cách xa phổi, bao gồm: nhiễm trùng huyết, đa chấn thương, bỏng, sốc, giảm tưới máu và viêm tụy cấp. Các ảnh hưởng lên thành ngực có thể quan trọng hơn trong ARDS ngoài phổi, đồng thời khả năng huy động phế nang cũng có thể lớn hơn đối với ARDS ngoài phổi.

Do tính chất không đồng nhất của ARDS, đây là một trong các bệnh lý có nguy cơ cao phát triển tổn thương phổi do máy thở. Để hạn chế tổn thương phổi do thở máy, cần giữ áp lực cao nguyên (Pplat) dưới 28 cm H₂O càng thấp càng tốt; đồng thời, áp lực đẩy (∆P) thấp hơn 15 cm H₂O càng thấp càng tốt. Bên cạnh đó, phải duy trì mức PEEP phù hợp nhằm bảo đảm huy động phế nang. Pplat được giới hạn để ngăn ngừa quá căng phổi; trong khi mức PEEP thích hợp được duy trì để tránh tổn thương liên quan đến việc mở và đóng tuần hoàn của các đơn vị phổi không ổn định. Áp lực đẩy thấp giúp giảm thiểu ứng suất động trong từng nhịp thở. Tuy nhiên, điều cần ghi nhớ là nguyên nhân chính của tổn thương phổi do máy thở là sự tăng áp lực phế nang và áp lực xuyên màng phổi (Pplat – áp lực bình nguyên). Pplat có thể đánh giá quá mức áp lực xuyên phế nang khi thành ngực bị cứng và áp lực màng phổi tăng. Ngược lại, khi bệnh nhân được kích hoạt trong quá trình thông khí kiểm soát thể tích (VCV) hoặc thông khí kiểm soát áp lực (PCV), áp lực xuyên phế nang có thể vượt quá giá trị Pplat ước tính nếu có nỗ lực hít vào đáng kể.

Bệnh nhân ARDS biểu hiện thiếu oxy và tăng công thở. Hỗ trợ hô hấp được chỉ định nhằm đảo ngược tình trạng thiếu oxy bằng cách sử dụng PEEP, cung cấp FiO₂ cao và giảm công hô hấp (Bảng 17-1).

Bảng 17-1: Chỉ định thông khí cơ học cho bệnh nhân ARDS
Tăng công thở
Suy giảm Oxy hóa máu
Suy thông khí sắp xảy ra
Suy thông khí cấp tính

Khả năng thông khí có thể giảm đi khi có ứ CO₂. Ở giai đoạn này, thở máy được chỉ định do suy thông khí cấp tính. Áp lực đường thở dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure – CPAP) qua mặt nạ và thông khí không xâm lấn thường không được khuyến nghị áp dụng cho người bệnh mắc ARDS. Nếu sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao hoặc thông khí không xâm lấn cho bệnh nhân ARDS nhẹ thì cần đặt ngưỡng rất thấp để chấp nhận thất bại; khi đó phải tiến hành đặt nội khí quản.

Quyết định quan trọng đầu tiên khi thiết lập máy thở là lựa chọn hỗ trợ thông khí toàn phần hay từng phần. Hiện đã có bằng chứng ủng hộ việc dùng thuốc liệt thần kinh cơ và an thần thích hợp trong 48 giờ đầu sau khi đặt nội khí quản ở bệnh nhân có PaO ₂/FIO ₂ < 150. Ở nhóm ARDS ít nghiêm trọng hơn, ưu tiên dùng thuốc an thần nhưng không gây liệt cơ nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho tương tác giữa bệnh nhân và máy thở. Hỗ trợ thông khí đầy đủ trong 8-48 giờ có lợi cho đa số bệnh nhân ARDS từ mức trung bình đến nặng, giúp ổn định trao đổi khí, ổn định huyết động học và tối ưu hóa cài đặt máy thở.

Các cài đặt và mục tiêu ban đầu khi thông khí cho bệnh nhân ARDS được trình bày trong Bảng 17-2 và Bảng 17-3.

