Làm thế nào để sử dụng siêu âm trong ngừng tim

Hướng dẫn Hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) đưa ra một chiến lược được tiêu chuẩn hóa cho quản lý ngừng tim, bao gồm hồi sinh tim phổi (CPR), khử rung tim và sử dụng các thuốc như epinephrine. Trong bối cảnh này, siêu âm (US) cần được tiến hành bởi một kỹ thuật viên siêu âm chuyên trách đồng thời với quá trình hồi sức, nhưng không làm ảnh hưởng đến CPR.

Siêu âm cũng có thể được áp dụng ở giai đoạn sau hồi sức nhằm tối ưu hóa chức năng huyết động và phát hiện sớm các biến chứng đa cơ quan, bao gồm tràn khí màng phổi, dập phổi và rối loạn chức năng của cơ quan ngoại biên.

Chúng tôi trình bày cách sử dụng siêu âm theo trình tự từ đầu đến chân trong khi thực hiện CPR và ngay sau khi tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC). Phần trình bày chủ yếu tập trung vào siêu âm tim qua thành ngực (TTE), mặc dù siêu âm tim qua thực quản (TEE) có thể mang lại một số lợi thế và ứng dụng trong bối cảnh này. Dù có nhiều phác đồ khác nhau đã được mô tả, các nguyên tắc cốt lõi nhìn chung tương đồng; không có giao thức nào được chứng minh vượt trội so với các giao thức khác (ví dụ: SESAME protocol và POCUS-CA siêu âm tại chỗ trong ngừng tim).

Trong tình huống thời gian nhạy cảm của ngừng tim, vai trò lãnh đạo (Leadership) phù hợp và sự phối hợp chặt chẽ với kỹ thuật viên siêu âm là yếu tố then chốt. Việc quét siêu âm cần được thực hiện nhanh chóng bởi người được đào tạo để thu thập đầy đủ các dữ kiện cần thiết trong lúc ép tim (ấn ngực), đồng thời phối hợp với các khoảng tạm dừng nhằm đánh giá mạch và nhịp. Theo khuyến cáo, người trực tiếp thực hiện quét siêu âm không nên đồng thời là trưởng nhóm (Team Leader).

Trong quá trình ép tim, cửa sổ dưới xương ức (subxiphoid window) thường cho hình ảnh tim tối ưu nhất và đồng thời ít gây gián đoạn cho thao tác ép tim. Siêu âm có thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả ép tim bằng cách quan sát trực tiếp, theo thời gian thực, tình trạng ép/giãn nở của buồng tim trong suốt thì ép. Mặc dù đã đặt tay ở vị trí thích hợp trên ngực, vùng bị ép tối đa đôi khi liên quan nhiều hơn đến gốc động mạch chủ hoặc đường ra thất trái thay vì tâm thất trái, khiến dòng máu chảy về phía trước bị cản trở. Trong trường hợp này, siêu âm hỗ trợ điều chỉnh vị trí tay để tối ưu hóa ép tim.

Trong 10 giây đánh giá mạch và nhịp theo hướng dẫn hồi sức, về nguyên tắc có thể sử dụng hầu hết các mặt cắt siêu âm qua thành ngực (TTE) (trong đó mặt cắt dưới sườn/subcostal view/cửa sổ siêu âm dưới xương ức được khuyến cáo nhằm giảm thiểu gián đoạn khi ép tim). Hình ảnh hai chiều thu được ổn định và có thể diễn giải chính xác. Việc quyết định giữa nhịp có thể sốc và nhịp không thể sốc phụ thuộc vào điện tâm đồ; tuy nhiên, siêu âm có thể phát hiện tình trạng ngừng tim giả. Các nghiên cứu ghi nhận 10% đến 35% bệnh nhân vô tâm thu có biểu hiện co bóp cơ tim rõ ràng. Dù vậy, “chuyển động của tim” không được thống nhất một cách tuyệt đối, nên mức độ nhất quán giữa các quan sát viên trong chẩn đoán tình trạng ngừng tim chỉ đạt mức vừa phải. Mặc dù sự hiện diện của hoạt động tim được gợi ý liên quan đến kết cục tốt hơn, nhưng bằng chứng cho việc sử dụng siêu âm như một công cụ tiên lượng trong quá trình CPR có độ chắc chắn rất thấp do các nghiên cứu có nhiều thiên kiến (còn tranh cãi).

