Ho kéo dài

Post key: 20c415c3-754f-5b80-957a-76e3187e38eb
Slug: ho-keo-dai
Excerpt: Ho kéo dài được phân loại theo thời gian: cấp tính 4 tuần, bán cấp 4–8 tuần, mạn tính >8 tuần. Khi tiếp nhận ho mạn tính cần nhận diện “cảnh báo đỏ” như lao, HIV, ung thư (đau ngực, ho ra máu, giảm cân nhanh, sốt). Đánh giá ban đầu gồm: khai thác bệnh sử (yếu tố khởi phát, thời điểm ho, tính chất đàm, khò khè/khó thở, thuốc đang dùng), khám lâm sàng và chỉ định cận lâm sàng—tại Việt Nam chụp X-quang ngực là bắt buộc; cân nhắc CT liều thấp. Hô hấp ký (kèm test giãn phế quản ở lần đầu) là thăm dò quan trọng để phát hiện hen. FeNO có giá trị ở trẻ ≥5 tuổi. Xử trí tập trung vào tìm nguyên nhân: dùng thuốc ức chế men chuyển gây ho (ngừng thuốc và đổi nhóm khác), hội chứng chảy mũi sau do viêm mũi xoang, hen dạng ho, trào ngược dạ dày–thực quản, viêm phế quản do eosinophil (điều trị giống hen), hội chứng phản ứng đường dẫn khí sau viêm, ho do thuốc lá, giãn phế quản, bệnh phổi kẽ (cần hội đồng đa chuyên khoa, có thuốc nintedanib), ho do phơi nhiễm nghề nghiệp và các nguyên nhân khác như béo phì/ngưng thở lúc ngủ.
Recognized tags: bo-y-te, xet-nghiem, hinh-anh, dieu-tri, chan-doan

GIỚI THIỆU

Phân loại ho kéo dài dựa theo thời gian:
  1. Cấp tính: 4 tuần
  2. Bán cấp: 4 - 8 tuần
  3. Mạn tính: > 8 tuần
Ho mạn tính thường gặp chủ yếu ở phụ nữ trung niên. Ho kéo dài làm gia tăng chi phí y tế và tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống, đặc biệt ảnh hưởng đến hoạt động nghề nghiệp.
Cảnh báo đỏ: Khi tiếp nhận bệnh nhân ho mạn tính, cần đặc biệt lưu ý các cảnh báo đỏ gồm lao, HIV và ung thư, biểu hiện như: đau ngực, ho ra máu, giảm cân nhanh hoặc sốt.

XỬ TRÍ CHUNG

  • Khai thác bệnh sử tập trung vào các yếu tố khởi phát, thời điểm khởi phát ho, màu sắc đàm, các mối tiếp xúc, biểu hiện khò khè và khó thở, đồng thời ghi nhận toàn bộ thuốc bệnh nhân đang sử dụng.
  • Khám lâm sàng cẩn thận, đánh giá rales ở phổi, hạch; nếu có điều kiện nên khám Tai Mũi Họng.
  • Về cận lâm sàng: tại Việt Nam, chụp X -quang ngực là bắt buộc.
  • Chỉ định chụp CT cần cân nhắc thận trọng; khi có thể, ưu tiên CT liều thấp.
  • Hô hấp ký là thăm dò chức năng hô hấp cơ bản, có tính tương đương như huyết áp kế trong tim mạch. Trong đó, Hô hấp ký kèm test giãn phế quản ở lần đầu tiên là bắt buộc.
  • Đối với trẻ em dưới 5 tuổi hoặc bệnh nhân già yếu, Dao động xung ký hô hấp sẽ phù hợp.
  • Kết hợp Hô hấp ký và Dao động xung ký giúp giảm nguy cơ bỏ sót chẩn đoán hen ở nhiều trường hợp.
  • FeNO hiện khá phổ biến tại Việt Nam nhưng chỉ thực hiện được cho trẻ từ 5 tuổi trở lên.

XỬ TRÍ THEO NGUYÊN NHÂN

Bốn nguyên nhân thường gặp nhất của ho kéo dài là:
  1. Dùng thuốc ức chế men chuyển
  2. Hen dạng ho
  3. Trào ngược dạ dày-thực quản
  4. Viêm mũi xoang-Hội chứng mũi sau

Ho kéo dài do dùng thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin Converting Emzyme – ACE Inhibitor)

Khoảng 15% bệnh nhân dùng ACE inhibitor có ho xuất hiện ngay khi bắt đầu sử dụng thuốc. Các thuốc ức chế men chuyển được liệt kê trong bảng sau:
Các thuốc ức chế men chuyển
  • Bennazepril
  • Lotensin
  • Cilazapril
  • Inhibace
  • Captopril
  • Capoten, generic
  • Enalapril
  • Vasotec
  • Fosinopril
  • Monopril
  • Lisinopril
  • Prinivil, Zestril
  • Perindopril
  • Coversyl
  • Quinapril
  • Accupril
  • Ramipril
  • Altace
  • Cho bệnh nhân ngưng ngay thuốc ức chế men chuyển và chuyển sang thuốc khác.
  • Ví dụ: Ức chế thụ thể Angiotensin 2.
  • Hiệu quả cải thiện dự kiến trong vòng 4 tuần.

