Đặt Catheter động mạch dưới hướng dẫn siêu âm

• Cần lấy khí máu nhiều lần ở bệnh nhân suy hô hấp hoặc có rối loạn toan kiềm.
• Theo dõi huyết động theo đường xâm lấn ở bệnh nhân sốc, đặc biệt khi cần điều trị bằng các thuốc vận mạch hoặc trợ tim.
• Có thể cân nhắc đặt trong trường hợp cần đặt bóng đối xung động mạch chủ hoặc bơm thuốc trực tiếp vào động mạch (thuốc tiêu sợi huyết...), hoặc ở mức độ ít hơn: can thiệp mạch vành.

• Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh.
• Nhiễm khuẩn tại vị trí dự định chọc.
• Suy giảm tuần hoàn bàng hệ cung động mạch gan tay: test Allen âm tính với thời gian hồng gan bàn tay trở lại > 15 giây.

• Máy siêu âm tại giường với đầu dò Linear 7.5 MHz (dải 5-10 MHz).
• Bọc đầu dò vô khuẩn (hoặc thay thế bằng găng tay vô khuẩn).
• Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain 2%.
• Một bộ đặt catheter động mạch.
• Hệ thống dây truyền có khóa.
• Băng tạo áp lực cùng với dung dịch vô khuẩn (NaCL 0.9%) để chống tắc catheter.
• Bộ đo áp lực: dây dẫn, sensor.
• Máy theo dõi gồm dây nối từ bộ đo với máy và màn hình.

• Động mạch quay là vị trí thường được ưu tiên lựa chọn để đặt catheter; vị trí tiếp theo là động mạch đùi.
• Một số ít trường hợp có thể đặt catheter ở các động mạch sau: mu bàn chân, động mạch cánh tay và nách.

• Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh.

• Giải thích về thủ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh và tiến hành ký cam kết đồng ý thủ thuật (cam kết gây tê giảm đau và cam kết thủ thuật nguy cơ cao).
• Phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

• Động mạch quay được quan sát ở đầu dưới xương quay (phía trên và gần mỏm trâm quay) thường đi độc lập, trong khi động mạch đùi (dễ dàng bắt được) đi kèm với tĩnh mạch đùi tại vị trí ngay phía dưới điểm giữa dây chằng bẹn trong tam giác đùi; tương quan: động mạch đùi ở phía ngoài và tĩnh mạch đùi ở phía trong.
• Trên siêu âm mặt cắt trục ngắn (cắt ngang qua mạch máu), động mạch có hình tương đối căng tròn và co bóp theo mạch đập. Khi ấn đầu dò, hình ảnh thường ít xẹp hơn và sự co bóp theo mạch đập thể hiện rõ hơn. Ngược lại, tĩnh mạch thường có kích thước lớn hơn; khi ấn đầu dò thì dễ bị xẹp bớt và không nhấp nhấp theo mạch đập.
• Di chuyển đầu dò tịnh tiến dọc theo mạch máu hoặc sử dụng mặt cắt trục dài (dọc theo chiều dài mạch máu) để xác định hướng đi của động mạch, đồng thời xác định hướng chọc kim.
• Để ước tính vị trí chọc kim (khoảng cách từ vị trí chọc kim đến đầu dò siêu âm): áp dụng phương pháp tam giác vuông cân. Đặt đầu dò tại vị trí đỉnh vuông của tam giác, vị trí chọc kim tạo góc 45 độ, kim sẽ di chuyển đến mạch máu cũng tạo góc 45 độ. Do đó, khoảng cách từ đầu dò đến vị trí chọc kim sẽ bằng khoảng cách từ đầu dò đến mạch máu. Vì vậy, đo khoảng cách từ đầu dò đến mạch máu trên siêu âm giúp xác định khoảng cách từ vị trí chọc kim đến đầu dò.

Thủ thuật sử dụng catheter có kim luồn bên trong (hoặc kết hợp với kim thăm dò và dây dẫn đường [GUIDE WIRE]); siêu âm hướng dẫn theo mặt cắt trục ngắn để cắt ngang động mạch.

