Thông khí nhân tạo xâm nhập

CN lý tưởng(kg) = 0,91 x (chiều cao cm – 152,4) + 50(nam) hoặc + 45,5(nữ)

CÂN NẶNG LÝ TƯỞNG, Vt
Chiều cao (cm)	NỮ CNLT(Vt 6-8ml/kg)	NAM CNLT(Vt 6-8ml/kg)
140	34 (205-274)	38 (232-310)
145	39 (233-310)	43 (260-346)
150	43 (260-347)	48 (267-383)
155	48 (287-383)	52 (314-419)
160	52 (315-420)	56 (341-455)
165	57 (342-456)	61 (369-492)
170	62 (269-492)	66 (396-528)
175	66 (396-529)	71 (423-565)
180	71 (424-565)	75 (451-601)
185	75 (451-601)	80 (478-637)
190	80 (478-638)	84 (505-674)
195	84 (506-674)	89 (533-710)
200	89 (533-711)	93 (560-747)

Xem thêm: Tính thể tích khí lưu thông (Vt) cho bệnh nhân thở máy dựa theo IBW (cân nặng lý tưởng) hoặc PBW (cân nặng dự đoán)

1. IPPV hay CMV: bệnh nhân thở theo máy; toàn bộ do máy kiểm soát.

2. A/C assist–control: hỗ trợ–kiểm soát.

• Máy thở cung cấp tần số thở dự phòng (trường hợp bệnh nhân không tự thở).
• Bệnh nhân có thể trigger (khởi tạo nhịp thở) hoặc không (máy khởi tạo tần số dự phòng).
• Toàn bộ nhịp thở do máy kiểm soát (thể tích AC/VC hoặc áp lực AC/PC). Do đó giúp giảm công thở, không yêu cầu nỗ lực hít vào. Nhược điểm: cơ hô hấp suy giảm do ít hoạt động; nếu bệnh nhân trigger quá nhiều có thể gây kiềm hô hấp.

3. PRVC: điều hòa áp lực kiểm soát theo thể tích.

• Máy thở điều chỉnh áp lực hít vào thấp nhất sao cho đạt Vt.

4. SIMV: Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thời hỗ trợ bệnh nhân tự thở dần.

• Máy cung cấp nhịp thở Assist (hỗ trợ) đồng bộ trong 1 phút với nhịp thở của bệnh nhân. Trong nhịp thở của máy, máy hoàn toàn quyết định (điều khiển thể tích SIMV(VCV) hay áp lực SIMV(PCV)).
• Bệnh nhân có thể trigger và kiểm soát toàn bộ nhịp thở do mình khởi tạo (bao gồm thể tích hay áp lực hít vào phụ thuộc hoàn toàn vào khả năng: sức khỏe, nỗ lực và cơ học phổi của bệnh nhân). Hoặc có hỗ trợ áp lực + PSV.
• SIMV(VCV) + PS: điều khiển thể tích (nhịp thở của máy), hỗ trợ áp lực (nhịp thở của bệnh nhân).
• SIMV(PCV) + PS: điều khiển áp lực (nhịp thở của máy), hỗ trợ áp lực (nhịp thở của bệnh nhân).

5. PSV: thông khí hỗ trợ áp lực.

• Tất cả các nhịp thở là tự nhiên: tần số (f) do bệnh nhân quyết định.
• Máy thở hỗ trợ PS (áp lực hỗ trợ) thì hít vào.
• Nhược điểm: nếu bệnh nhân trigger quá nhiều → tăng thông khí. Nếu PS quá cao khiến bệnh nhân không thể duy trì Vt (thể tích thông khí) tự nhiên phù hợp.

6. CPAP: thông khí áp lực dương liên tục (máy thở thổi liên tục để duy trì áp lực).

• Bệnh nhân kiểm soát toàn bộ nhịp thở: f (tần số thở), Vt (thể tích khí lưu thông).
• PEEP là áp lực mà máy duy trì liên tục trong suốt quá trình thở.

7. BIPAP = CPAP / PS = PSV + PEEP: như CPAP nhưng có hỗ trợ áp lực thì hít vào.

• IPAP = PS + PEEP: áp lực hỗ trợ thì hít vào.
• EPAP = PEEP: áp lực dương liên tục (cuối thì thở ra).
• Nếu bệnh nhân ngưng thở: máy thở sẽ trả về mode thở đã cài đặt trong back up.

