Chọc hút dịch màng tim cấp cứu

Post key: 204df946-a44a-506b-b332-e88fe7354198
Slug: choc-hut-dich-mang-tim-cap-cuu
Excerpt: Chọc hút dịch màng ngoài tim cấp cứu (tràn dịch màng tim gây ép tim/“tamponade”): khi dịch xuất hiện nhiều và/hoặc nhanh làm tăng áp lực khoang màng ngoài tim, gây hạn chế tâm trương và ép tim. Bài viết tóm tắt nguyên nhân (ung thư, chấn thương/sau phẫu thuật, thủng vỡ tim, biến chứng can thiệp ĐMV/Heparin, lao màng tim/viêm màng ngoài tim, sau nhồi máu cơ tim, bệnh hệ thống/suy giáp/phù toàn thân; mạn có thể không có dấu ép tim), các biểu hiện lâm sàng (khó thở, nhịp nhanh xoang, tĩnh mạch cổ nổi, mạch đảo, tụt HA…), ECG (điện thế thấp, luân phiên điện học), X-quang (bóng tim to) và siêu âm tim (tiêu chuẩn vàng: khoang trống cạnh thượng tâm mạc, tim “bơi quẫy” trong dịch). Điều trị ưu tiên: dẫn lưu dịch càng sớm càng tốt; hỗ trợ thở oxy, tư thế đầu cao, bù dịch thận trọng, cân nhắc truyền máu nếu nghi tràn máu màng tim mất máu cấp; chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim tốt nhất dưới hướng dẫn siêu âm (hoặc màn tăng sáng). Nội dung mô tả chuẩn bị bệnh nhân, theo dõi trong và sau thủ thuật, lựa chọn vị trí chọc (ưu tiên siêu âm; đường Marfan/dưới mũi ức…), kỹ thuật đặt catheter/pigtail qua guidewire, theo dõi lượng dịch dẫn lưu và tiêu chuẩn rút dẫn lưu. Nêu các tai biến thường gặp (cường phế vị, rối loạn nhịp, chọc vào tim/biến chứng mạch vành, tràn khí màng phổi, chọc vào gan gây chảy máu).
Recognized tags: cap-cuu, icu, chan-doan, dieu-tri, thu-thuat, theo-doi, hinh-anh, bo-y-te, danh-cho-sinh-vien

GIỚI THIỆU

Chủ đề đã được cập nhật tại: Chọc dịch màng ngoài tim trong ICU
Nội dung dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, bạn có thể xem để bổ sung kiến thức.