Bảng 17-2: Cài đặt máy thở cho bệnh nhân ARDS
Cài đặt	Khuyến cáo
Chế độ	Hỗ trợ/kiểm soát (CMV) trong hầu hết giai đoạn cấp tính, hỗ trợ áp lực cho ARDS nhẹ và trong quá trình phục hồi.
Tần số(f)	20-40 lần/phút, tránh auto-PEEP
Kiểm soát	Thể tích hoặc áp lực
Thể tích khí lưu thông (V T)	4-8 mL/kg và áp lực cao nguyên (Pplat) < 28 cmH 2O
Áp lực đẩy (∆P)	< 15 cmH 2O
Thời gian hít vào (Ti)	Đảm bảo sự đồng bộ trong thông khí do bệnh nhân kích hoạt (0.5-0.8 giây), có thể kết hợp tạm dừng cuối thì hít vào(Ti Pause) ngắn trong thông khí thụ động
PEEP	8-20 cmH 2O, mức thấp nhất để đạt được mục tiêu SpO 2 hoặc PaO 2
FiO 2	Khi cần thiết để đạt được SpO 2 ở mức 88-95% và PaO 2 ở mức 55-80 mmHg
Sự đồng bộ	Tiến hành đánh giá, tránh bất tương hợp lưu lượng và kích hoạt kép

Chú thích: ∆P = Pplat - PEEP

Bảng 17-3: Các mục tiêu trao đổi khí, áp lực và khí lưu thông
PaO 2	55-80 mmHg; SpO 2 88-95%
PaCO 2	40 mmHg nếu có thể
pH	7.20-7.40. Tăng CO 2 máu cho phép để tránh Pplat và áp lực đẩy ∆P cao
PEEP	Cần thiết để duy trì huy động phế nang (8-20 cmH 2O)
Áp lực cao nguyên (Pplat)	< 28 cmH 2O
Áp lực đẩy ∆P	< 15 cmH 2O
Thể tích khí lưu thông (V T)	6 mL/kg PBW (4-8 mL/kg PBW)
FiO 2	FiO 2 thấp nhất để PaO 2 ở mức 55-80 mmHg và SpO 2 ở mức 88-95%

Chú thích: PBW - trong lượng cơ thể dự đoán. Pplat: áp lực cao nguyên

Sự khởi đầu thông khí cơ học và phương thức xử trí được thể hiện trong mục điều chỉnh thông số máy thở. Có hai hướng tiếp cận được ủng hộ khi thông khí cho bệnh nhân ARDS. Cả hai hướng đều tập trung vào việc duy trì V _T, áp lực đẩy(∆P) và thể tích khí lưu thông(V _T) thấp. Phương pháp phổi mở (open lung) sử dụng PCV, kết hợp thủ thuật huy động và PEEP ở mức cao nhằm tối đa hóa huy động phế nang. ARDSNet sử dụng VCV hoặc PCV và cài đặt PEEP dựa trên yêu cầu FiO ₂. Dù sử dụng phương pháp nào, cần có sự cân bằng giữa quá căng và huy động, vì cả hai đều quan trọng trong việc ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở.

Kích hoạt bệnh nhân có thể góp phần huy động phế nang ở các vùng phổi phía lưng, đồng thời tạo điều kiện cho máu tĩnh mạch hệ thống trở về tim, từ đó làm giảm nhu cầu thuốc an thần. Một số bác sĩ lâm sàng đề xuất các chế độ cho phép thở tự nhiên ở bệnh nhân ARDS, tuy nhiên cần nghiên cứu thêm. Trong giai đoạn phục hồi và với ARDS mức độ nhẹ, hỗ trợ áp lực tỏ ra hữu ích. Với ARDS mức độ nặng, kiểm soát thông khí bằng thuốc, bao gồm cả thuốc liệt cơ, là lựa chọn cần thiết ở giai đoạn đầu của thông khí.

Phương pháp phổi mở (Bảng 17-4) dùng thông khí bắt buộc liên tục kiểm soát áp lực (hỗ trợ/kiểm soát), đảm bảo V _T trong khoảng từ 4 đến 8 mL/ kg PBW (cân nặng dự đoán) với mục tiêu 6 mL/kg, đồng thời giữ Pplat dưới mức 28 cmH ₂O và áp lực đẩy dưới mức 15 cmH ₂O.