8. SBT: tập thở tự nhiên.

• Bệnh nhân tập thở tự nhiên; máy không can thiệp vào quá trình thở.
• Có thể cài đặt mở phế nang tại đây; lưu ý phải cài đặt Mode back up trước để tránh back up về Mode AC/VC mà PEEP cao vẫn nguyên.

CÀI ĐẶT CƠ BẢN BAN ĐẦU
MODE	AC/VC
FiO2	100%
f (tần số) lần/phút	12 - 16
Tỷ lệ I:E	1/2
Vt (ml/kg) theo CN lý tưởng	400ml (50kg)(8ml/kg)
PEEP	5
Trường hợp áp dụng	Tất cả

HẬU PHẪU
Mục tiêu	Pplat ≤ 30 mmHg
MODE	AC-SIMV/VC-PC
FiO2	30 - 40%
f (tần số) lần/phút	8 – 20 (người lớn) 12 - 16 (phổi bình thường)
Tỷ lệ I:E	1/2
Vt (ml/kg) theo CN lý tưởng	8 – 10 ml/kg
PEEP	4 – 5
Trường hợp áp dụng	Sau phẫu thuật

THẦN KINH – CƠ
Mục tiêu	Pplat ≤ 30 mmHg
MODE	AC/VC-PC
FiO2	30 - 40%
f (tần số) lần/phút	8 – 20 (người lớn) 12 - 16 (phổi bình thường)
Tỷ lệ I:E	1/2
Vt (ml/kg) theo CN lý tưởng	10 – 12 ml/kg + Vt cao ≥15ml/kg, f thấp#10 lần/phút cho BN có phổi BT. + Vt≤10ml/kg,f>15lần/phút đối với phổi hạn chế(gù vẹo cột sống,..).
PEEP	4 – 6
Trường hợp áp dụng	• Nhược cơ • Guillian -Barre • Do thuốc giãn cơ • Bệnh lý tủy cổ

TĂNG AL NỘI SỌ
Mục tiêu	Giữ PaCO2 [Cũ: 25-30 mmHg(bỏ)]: • 30 – 35mmHg trong thời gian ngắn. • 35 – 40 mmHg
MODE	AC/VC-PC
FiO2	40 – 60%
f (tần số) lần/phút	> 16
Tỷ lệ I:E	1/2
Vt (ml/kg) theo CN lý tưởng	8 – 10 ml/kg
PEEP	0 – 5
Trường hợp áp dụng	• Tai biến mạch máu não • Chấn thương sọ não

COPD/ HEN PHẾ QUẢN
Mục tiêu	• SaO2: 88 – 92% (HenPQ SaO2 >96%) • Pplat ≤30mmHg • pH: 7,2 – 7,4
MODE	AC/VC-PC
FiO2	60% giữ PaO2 > 60mmHg (50 – 100%)
f (tần số) lần/phút	10 – 15 (phải an thần, giãn cơ) 20 ban đầu. chấp nhận ứ PaCO2: 50 – 60 mmHg
Tỷ lệ I:E	1/2 – 1/3 – 1/4 nếu có autoPEEP
Vt (ml/kg) theo CN lý tưởng	6 – 8 ml/kg (đảm bảo Pplateau ≤ 30 mmHg).
PEEP	50%autoPEEP
Trường hợp áp dụng	Kháng lực đường thở (R) tăng: • Co thắt phế quản(Hen phế quản, COPD) • Đàm nhớt nhiều • NKQ nhỏ so với BN