Dưới hướng dẫn siêu âm
Động tác
Tư thế
1. ĐỊNH NGHĨA
Khi dịch màng tim xuất hiện nhiều và/hoặc tiến triển nhanh, sẽ làm tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim; từ đó gây hạn chế tâm trương của tim và diễn tiến ép tim.
Nguyên nhân
  • Tràn dịch màng tim do ung thư
  • Tràn dịch màng tim do chấn thương, sau phẫu thuật tim
  • Thủng tim, vỡ tim
  • Biến chứng khi can thiệp ĐMV, do Heparin
  • Lao màng tim, Viêm màng ngoài tim
  • Tràn dịch màng tim sau nhồi máu cơ tim
  • Do bệnh lý: bệnh hệ thống, suy giáp, phù toàn thân …
Nguyên nhân mạn tính: có thể TDMT nhiều mà không có dấu hiệu ép tim
Nguyên nhân cấp tính: chỉ một ít dịch cũng có thể gây triệu chứng ép tim cấp
2. GIẢI PHẪU
Khoang màng ngoài tim
  • Màng tim: lá thành + lá tạng: khoang màng ngoài tim.
  • Khoang màng ngoài tim chứa đựng từ 15-30 ml dịch giúp cho lá thành và lá tạng không cọ sát vào nhau.
  • Khả năng chứa của khoang màng ngoài tim: 80-200 ml; với số lượng dịch này trên lâm sàng ít thấy các biến đổi về huyết động.
3. CHẨN ĐOÁN
A. LÂM SÀNG
  • Bệnh nhân khó thở
  • Nhịp nhanh xoang
  • Tĩnh mạch cổ nổi
  • Mạch đảo, tụt huyết áp
Triệu chứng cơ năng
  • Bồn chồn, lo lắng hoặc kích thích, lơ mơ ngủ gà, có thể xỉu đi; giảm thể tích nước tiểu;
  • Khó thở
Triệu chứng thực thể
  • Tụt áp, da lạnh, nhợt, nổi vân tím
  • Thở nhanh, nhịp tim nhanh
  • Triệu chứng suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi
  • Mạch đảo: HA tâm thu giảm > 10 mmHg khi bệnh nhân hít vào sâu
Mạch đảo
Cơ chế:
  • Hít sâu làm tăng lượng máu tĩnh mạch trở về thất phải.
  • Do xung quanh tim là dịch ép không cho tim nở ra nên thất phải phải nở về phía thất trái làm giảm sự đổ đầy của thất trái.
  • Hậu quả cuối cùng là giảm sự tống máu ngoại biên gây giảm huyết áp.
Chẩn đoán xác định: bằng đo huyết áp trong điều kiện bình thường và khi bệnh nhân hít sâu
Mạch đảo không đặc hiệu trong ép tim, nó có thể gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn, nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi hoặc hen phế quản.
B. ĐIỆN TÂM ĐỒ
  • Dấu hiệu nhịp nhanh xoang
  • Điện thế thấp
  • Luân phiên điện học (biên độ sóng lúc cao lúc thấp)
C. X-QANG
  • Bóng tim to
D. SIÊU ÂM TIM
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
Các thiết diện thăm dò chính gồm: thiết đồ cạnh ức trái trục dài và ngắn, dưới mũi ức, 4 buồng tim từ mỏm.
  • Các dấu hiệu chính của TDMNT bao gồm:
  • Khoảng trống siêu âm ở bên cạnh thượng tâm mạc
  • Tim vận động mạnh (bơi quẫy) trong dịch MNT nhiều
4. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung: dẫn lưu dịch màng tim càng sớm càng tốt
Xử trí cụ thể:
  • Bệnh nhân được thở oxy, nằm đầu cao. Truyền dịch: truyền NaCl 0,9%, Haesteril, …
  • Truyền máu nếu nghi tràn máu màng tim gây mất máu cấp
  • Chọc dẫn lưu dịch màng tim: tốt nhất là chọc dưới hướng dẫn siêu âm (hoặc màn tăng sáng nếu có thể).
  • Phẫu thuật mở dẫn lưu màng tim
A. Chỉ định chọc dẫn lưu màng ngoài tim
  • Khi có dấu hiệu ép tim
  • Tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều
B. Chuẩn bị bệnh nhân
  • Giải thích cho bệnh nhân về thủ thuật
  • Mắc monitor theo dõi
  • Đặt đường truyền tĩnh mạch
  • BN nằm tư thế Fowler, thở oxy, monitoring theo dõi SpO2 và ECG.
  • Dự phòng cường phế vị: An thần (seduxen tiêm bắp ½ ống) Atropin 0,25 mg tiêm dưới da 2 ống
  • Sát khuẩn vị trí chọc dẫn lưu.
  • Gây tê tại chỗ nhiều lớp
  • Trãi ga
C. Dụng cụ
  • Xe cấp cứu và dụng cụ cấp cứu, thuốc cấp cứu
  • Monitor theo dõi huyết động
  • Máy theo dõi ECG
  • Máy siêu âm tại giường
Dụng cụ can thiệp
  • Kim chọc mạch 18 gauge, syringe