Bảng 17-4: Thử nghiệm huy động phổi và thử nghiệm PEEP giảm dần
Đảm bảo sự ổn định huyết động.
An thần cho đến khi ngưng thở.
Thủ thuật huy động: Thông khí kiểm soát áp lực PCV, FiO2 100%: PEEP 25-35 cmH 2O (tăng PEEP từ đường cơ bản đến mục mục tiêu với các bước 3-5 cmH 2O cứ sau 30-45 giây). PIP 40-50 cmH 2O. Tỷ lệ hít vào: thở ra (I:E) 1:1. Tần số thở 10-20 lần/phút. Thời gian 1-3 phút.
Huy động ban đầu với PEEP ở mức 25 cmH 2O, PIP ở mức 40 cmH 2O.
Đặt PEEP ở mức 25 cmH 2O, thông khí kiểm soát thể tích (VCV) với thể tích khí lưu thông 4-6 ml/kg PBW, nhịp thở 20-25 lần/phút, tránh auto-PEEP. Đo lường độ giãn nở khi ổn định 30-45 giây. Giảm PEEP xuống 2 cmH 2O. Đo lường độ giãn nở khi ổn định 30-45 giây. Lặp lại cho đến khi xác định PEEP có độ giãn nở cao nhất. PEEP tối ưu là PEEP độ giãn nở tối đa + 2 cmH 2O.
Lặp lại thủ thuật huy động và đặt PEEP ở các cài đặt đã xác định, sau khi ổn định điều chỉnh đẻ thể tích khí lưu thông/ áp lực thông khí cho Pplat < 28 cmH 2O và áp lực đẩy < 15 cmH 2O, tiếp đến giảm FiO 2 cho đến khi PaO 2 nằm trong phạm vi mục tiêu.
Nếu thủ thuật huy động được dung nạp tốt nhưng đáp ứng còn kém, hãy lặp lại thủ thuật huy động với PEEP ở mức 35 cmH 2O, PIP ở mức 50 cmH 2O sau một thời gian ổn định.
Áp lực huy động tối đa được khuyến nghị là 50 cmH 2O.

Chú thích: PIP - áp lực hít vào đỉnh

Thể tích khí lưu thông dựa trên trọng lượng cơ thể dự đoán (Predicted Body Weight - PBW), được xác định bằng cách đo chiều cao của bệnh nhân (từ gót chân đến đỉnh đầu khi bệnh nhân ở tư thế năm ngửa).

Công thức tính cân nặng dự đoán (PBW)
Phụ nữ	PBW (kg) = 45.5 + 0.91 ✖ (chiều cao[cm] - 152.4)
Nam giới	PBW (kg) = 50 + 0.91 ✖ (chiều cao[cm] - 152.4)

Công cụ tính: thể tích khí lưu thông dựa trên cân nặng lý tưởng/ dự đoán.

Tăng CO ₂ máu cho phép có thể cần thiết mặc dù tần số thở cao tới 35 đến 40 lần/phút. PEEP được đặt ở mức 10 đến 15 cmH ₂O trong quá trình ổn định ban đầu. Sau khi ổn định, PEEP được hiệu chỉnh bằng cách sử dụng thử nghiệm giảm dần sau khi làm thủ thuật huy động. Mục tiêu là thiết lập PEEP ở mức ít nhất mà vẫn duy trì được huy động phế nang. Thông thường, PEEP từ 10 đến 20 cmH ₂O được cài đặt tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của ARDS. Sau khi PEEP được cài đặt, FiO ₂ được giảm xuống mức thấp nhất để đảm bảo SpO ₂ nằm ở mức 88% đến 95%, hoặc PaO ₂ nằm ở mức 55 đến 80 mmHg. Phương pháp mở phổi nhấn mạnh vai trò của huy động phế nang và tránh tình trạng căng phế nang quá mức.