ALI/ ARDS
Mục tiêu	• PaO2: 55 – 88 mmHg hay SaO2: 88 – 95% (PEEP ≥10 mmHg) • Pplat ≤30mmHg(Vt 4 – 6ml/kg, chấp nhận ứ PaCO2: 50 – 60mmHg) • pH: 7,2 – 7,4 (f ≥20 < 35 lần / phút)
MODE	AC/VC-PC
FiO2	60% giữ PaO2 > 60mmHg BĐ: 100%, giảm dần ≤60%(40%)
f (tần số) lần/phút	20 – 30 (max: 35) BĐ: 20, tăng dần tới max Nếu PaCO2 vẫn cao => tăng Vt 7 – 8 ml/kg(đb Pplat≤30 mmHg), nếu PaCO2 vẫn cao, chấp nhận, xem xét NaHCO3.
Tỷ lệ I:E	1/2 – 1/1,5 – 1/1 nếu có thiếu O2 với FiO2 > 60%
Vt (ml/kg) theo CN lý tưởng	=<6 ml/kg (đảm bảo Pplateau ≤ 30 mmHg). Chấp nhận ứ PaCO2 : 50 – 60 mmHg BĐ : 6 ml/kg hoặc BĐ : 8 ml/kg, giảm 1ml/kg mõi ≤2h đến khi Vt=6 ml/kg
PEEP	10 – 20(max: 24)(< 35) BĐ: 10 chỉnh PEEP để SpO2: 88–95% hoặc theo bảng ARDS network
Trường hợp áp dụng	Độ giãn nở phổi (C) giảm: • Suy tim sung huyết • Đông đặc/ xẹp/ xơ hóa phổi • Phế nang căng quá mức • TK-TD màng phổi • Tăng AL ổ bụng • Phù/ dị dạng thành ngực • ARDS NN tại phổi: + Viêm phổi do VK,VR, hít, ngạt nước + Đụng dập phổi, ngộ độ khí/ thuốc + Tắc mạch phổi(mỡ, khí, nước ối) • ARDS NN ngoài phổi: nhiễm khuẩn nặng(Gram-), sốc(NK, chấn thương), viêm tụy cấp, đa chấn thương, bỏng, K, truyền máu lượng lớn, ECMO.

ARDS

BẢNG CẶP PEEP – FiO2 (theo ARDS Network)

FiO2 cao	PEEP thấp
30-40	5
40	5 - 8
50	8 - 10
60	10
70	10 - 12 - 14
80	14
90	14 - 16 - 18
100	18 - 24

FiO2 thấp	PEEP cao
30	5 - 8 - 10 - 12 - 14
40	14 - 16
50	16 - 18 - 20
50 - 80	20
80	22
90	22
100	22
100	24

Xem thêm: Cài đặt máy thở ban đầu ở người lớn

1. Vt (Volume Tidal): thể tích khí lưu thông (thông khí thể tích)
Khởi đầu:
8ml/kg hoặc 6ml/kg (tổn thương phổi hoặc phổi hạn chế - xu hướng dùng Vt thấp).

CO2 tăng:
Xử trí: tăng Vt (nếu f quá nhanh => ứ CO2 => xử trí: an thần, opioid).

CO2 giảm:
Xử trí: giảm Vt (PaCO2 < 35mmHg mà f< 35 => xử trí: đổi sang SIMV, PS. Nếu f > 30 lần/ phút thì giảm f hơn là giảm Vt bằng an thần, opioid).


2. P: áp lực hỗ trợ (thông khí áp lực)
Mode AC/PC lấy P bằng cách

Cách 1:
Từ mode AC/VC => với Vt mong muốn => P = Pplate hoặc nếu không đo được Pplate thì P = PIP(áp lực đỉnh) – 5.

Cách 2:
P = 15 cm H2O => điều chỉnh để đạt Vt mong muốn.

Mode PSV: lấy P bằng cách

• P = 10 cm H2O => tăng 2 – 3 cm (P max < 20 cm H2O) để đạt :Vt mong muốn 6 – 8 ml/kg, f < 25 – 30 lần/ phút, giảm hoạt động cơ hô hấp.

3. f: tần số thở
• Khởi đầu phổi bình thường: 12 – 16 lần/ phút.
• Tăng f khi PaCO2 cao (mà giữ Vt mong muốn): f đến 24 – 28 lần/ phút (chú ý autoPEEP) (trong Hen cài tần số thấp để tránh autoPEEP chấp nhận PaCO2 cao).
• Nếu f tự thở > f máy => tăng f ≈ f tự thở để đảm bảo I/E.
• Nếu f tự thở > f máy => làm cho PCO2 giảm => xử trí: giảm f bằng an thần, opioid.
• Nếu f tự thở > 30 lần/ phút => autoPEEP => xử trí giảm f bằng an thần, opioid.