Ho kéo dài do viêm mũi xoang gây hội chứng chảy mũi sau

Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng như: ngẹt mũi, sổ mũi, hắt hơi, dịch mũi xanh, đau vùng mặt, chảy mũi sau và thường xuyên tằng hắng.
Khi khám họng, thường ghi nhận vùng hầu họng đỏ, dạng đá lát, cùng với chất nhày mũ chảy xuống từ hầu mũi.
CT xoang thường được các bác sĩ chỉ định nhiều hơn so với X-quang.
Xử trí:
  • Steroid xịt mũi trong 2 tuần
  • Thuốc kháng Histamin
  • Thuốc chống nghẹt mũi (không quá 10 ngày)
  • Rửa mũi xoang
  • Kháng sinh nếu cần
  • Prednisolone là thuốc điều trị hàng 2
Tái khám sau 1-2 tuần.

Ho kéo dài do hen dạng ho

  • Bệnh sử thường cho thấy bệnh nhân đã được điều trị từ lâu tại khoa Tai Mũi Họng.
  • X quang ngực thường bình thường.
  • Hô hấp ký điển hình ghi nhận tắc nghẽn luồng khí và có đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
  • Trẻ con từ 2 tuổi trở lên có thể thực hiện Dao động xung ký Hô hấp.
  • Kết quả điển hình: tăng kháng lực đường dẫn khí và phản lực của hô hấp kém; Dao động xung ký hô hấp cũng cho kết quả cùng với test giãn phế quản.
  • FeNO ≥ 50ppb ở người lớn và ≥ 25ppb ở trẻ con cũng giúp định hướng chẩn đoán hen type 2.
  • Eosinophils trong máu > 300 tế bào/μL là một gợi ý.
  • Điều trị hen dạng ho theo nguyên tắc tương tự hen thông thường.
  • Tại Việt Nam có hướng dẫn của Bộ Y Tế.
  • Trên thế giới có nhiều hướng dẫn, trong đó GINA – Global Initiative for Asthma là thông dụng nhất.
Sau 4 tuần điều trị, nếu bệnh nhân tuân thủ tốt, Hô hấp ký cũng như Dao động xung ký sẽ trở về bình thường.
Hen dạng ho là một dạng hen không điển hình vì bệnh nhân chỉ có ho hoặc ho là triệu chứng chủ yếu; do đó thường được điều trị Tai Mũi Họng đơn thuần và có thể bỏ sót chẩn đoán hen.
Hậu quả đôi khi rất trầm trọng.
  • Bệnh nhân bị tắc nghẽn đường dẫn khí cố định do hen không được điều trị lâu ngày.
  • Bệnh nhân có thể phải cấp cứu do hen và khi đó mới được chẩn đoán; Đợt cấp hen có thể tử vong.
  • Có bệnh nhân là sản phụ, lúc lâm bồn khởi phát cơn hen.
Việc điều trị đợt cấp trong tình huống này rất khó khăn, tính mạng sản phụ bị đe dọa nặng nề.
Trong luận văn Thạc sĩ, BS Trần Doãn Trung Cang đã cho thấy có đến 30% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có hen đi kèm.
Triệu chứng điển hình là khò khè về đêm.
Nếu một bệnh nhân còn ho dai dẳng dù đã được điều trị, bác sĩ Tai Mũi Họng nên chuyển bệnh nhân sang khoa Hô hấp để tầm soát hen.

Ho kéo dài do trào ngược dạ dày- thực quản

Triệu chứng kinh điển: bệnh nhân bị trào ngược acid, nóng rát sau xương ức, cảm giác vướng ở cổ, khô rát họng, khó tiêu, chảy nước miếng nhiều, khàn tiếng và tắc tiếng.
  • Ho thường xuất hiện sau khi ăn, trong lúc ăn hoặc khi bắt đầu ngủ; khi cúi gập người hoặc hai vai cúi xuống trước do cơ vòng dưới thực quản bị mở ra.
  • Ho giảm khi ngủ do cơ vòng này đóng lại.
Nói và cười có thể gây ho do trào ngược vì cơ hoành là một thành phần quan trọng của cơ vòng dưới thực quản.
Điều trị trào ngược dạ dày- thực quản:
  • Dùng liều cao ức chế bơm proton hoặc H2 antagonist.
  • Chế độ ăn là rất quan trọng: bệnh nhân cần ăn đúng giờ và lượng thức ăn giảm dần: ăn sáng nhiều, ăn trưa ít hơn và ăn tối ít nhất; sau bữa ăn tối không nên ăn uống thêm và đi ngủ cách bữa ăn ít nhất là 3 giờ.
  • Điều trị kéo dài 2 tháng.
  • Lưu ý: bệnh rất dễ tái phát.
Một bệnh nhân ho kéo dài có thể có nhiều bệnh kết hợp, ví dụ: hen dạng ho kèm theo viêm mũi xoang và trào ngược dạ dày- thực quản.