Phương pháp ARDSNet ưu tiên tránh tình trạng căng phế nang quá mức và tạo sự cân bằng giữa FiO ₂ và PEEP. Đối với giai đoạn cấp tính, thông khí bắt buộc liên tục được kiểm soát theo chế độ kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực (hỗ trợ/kiểm soát). Thể tích khi lưu thông mục tiêu là 6 mL/kg PBW và được duy trì trong khoảng từ 4 đến 8 mL/kg PBW. Pplat mục tiêu nhỏ hơn hoặc bằng 28 cmH ₂O và thấp hơn nếu có thể; còn áp lực đẩy(∆P) nhỏ hơn hoặc bằng 15 cmH ₂O và thấp hơn nếu có thể. PEEP được đặt theo tổ hợp FiO ₂ và PEEP cần thiết để duy trì PaO ₂ từ 55 đến 80 mmHg hoặc SpO ₂ từ 88% đến 95% (Bảng 17-5). Bảng PEEP / FiO ₂ thấp được sử dụng cho bệnh nhân mắc ARDS mức độ nhẹ và bảng PEEP/FiO ₂ cao được dùng cho bệnh nhân ARDS mức độ vừa và nặng. Các bảng này thường cho kết quả PEEP và FiO ₂ ở mức cao ban đầu được hiệu chỉnh thấp xuống theo thời gian.

Bảng 17-5: Bảng FiO 2 và PEEP theo ARDS network
FiO 2
0.3	0.4	0.5-0.6	0.7	0.8	0.9	1.0
PEEP thấp (ARDS nhẹ)
5	5-8	8-10	10-14	14	14-18	18-24
PEEP cao (ARDS vừa, nặng)
5-14	14-16	16-20		22	22	22-24

Tần số thở cao tới 35 lần/phút được sử dụng để duy trì pH trong phạm vi bình thường. Tần số thở bị giới hạn bởi auto-PEEP nhưng auto-PEEP không thường xảy ra do độ giãn nở thấp và thể tích khí lưu thông thấp. Điểm khác biệt chính giữa phương pháp phổi mở và phương pháp ARDSnet nằm ở chỗ phổi mở tập trung vào các thủ thuật huy động phổi và hiệu chỉnh PEEP giảm dần; trong khi đó ARDSNet nhấn mạnh cài đặt PEEP theo bảng. Cả hai phương pháp đều giới hạn V _T, áp lực đẩy(∆P) và Pplat để tránh căng phổi quá mức.

Sơ đồ tiếp cận cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở cho bệnh nhân ARDS

Tránh căng phổi quá mức là mục tiêu trọng tâm trong xử trí máy thở ở bệnh nhân ARDS. Vì vậy, cần theo dõi đồng thời thể tích khí lưu thông (tidal volume – V _T), áp lực cao nguyên (plateau pressure - Pplat) và áp lực đẩy (driving pressure - ∆P). Mục tiêu chung là duy trì Pplat và áp lực đẩy ở mức thấp nhất có thể. Nếu Pplat > 28 cmH ₂O hoặc áp lực đẩy > 15 cmH ₂O khi thể tích khí lưu thông ở mức 6 mL/kg, cần giảm thể tích khí lưu thông xuống thấp tới 4 mL/kg PBW. Đồng thời, nên rà soát và điều chỉnh lại cài đặt PEEP; khi PEEP phù hợp sẽ tạo ra áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra dương và độ giãn nở tốt nhất, do đó PEEP tối ưu có thể làm giảm Pplat và áp lực đẩy. Trong bối cảnh nhiễm toan hoặc không đồng bộ nghiêm trọng, có thể tăng V _T lên 8 mL/kg PBW, miễn là Pplat không vượt quá 28 cmH ₂O và áp lực đẩy không vượt quá 15 cmH ₂O. Khi xảy ra mất đồng bộ, bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn giữa tăng thể tích khí lưu thông, an thần sâu hơn, hoặc áp dụng chế độ thúc đẩy sự đồng bộ.

Không đồng bộ trên máy thở thường gặp ở bệnh nhân ARDS do sự điều hòa mạnh của trung khu hô hấp. Biểu hiện thường gặp nhất là bất tương hợp giữa bệnh nhân và máy thở, cũng như kích hoạt kép. Các tình trạng này có thể gây tổn thương phổi do máy thở ngay cả khi tất cả cài đặt máy thở đều nhằm mục tiêu bảo vệ phổi. Ngoài ra, hiện tượng kích hoạt đảo ngược cũng đã được báo cáo là có thể xảy ra ở bệnh nhân ARDS. Do đó, cần theo dõi sát và hiệu chỉnh thông khí để giảm thiểu tình trạng không đồng bộ.