4. Tỉ lệ I/E: hít vào/ thở ra
1/2
• Tăng PaCO2, autoPEEP => xử trí: I/E = 1/3 hoặc 1/4.
• PaO2 thấp mà FiO2 > 60% => xử trí: I/E = 1/1,5 hoặc 1/1.

5. Trigger hoặc Sensitivity (khởi phát nhịp thở)
• Trigger áp lực: -1 đến -3 cmH2O.
• Trigger dòng: 3 – 5 LMP.

6. FiO2
100%, trao đổi khí bình thường: 50%.

• Tránh ngộ độ O2 => FiO2 ≤ 40%, tối đa 60%.
• Tụt HA: giữ 100% đến khi nâng được HA.
• Chỉnh FiO2 dựa vào SpO2 hoặc PaO2.
• PaO2 > 300mmHg=>xử trí: giảm FiO2 còn 40%.
• Nếu PaO2 ≤ 300 mmHg => xử trí: giảm FiO2 từ từ => duy trì SpO2 ≥ 90% hay PaO2 ≥ 60 mmHg.

7. PEEP áp lực dương liên tục
5 cmH2O.
• 5 – 7 cmH2O tránh xẹp phổi. 50% autoPEEP(hen, COPD)(#8 – 12 cmH2O) để giảm công thở.
• ARDS, PPC, Viêm phổi mà PaO2 giảm trong khi FiO2 ≥60%: mục tiêu SpO2 ≥ 90%, FiO2 ≤ 60% mà không tụt HA và không tăng áp lực đường thở quá mức.

Cách 1:
Khởi đầu 10 cmH2O, tăng dần 2 -3 cmH2O, max 24 H2O.

Cách 2:
Cài PEEP cao => giảm dần theo SpO2 mục tiêu.

8. Sign thở sâu
Dùng trên BN có bệnh lý TK-Cơ hoặc xẹp phổi.

• Vt gấp 1,5 – 2 lần.
• f từ 6 – 12 lần/ giờ (ngừa xẹp phổi).

9. Alarm: báo động
Low pressure alarm(áp lực thấp):
10 cmH2O dưới PIP.
Nguyên nhân: đường dẫn khí bị sút, hở, thủng, bóng Cuff xẹp.

High pressure alarm(áp lực cao):
10 cmH2O trên PIP, max 40 H2O, trừ co thắt PQ nặng(Hen PQ) max 70 cmH2O.
Nguyên nhân: cắn ống NKQ, NKQ bị gập, đàm trong NKQ, tắc NKQ do nút đàm hoặc máu, co thắt PQ, TK-TD màng phổi, thở quá nhanh.
Xử trí: điều trị nguyên nhân: nếu co thắt phế quản giảm Vt còn 5 – 6 ml/kg chấp nhận tăng PaCO2 chờ hiệu quả điều trị. Nếu sức đàn hồi của phổi giảm thì giảm Vt còn 5 – 6 ml/kg đồng thời tăng f để đảm bảo thông khí phù hoặc đổi dạng dòng hình chữ nhật sang dạng giảm dần hoặc chuyển thông khí thể tích AC/VC sang AC/PC.

High pressure limit(giới hạn áp lực cao):
không cho áp lực vượt quá ngưỡng này, tự chấm chứt hít vào.

Low min . Vol. alarm(thông khí phút thấp):
90% thông khí phút(Ve cài đặt = Vt x f).

Low Vte alarm(thể tích khí lưu thông thở ra thấp):
80% Vt(thể tích khí lưu thông cài đặt) hoặc 80% Vt mong muốn với thông khí áp lực.
Nguyên nhân: đường ống bị hở, ứ khí phế nang, bộ phận Flow transduser thở ra bị hỏng.

10. Tình huống
KIỀM HÔ HẤP:
pH tăng, PaCO2 giảm.
• Nguyên nhân: sốt, thiếu O2=> thở nhanh.
Xử trí: điều trị nguyên nhân, sau đó cho an thần để giảm bớt tần số.
• Nguyên nhân: do f, Vt cao hơn nhu cầu BN. Có thể f tự thở > f cài đặt.
Xử trí: giảm f, Vt, an thần.

TOAN HÔ HẤP:
pH giảm, PaCO2 tăng.
Xử trí: tăng Vt, f, tốc độ dòng, I/E.

GIẢM OXY
Tăng FiO2.
Cài PEEP nếu có tổn thương phổi 2 bên.