1. Tháo bỏ toàn bộ các đồ vật trên cổ tay người bệnh. Đặt cổ tay lên một cuộn khăn hoặc một vật có hình cong ngược để ngửa cổ tay từ 30 – 60 độ; cố định bàn ngón tay nhằm hạn chế cử động trong suốt quá trình thực hiện.
2. Sát khuẩn vùng cổ tay bằng các dung dịch như Betadine hoặc chlorhexedine.
3. Người thực hiện mang khẩu trang, mũ, vệ sinh tay, mang áo choàng thủ thuật và đi găng vô khuẩn để hạn chế nhiễm khuẩn.
4. Đặt săng có lỗ vô khuẩn, bộc lộ vùng cổ tay làm thủ thuật.
5. Người phụ ở bên ngoài bơm gel lên mặt tiếp xúc của đầu dò siêu âm. Người làm thủ thuật sử dụng bọc đầu dò vô khuẩn (hoặc găng vô khuẩn nếu không có thiết bị chuyên dụng) để bọc lại đầu dò siêu âm bảo đảm vô khuẩn.
6. Đối với bệnh nhân còn ý thức: gây tê tại chỗ (da và tổ chức dưới da) bằng lidocain 2% tại cạnh vị trí dự định chọc kim.
7. Dùng tay không thuận cầm đầu dò siêu âm để xác định động mạch quay tại vị trí trên gan tay 3 – 4 cm.
8. Dùng tay thuận cầm catheter có kim luồn (hoặc cầm kim thăm dò) theo tư thế như cầm bút giữa hai ngón tay 1 và 2.
9. Khi hình ảnh động mạch quay đã được xác định rõ, đưa catheter có kim luồn (hoặc kim thăm dò) vào với góc khoảng 45 độ so với mặt da, tại vị trí cách đầu dò 1 khoảng (đã được ước tính trước) để chọc động mạch quay. Lưu ý: ấn đầu dò quá mạnh có thể gây hẹp/tắc động mạch quay và làm khó khăn trong việc luồn ống thông (canula).
10. Luồn catheter có kim luồn (hoặc kim thăm dò) nhẹ nhàng, từ từ theo hướng động mạch (hướng về phía đầu dò) cho đến khi thấy hình ảnh đầu kim (màu trắng) trên màn hình siêu âm. Quan sát trực tiếp và chọc vào trong lòng động mạch; thấy máu trào qua đầu catheter (hoặc đầu kim thăm dò). Trường hợp không thấy mũi kim (màu trắng) trên màn hình siêu âm, có thể di chuyển đầu dò lùi lại dọc theo hướng chọc kim để phát hiện và hướng dẫn điều chỉnh hướng chọc phù hợp, đến khi quan sát được chọc vào lòng động mạch và máu trào ra qua đầu catheter (hoặc đầu kim thăm dò).
11. Hạ catheter (hoặc kim thăm dò) áp sát mặt da (≤ 30 độ) và cân nhắc đồng thời đẩy nhẹ catheter có kim luồn (hoặc kim thăm dò) để bảo đảm nằm trong lòng động mạch.
12. Dùng tay không thuận (tay đang cầm đầu dò trước đó) cố định catheter có kim luồn (hoặc kim thăm dò), nhẹ nhàng luồn catheter vào trong lòng động mạch bằng chuyển động xoắn nhẹ; sau đó tay thuận rút kim luồn bên trong ra. Trường hợp dùng kim thăm dò: luồn GUIDE WIRE qua kim vào trong lòng mạch; rút kim thăm dò; luồn catheter vào lòng mạch qua GUIDE WIRE và rút GUIDE WIRE.
    
13. Vị trí catheter đúng được nhận biết khi có dòng máu trào ra theo nhịp tim. Dùng ngón 2 của tay không thuận bịt đầu catheter để tránh chảy máu; đồng thời dùng ngón 1 và 3 để giữ cố định catheter.
14. Kết nối catheter với transducer tới Monitor và nối dây truyền tới chai dịch truyền NaCL 0.9% (± Heparin 1 UI/mL). Tiến hành xả một lượng dịch nhỏ để bảo đảm thông catheter và tránh huyết khối; giữ áp lực chai dịch ở mức chỉ báo màu xanh lá cây.
15. Cố định catheter vào da, thường khâu đính hoặc sử dụng dụng cụ dán cố định.
16. Sát khuẩn lại bằng các dung dịch như Betadine hoặc Chlorhexidine và che phủ bằng băng dính vô khuẩn.

Về mặt giải phẫu, động mạch đùi (Femoral artery) nằm trong tam giác đùi (Femoral Triangle), được giới hạn bởi: dây chằng bẹn (Inguinal ligament) ở phía trên; phía ngoài là cơ may (Sartorius muscle) và phía trong là cơ khép dài (Adductor longus muscle). Động mạch đùi nằm giữa thần kinh đùi (Femoral nerve) và tĩnh mạch đùi (Femoral vein) tại vị trí điểm giữa dây chằng bẹn. Dây chèn bẹn là dây chằng nối từ gai chậu trước trên đến bờ trên xương mu. Trên hình ảnh siêu âm: động mạch đùi (FA), tĩnh mạch đùi (FV), thần kinh đùi (N). Kỹ thuật thường sử dụng bộ dụng cụ tương tự catheter tĩnh mạch trung tâm. Cách cầm và thao tác với đầu dò siêu âm bằng tay không thuận tương tự như đặt catheter động mạch quay. Tùy thuộc bộ catheter, có thể đặt theo cách tương đương đặt catheter động mạch quay, hoặc theo cách thức tương tự như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (khi thấy máu trào vào bơm tiêm, luồn GUIDE WIRE thông qua kim thăm dò vào động mạch; dùng dao rạch nhẹ để mở rộng đường vào ở da vị trí chọc kim (và/ hoặc sử dụng kim nong) nếu cần; rút kim thăm dò; luồn catheter vào động mạch; rút bỏ GUIDE WIRE). Các bước tiếp theo sau đó thực hiện tương tự như với đặt catheter động mạch quay nêu ở trên.

• Theo dõi các chỉ số sinh tồn trong và sau khi làm thủ thuật.
• Theo dõi diễn biến và kết quả của kỹ thuật.
• Theo dõi các tai biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật.

• Tắc mạch.
• Nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân.
• Máu tụ.
• Giả phình mạch.
• Chảy máu.
• Mất máu nhiều do lấy máu làm xét nghiệm.
• Giảm tiểu cầu do heparine.
• Máu tụ sau phúc mạc (đặt catheter động mạch đùi).
• Thiếu máu chi.
• Bệnh lý mạch máu ngoại vi.
• Đau tại chỗ.