Khác biệt trọng yếu giữa hai chiến lược theo ARDSNet và “mở phổi” nằm ở việc triển khai các thủ thuật huy động phổi và thử nghiệm PEEP giảm dần. Mục tiêu của huy động phổi là tối đa hóa thể tích phổi huy động có thể duy trì tại một mức PEEP xác định. Ngược lại, mục tiêu của thử nghiệm PEEP giảm dần là lựa chọn mức PEEP tối thiểu nhằm giữ cho phổi vẫn mở. Khi bệnh nhân đã được đặt nội khí quản và tình trạng ổn định, tiến hành một thủ thuật huy động phổi. Để thực hiện an toàn, yêu cầu ổn định huyết động, vì áp lực đường thở khi huy động cao hơn 10 đến 20 cmH₂O so với mức thông khí thông thường và được duy trì trong vài phút. Trong quá trình chuẩn bị, sự thay đổi áp lực mạch (pulse pressure variation) phải nhỏ hơn hoặc bằng 13%, đồng thời áp lực động mạch trung bình phải lớn hơn 60 mm Hg trước khi thử thủ thuật huy động phổi. Bệnh nhân cũng nên được an thần để ngưng thở, nhằm tăng đồng bộ trong giai đoạn huy động.

Thủ thuật huy động có thể được thực hiện theo phương thức duy trì CPAP (ví dụ như 40 cm H₂O trong 40 giây) hoặc theo cách tiếp cận từng bước bằng PCV. Cách tiếp cận từng bước được ưu tiên do bệnh nhân thường chịu đựng tốt hơn và kết quả thường tốt hơn. Thủ thuật huy động sẽ dừng lại nếu xuất hiện tình trạng không ổn định huyết động, thiếu oxy hoặc rối loạn nhịp tim.

Thử nghiệm PEEP giảm dần cần được khởi đầu ở mức PEEP cao hơn so với PEEP dự kiến là rất cần thiết, sau đó giảm dần mức PEEP. PEEP giảm thấp nhất duy trì lợi ích của thủ thuật huy động được xác định thông qua theo dõi độ giãn nở, thực hiện theo từng nhịp thở trong VCV. Sau khi giảm PEEP, cần 30 đến 45 giây để độ giãn nở ổn định trở lại. Nếu đánh giá dựa trên oxygen hóa, thời gian để ổn định PaO₂ có thể cần 15 đến 30 phút. Mức PEEP được bổ sung thêm 2 cmH₂O so với mức trước được lựa chọn dựa trên độ giãn nở tốt nhất; cách này đánh giá “mức thấp” hơn so với việc chọn PEEP dựa trên oxygen hóa tốt nhất. Khi PEEP giảm, độ giãn nở ban đầu tăng, sau đó giảm xuống khi PEEP thấp hơn mức cần thiết để duy trì huy động. Khi đã xác định được PEEP tối ưu, thủ thuật huy động được lặp lại nếu trong thử nghiệm PEEP giảm dẫn đến mất huy động (de-recruitment).

Mức PEEP được xác định từ thử nghiệm PEEP giảm dần sau thủ thuật huy động nhằm xác định PEEP duy trì tình trạng áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra từ 2 đến 4 cmH₂O. Các mức PEEP tương đương có thể đạt được khi thực hiện thử nghiệm PEEP tăng dần (không cần thủ thuật huy động) và thử nghiệm PEEP giảm dần sau thủ thuật huy động. Tuy nhiên, với trình tự “thủ thuật huy động + thử nghiệm PEEP giảm dần”, quá trình oxygen hóa và độ giãn nở thường tốt hơn; đồng thời mức huy động thuận lợi hơn và phế nang ít bị căng quá mức.