Hô hấp
Ảnh hưởng	Dự phòng
Tổn thương đường thuở: + Loét đường thở + NKQ: tụt, vào sâu, nhầm, tắc	NKQ: cố định, kiểm tra bóng chèn, hút đờm, rút sớm.
Chấn thương phổi do áp lực >> vỡ phế nang>> tràn khí trung thất, dưới da	Cài đặt đảm bảo Plate < 30 mmHg
Auto-PEEP do BN không thở ra hết khí vừa hít vào >> căng phế nang quá mức: + Tổn thương phổi do áp lực + Tăng công thở + Giảm cung lượng tim + Tăng áp lực nộ sọ	Theo dõi và đo Auto PEEP
Thay đổi Shunt có sẳn(máu từ tim P sang tim T mà không được trao đổi khí): + Giảm Shunt mao mạch và cải thiện Oxy hóa máu ĐM + Tăng Shunt giải phẫu: do tăng P phế nang, Tăng R mao mạch phổi
Thay đổi quá trình thông khí >> tăng, giảm >> PaCO2, pH. + Tăng thông khí >> giảm PaCO2, pH >> giảm ALNS >> nguy cơ tổn thương phổi + Giảm thông khí >> tăng PaCO2, pH >> có lợi ARDS, COPD >> nguy cơ tăng ALNS	Tránh nguy cơ
Xẹp phổi do (VT thấp, tắc đờm, NKQ sâu)	PEEP >> duy trì CRF Hút đờm, vỗ rung Tránh FiO2 cao(>60%), kéo dài
Ngộ độc Oxy do FiO2 cao và kéo dài + Tăng PaCO2 ( hiệu ứng Haldane) + Tổn thương tế bào(tăng gốc tự do) >> viêm xẹp phổi	FiO2 = 100% dưới 2 giờ FiO2 > 60% dưới 48 giờ
Viêm phổi bệnh viện do thở máy ( Gram âm đa kháng thuốc, MRSA, nấm) + Nội sinh: hầu họng, tiêu hóa + Ngoại sinh: bàn tay nhân viên, hệ thống dẫn khí	+ Nội sinh: tư thế, an thần, chăm sóc, dùng thuốc chống loét dày không can thiệp vào acid dịch vị… + Ngoại sinh: rửa tay, thay ống, môi trường.
Tim mạch
Ảnh hưởng	Dự phòng
Giảm tuần hoàn trở về: có lợi cho OAP, NMCT trái cấp nặng + Hại: giảm lưu lượng máu lưu hành Tăng sức cản mao mạch phổi + Giảm đổ đầy, tăng ép vào thất trái >> giảm cung lượng tim + Tăng hậu tải thất P >> đẩy VLT sang trái >> tăng shunt P sang T	+ Giữ MAP thấp nhất có thể + Khi HA thấp: vận mạch, dịch truyền
Thần kinh
Ảnh hưởng	Dự phòng
Tăng lồng ngực >> giảm tuần hoàn trở về >> giảm HA, ứ trệ TM >> giảm tưới máu não, tăng ALNS + PaCO2: < 25 mmHg >> co mạch não nghiêm trọng >> chuyển hóa yếm khí + PaCO2: 30 - 35 mmHg >> co mạch não vừa phải >> giảm ALNS + PaCO2: > 45 mmHg >> giãn mạch não >> tăng ALNS	Khi tăng ALNS cần + Tránh dùng PEEP + Tăng thông khí + Giữ HATB > 70 mmHg
Thận
Ảnh hưởng	Dự phòng
Thiểu niệu do: giảm cung lượng tim >> giảm tưới máu thận, tăng ADH, tăng NAP
Dạ dày
Ảnh hưởng	Dự phòng
Giảm tưới máu >> loét do Stress và XHTH Chướng bụng >> giảm hấp thu
Chống máy
Ảnh hưởng	Dự phòng
Không đồng bộ giữ BN và máy do cài đặt: độ nhạy Trigger kém, Mode, Auto PEEP,..	Cài đặt lại, chống Auto PEEP Thuốc dãn cơ, an thần
Trục trặc
Ảnh hưởng	Dự phòng
Hở thoát khí, tuột máy, mất nguồn: Oxy, áp lực, điện	Kiểm tra