Viêm phế quản do Eosinophils

  • Bệnh nhân thường có FeNO > 25ppb và Eosinophils máu > 300 tế bào /μL máu.
  • Tuy nhiên không có đáp ứng với test giãn phế quản trên Hô hấp ký và âm tính với test tăng phản ứng phế quản với Methacholine.
  • Điều trị theo hướng giống như hen.

Hội chứng phản ứng đường dẫn khí sau viêm

  • Đây là một nguyên nhân gây ho kéo dài thường gặp.
  • Bệnh cảnh điển hình: bệnh nhân ho kéo dài, đã điều trị với vài đợt kháng sinh nhưng không giảm.

Ho do thuốc lá

  • Thuốc lá gây viêm đường hô hấp tạo nhày hoặc nhày mũ trong viêm phế quản mạn.
  • Bệnh nhân cũng có thể ho khan do bị thuốc kích thích.
  • Biện pháp điều trị cơ bản nhất là cai thuốc lá; ở người hút thuốc lá nhiều (hơn 20 gói/năm) có thể kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Chronic Obstructive Lung Disease – COPD). Hô hấp ký là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán COPD.
  • Điều trị ban đầu dựa trên mức độ triệu chứng và nguy cơ vào đợt cấp.
Phân nhóm bệnh nhân COPD: chủ yếu dùng thuốc giãn phế quản.
Sơ đồ điều trị ban đầu
Ở lần tái khám, tùy vào tình trạng bệnh nhân (ổn định, khó thở hay vào đợt cấp) mà sẽ có lưu đồ điều trị phù hợp.
Sơ đồ điều trị tái khám

Giãn phế quản

  • Bệnh nhân ho dai dẳng, có xu hướng nặng lên từng đợt.
  • X -quang và CT phổi cho thấy tình trạng giãn phế quản, mức độ lan tỏa của tổn thương.
  • Lượng đàm nhiều ≈ 250mL/ ngày, thường có mùi hôi.
  • Ngón tay dùi trống, hơi thở hôi, rales nỗ khu trú hay lan tỏa.
  • Điều trị bằng kháng sinh nếu có nhiễm trùng.
  • Các thuốc long đàm: N-acetylcystein, Endoctein, Carbocystein.
  • Nên chích ngừa viêm phổi, cúm,…

Bệnh phổi kẽ

  • 50% bệnh nhân bệnh phổi kẽ có ho nặng.
  • Chẩn đoán có thể xác định nhờ CT, tuy nhiên tốt nhất là có một Hội đồng đa chuyên khoa gồm: bác sĩ hô hấp, hình ảnh học, thăm dò chức năng hô hấp, da liễu, giải phẫu học, miễn dịch học.
  • Đã có thuốc điều trị xơ phổi tiến triển ở Việt Nam: Nintedanib.
  • Bệnh nhân thường có đáp ứng tốt: giảm ho, giảm khó thở và làm chậm tiến trình xơ phổi.

Ho do phơi nhiễm nghề nghiệp

  • Rất nhiều loại nghề nghiệp có thể gây ho kéo dài: nghề có bụi vải, thợ mộc, thợ hàn.
  • Cần theo dõi chức năng hô hấp để phát hiện kịp thời.
  • Các bệnh lý hô hấp nghề nghiệp.

Ho kéo dài do các nguyên nhân khác

Còn nhiều nguyên nhân khác:
  • Béo phì
  • Ngưng thở lúc ngủ
Hiện nay ho kháng trị đang được nghiên cứu mạnh mẽ.
Ví dụ: P2x3 antagonist

KẾT LUẬN

  • Ho kéo dài là một bệnh lý thường gặp.
  • Bốn nguyên nhân chính bao gồm: dùng thuốc ức chế men chuyển, hội chứng chảy mũi sau, trào ngược và hen dạng ho.
  • Cần xác định nguyên nhân để tiến hành điều trị.
  • Ho kháng trị đang được nghiên cứu mạnh mẽ.

Tài liệu tham khảo

  1. Chẩn đoán và xử trí ho kéo dài. PGS TS BS Lê Thị Tuyết Lan
  2. Movie A.H. et al
  3. Global Initiative for Asthma2023
  4. Everett CF, Morice AH.. Clinical history in gastroesophageal cough. Respir Med 2007; 101: 345–348.
  5. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: Suppl. 1, 1S–23S.
  6. Morice AH, Lowry R, Brown MJ, et al. Angiotensin converting enzyme and the cough reflex. Lancet 1987; 2: 1116–1118.
  7. An update to the GINA 2024 report was published on 22 May.
  8. 2024 GOLD REPORT. GOLD COPD