  • Guidewire 0,035 inch, đầu chữ J
  • Sheath (5F, 6F, 7F), Bộ catheter TMTT (ống thông pigtail)
  • Thuốc sát khuẩn, thuốc gây tê, atropin, seduxen, adrenalin, dobutamin, dopamin …
  • Kim chỉ khâu da, dao rạch da
  • Hệ thống dẫn lưu âm tính kín 1 chiều để dẫn lưu DMT
  • Bộ đặt NKQ
D. Vị trí chọc dẫn lưu
  • Tốt nhất dựa vào siêu âm tim: vị trí tốt nhất là vị trí khoảng trống siêu âm tim ở thì tâm trương rộng ( >15 mm)
  • Vị trí đường Marfan (góc mũi kiếm xương ức và xương sườn trái, cách bờ dưới hạ sườn trái 1-2 cm)
  • Vị trí đường Diaulefoy
  • Vị trí mỏm tim, nách trước …
Đường dưới mũi ức (Marfan)
  • Hay được sử dụng nhất.
  • Vị trí: dưới mũi ức 1cm
  • Khi kim qua thành bụng, hạ đốc kim để thân kim làm với thành bụng góc 15° , tiếp đó đẩy kim lên theo hướng mỏm vai trái (góc 45 độ)
  • Luôn nhớ hút âm bơm tiêm liên tục và theo dõi ECG trong quá trình đẩy kim
  • Khi kim chọc đã qua màng ngoài tim sẽ thấy dịch màng tim bị hút vào bơm tiêm; nếu là dịch máu thì phải chắc chắn đó là dịch máu không đông.
  • Có thể nối kim chọc mạch với một điện cực để phát hiện ngoại tâm thu hoặc hình ảnh ST chênh lên khi chọc vào tim.
  • Sau khi đã chọc qua màng tim, giữ nguyên vị trí của kim chọc, tháo bơm tiêm ra khỏi đốc kim và luồn guidewire qua kim chọc vào khoang màng tim.
  • Rút kim chọc, lưu lại guidewire.
  • Dùng dao rạch da tại vị trí chọc, nong bằng Dilator, đặt sheath (hoặc catheter) qua guidewire vào màng tim, rút guidewire.
  • Luồn pigtail qua sheath vào khoang màng tim, kết nối với hệ thống dẫn lưu áp lực âm 1 chiều.
  • Khâu cố định pigtail và băng bằng gạc vô trùng.
E. Theo dõi
  • Trong thủ thuật: ECG, SpO2, toàn trạng, mức độ cải thiện khó thở.
  • Sau thủ thuật: ECG, SpO2, toàn trạng, HA, nhịp thở ít nhất trong 2h. Dùng giảm đau. Chụp x quang tim phổi, siêu âm tim, siêu âm bụng.
  • Bơm rửa ống dẫn lưu 6h/lần bằng NaCl 0,9% pha Heparin.
  • Theo dõ lượng dịch mỗi 24 giờ. Khi dẫn lưu không còn chảy dịch (<25 ml/24h) và SA không còn DMT, có thể rút dẫn lưu.
F. Tai biến thủ thuật
  • Cường phế vị: nhịp tim chậm, HA tụt, khó thở…: tiêm TM Atropin, truyền dịch nhanh.
  • Rối loạn nhịp tim, hay gặp là ngoại tâm thu thất: Tiêm TM xylocain.
  • Chọc vào tim.
  • Tổn thương ĐMV.
  • Tràn khí màng phổi trái.
  • Chọc vào gan, gây rách bao gan, chảy máu ổ bụng.
5. KỸ THUẬT
  • Kỹ thuật chọc dịch màng ngoài tim mù
  • Kỹ thuật choc dịch màng tim với máy ghi điện tim liên tục
  • Kỹ thuật chọc dịch màng tim dưới hướng dẫn siêu âm hoặc màn tăng sáng DSA
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
  1. Sát khuẩn
  2. Trải toan
  3. Gây tê + thăm dò
  4. Chọc hút dịch bằng kim chọc mạch
  5. Luồn guidewire
  6. Nong bằng dilator
CÁCH 1: DẪN LƯU BẰNG CATHETER
  • Luồn catheter qua guidewire vào khoang màng ngoài tim
  • Đặt dẫn lưu dịch màng tim hút áp lực âm
CÁCH 2: DẤN LƯU BẰNG SONDE PIGTAIL
  • Đặt sheath
  • Dẫn lưu sonde pigtail
  • 7 . Đặt dẫn lưu dịch màng tim hút áp lực âm
    • Các bước chọc dẫn lưu dịch màng tim theo đường Marfan bằng catheter 1 nòng
    Chuẩn bị dụng cụ với catheter 1 nòng
    Xác định vị trí đường Marfan
    Gây tê các lớp và chọc thăm dò
    Chọc bằng kim chọc mạch, tạo áp lực âm tính liên tục trong syringe khi đẩy kim.
    Luôn luôn tạo áp lực âm trong syringe khi đẩy kim. Khi qua màng tim, dịch màng tim sẽ bị hút vào syringe.
    Nếu là dịch máu, phải chắc chắn là dịch máu không đông
    Luồn guidewire qua kim chọc
    Rạch da bằng dao, nong bằng dilator
    Luồn catheter qua guidewire
    Rút guidewire và kết nối chai dẫn lưu

    CÁCH 2: DẪN LƯU VỚI SHEATH VÀ PIGTAIL