Có lẽ phương thức hiệu chỉnh PEEP lâu đời nhất là dựa trên độ giãn nở tốt nhất. Mục tiêu là xác định mức PEEP giúp tối đa hóa huy động mà không gây căng phổi quá mức. Đồng thời, cần nhận thức rằng có một số phế nang không thể được huy động (đông đặc), trong khi một số phế nang lại đòi hỏi áp lực huy động cao đến mức có thể gây nguy cơ khiến phế nang mở bị quá căng. Do đó, thể tích khí lưu thông được đặt ở mức 6 mL/kg, sau đó tăng PEEP theo từng nấc 2 đến 3 cmH₂O để huy động từng bước. Sau 3 đến 5 phút ở mỗi mức, đánh giá Pplat, SpO₂ và huyết áp. PEEP tối ưu được nhận định là mức cho độ giãn nở tốt nhất (áp lực đẩy thấp nhất) và Pplat thấp hơn 28 cmH₂O.

Một cách hiệu chỉnh PEEP khác là sử dụng chỉ số căng thẳng (stress index). Với phương pháp này, máy thở được cài đặt chế độ VCV với lưu lượng hít vào hằng định. Độ lệch hướng lên của dạng sóng áp lực–thời gian phản ánh tình trạng căng phế nang quá mức, còn độ lệch hướng xuống của dạng sóng áp lực–thời gian thể hiện đáp ứng với huy động theo chu kỳ thở. PEEP và thể tích khí lưu thông được thiết lập sao cho áp lực tăng theo hướng tuyến tính, qua đó cho thấy huy động phù hợp nhưng không làm phổi bị quá căng.

Yếu tố về thành ngực có thể ảnh hưởng đến yêu cầu PEEP, ví dụ: béo phì, áp lực trong ổ bụng cao, quá tải dịch hoặc biến dạng thành ngực. Các yếu tố này làm tăng áp lực màng phổi, gây xẹp phế nang và làm xuất hiện huy động/mất huy động theo chu kỳ thở. Trong các tình huống đó, PEEP cần được tăng lên để phù hợp với hoặc vượt quá áp lực thực quản (tức áp lực màng phổi), nhằm cân bằng các tác động làm xẹp do thành ngực. Khi đó, Pplat có thể vượt quá 28 cm H₂O. Khi Pplat lớn hơn 28 cm H₂O, cần trừ áp lực thực quản khỏi Pplat để xác định áp lực căng phế nang (Pplat – áp lực thực quản). Pplat lớn hơn 28 cm H₂O được xem là an toàn nếu áp lực xuyên phế nang nhỏ hơn 20 cmH₂O.

Ngoài ra, có thể hiệu chỉnh PEEP theo khoảng chết thấp nhất (nghĩa là PaCO₂ thấp nhất với thông khí phút cố định), tuy nhiên cách tiếp cận này không thực tế vì cần xác định khí máu nối tiếp nhau. PEEP cũng có thể được hiệu chỉnh nhờ sử dụng điểm uốn thấp hơn của đường cong áp lực–thể tích; tuy nhiên phương pháp này hiện không còn được ưa chuộng trong những năm gần đây. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng có thể được dùng để hiệu chỉnh PEEP như CT, siêu âm và chụp cắt lớp trở kháng điện (Electrical Impedance Tomography – EIT). Dù sử dụng phương pháp nào để hiệu chỉnh PEEP, các mức PEEP cao hơn thường phù hợp với ARDS vừa và nặng (12-20 cm H₂O), trong khi mức khiêm tốn nhất phù hợp với ARDS nhẹ (8-12 cmH₂O).

Áp dụng các chiến lược thông khí bảo vệ phổi ngay từ khi bắt đầu thở máy có thể ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy máu kháng trị nghiêm trọng. Phần lớn các trường hợp ARDS được quan sát trước đây đều liên quan đến các chiến lược thông khí gây tổn thương. Do đó, bước đầu tiên trong kiểm soát thiếu oxy máu kháng trị nặng là phòng ngừa bằng cách thông khí bảo vệ phổi cho tất cả bệnh nhân ngay khi khởi đầu thở máy. Ngoài ra, tình trạng huyết động không ổn định và tình trạng bất đồng bộ cũng có thể góp phần làm xuất hiện thiếu oxy máu. Huy động phế nang và cài đặt PEEP thích hợp giúp cải thiện oxygen hóa máu và giảm mức độ tổn thương phổi do huy động/mất huy động theo chu kỳ thở.