Bên cạnh đó, siêu âm là một phương tiện hữu ích để nhận diện kịp thời các nguyên nhân gây ngừng tim có thể đảo ngược nhanh chóng (Hình 1). Có thể thăm khám tim, phổi và các tĩnh mạch gần của chi dưới nhằm loại trừ chèn ép tim, giảm thể tích máu nặng, thuyên tắc mạch phổi và tràn khí màng phổi áp lực. Do hạn chế về thời gian, đánh giá siêu âm phải cực kỳ tập trung (focus, có trọng điểm) và được định hướng bởi biểu hiện lâm sàng. Ở bệnh nhân chấn thương, siêu âm chủ yếu tìm tràn khí màng phổi áp lực và giảm thể tích máu nặng. Ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm đau ngực dịch chuyển, cần loại trừ chèn ép tim do hội chứng động mạch chủ cấp tính. Ở bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc ung thư, thuyên tắc động mạch phổi diện rộng được ưu tiên tìm kiếm đầu tiên. Mặc dù sự giãn nở thất phải (RV) đã được ủng hộ như một dấu hiệu của nguyên nhân tắc nghẽn cấp tính, RV giãn nở cấp tính sau vài phút ngừng tim có thể xuất hiện do máu chuyển từ tĩnh mạch chủ sang các khoang tim phải dọc theo gradient (chênh lệch) áp suất. Do đó, chẩn đoán thuyên tắc phổi diện rộng không nên chỉ dựa vào sự giãn nở RV trong bối cảnh CPR kéo dài.

Siêu âm tim qua thành ngực (TEE) có trọng điểm (focus) có thể được sử dụng thuận lợi trong quá trình CPR vì không cản trở thao tác ép tim và đồng thời cung cấp chất lượng hình ảnh cao cùng các cửa sổ bổ sung cho tim và các mạch máu lớn. Ngoài hiệu quả chẩn đoán của siêu âm tim qua thành ngực (TTE), siêu âm tim qua thực quản (TEE) có thể cung cấp những thông tin chẩn đoán có giá trị (ví dụ: huyết khối kẹt trong động mạch phổi đoạn gần, đè ép trung thất do khối máu tụ, tổn thương vỡ động mạch chủ ngực) và hỗ trợ đặt máy tạo nhịp tim tạm thời hoặc cannu la hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ECLS).

Khi khả thi, siêu âm cũng có thể được sử dụng trong quá trình CPR để xác nhận vị trí ống nội khí quản thích hợp và cung cấp dữ kiện về sự hiện diện của phù não và tưới máu (siêu âm não). Cuối cùng, siêu âm có thể hỗ trợ đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc trung tâm (Hình 1).

Sau khi đạt được ROSC, siêu âm cho phép đánh giá toàn diện hơn nhằm hướng dẫn các can thiệp điều trị bổ sung (Hình 1).

Sau tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC), vấn đề tối ưu hóa tưới máu các cơ quan vẫn còn là chủ đề được tranh luận và tiếp tục được nghiên cứu. Ngày càng có nhiều tài liệu khảo sát việc theo dõi huyết động học khu vực trong ổ bụng bằng chỉ số trở kháng Doppler màu (ví dụ: thận), trong đó các rối loạn xuất hiện sớm hơn rối loạn chức năng của cơ quan và đi kèm với các biến đổi sinh hóa.

Trong bối cảnh ngừng tim, mục tiêu chính của siêu âm bao gồm: xác nhận hiệu quả của ép tim, xác định hoạt động của tim trong trường hợp còn chưa chắc chắn, và nhận diện kịp thời các nguyên nhân có thể đảo ngược. Siêu âm nên được thực hiện song song với hồi sinh tim phổi (cpr), đồng thời hạn chế tối đa việc gây gián đoạn cho ép tim. Do hiện chưa có đủ dữ liệu về độ chính xác chẩn đoán của siêu âm và ảnh hưởng của siêu âm đến kết cục, các nghiên cứu quy mô lớn vì vậy cần được chuẩn hóa việc đánh giá siêu âm trong quá trình CPR, xác nhận các tiêu chí về hiệu quả của CPR, cải thiện tiên lượng và hướng tới mục tiêu tối ưu lưu lượng khu vực/cơ quan trong và sau CPR.