Tư thế nằm sấp có thể mang lại lợi ích đối với thiếu oxy máu kháng trị kéo dài sau khi đã huy động và cài đặt PEEP phù hợp. Lợi ích đạt tốt nhất khi có thiếu oxy máu nghiêm trọng (PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg) và đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp; nhờ đó không chỉ cải thiện oxygen hóa máu mà còn có thể mang lại lợi ích về sống còn. Nếu bệnh nhân đã nằm sấp nhưng tình trạng giảm oxy máu kháng trị vẫn tiếp diễn, có thể cân nhắc hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (extracorporeal life support - ECLS) như ECMO. Thuốc giãn mạch phổi dạng hít có thể cải thiện oxygen hóa máu trong thời gian ngắn, nhưng chưa được chứng minh là giúp cải thiện kết quả điều trị ở bệnh nhân ARDS. Thông khí dao động tần số cao đã được chứng minh là có hại ở bệnh nhân mắc ARDS. Hiện chưa có bằng chứng cho thấy thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV) có thể cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân ARDS, tuy nhiên cần lưu ý rằng loại thông khí này có khả năng gây tổn thương phổi.

Theo dõi sát huyết động là yếu tố cần thiết, vì trong điều trị ARDS đôi khi phải sử dụng PEEP và áp lực đường thở trung bình cao. Trước đây, ống thông động mạch phổi thường được dùng để theo dõi huyết động, đồng thời để hiệu chỉnh liệu pháp dịch truyền và các biện pháp hỗ trợ huyết động khác. Tuy nhiên, ống thông động mạch phổi thường không bắt buộc. Theo dõi huyết áp động mạch và huyết áp tĩnh mạch trung tâm đủ để đánh giá tình trạng dịch. Chụp X quang ngực hằng ngày giúp đánh giá tiến triển của bệnh; chụp CT cũng có thể hữu ích. Cần theo dõi SpO₂ liên tục vì quá trình oxygen hóa có thể khó duy trì ở nhóm bệnh nhân này. Khí máu nên được chỉ định khi bệnh nhân có thay đổi tình trạng lâm sàng. Nên đánh giá Auto-PEEP mỗi khi có thay đổi cài đặt máy thở, mặc dù điều này thường ít xảy ra ở bệnh nhân mắc ARDS. Đồng thời cần đánh giá V_T, FiO₂, PEEP, áp lực đẩy, Pplat, bất tương hợp lưu lượng và kích hoạt kép ít nhất 4 giờ một lần (Bảng 17-6).

Bảng 17-6: Theo dõi trong quá trình thở máy của bệnh nhân ARDS
Đo độ bão hòa Oxy SpO2, khí máu định kỳ
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và theo dõi huyết áp động mạch liên tục
Sự hiện diện của tràn khí màng phổi
Auto-PEEP
Thể tích khí lưu thông, áp lực đẩy, áp lực cao nguyên, PEEP và FiO2

Do phơi nhiễm với nồng độ oxy cao có thể làm PaO₂ lớn hơn 80 mmHg hoặc SpO₂ lớn hơn 95%, gây ra kết cục lâm sàng không thuận lợi, nên nhiệm vụ quan trọng là điều chỉnh FiO₂ để tránh sử dụng oxy quá mức.

Quá trình quay trở lại nhịp thở tự nhiên sau điều trị ARDS có thể gặp khó khăn. Bệnh nhân hồi phục sau ARDS thường có mức điều hòa trung khu hô hấp tăng và độ giãn nở phổi giảm. Chức năng phổi có thể bị suy giảm trong nhiều tuần và yếu cơ hô hấp có thể xuất hiện. Trong giai đoạn phục hồi (được xác định khi FiO₂ ở mức 50% và PEEP ở mức 8 cmH₂O với PaO₂ 55-80 mm Hg), bắt đầu các thử nghiệm thở tự nhiên. Một số bệnh nhân cần phẫu thuật mở khí quản. Nếu bệnh nhân không thể rút nội khí quản, cần cung cấp mức hỗ trợ thông khí đủ để bệnh nhân có thể thở thoải mái.