Ngộ độc-quá liều Benzodiazepines

Post key: 2225b475-5e03-548d-a111-0526edc7e122
Slug: ngo-doc-qua-lieu-benzodiazepines
Excerpt: Ngộ độc/quá liều benzodiazepine (BZD) thường biểu hiện bằng thay đổi ý thức (lú lẫn, nói lắp, hôn mê) với sinh tồn có thể tương đối bình thường. Chẩn đoán dựa trên bệnh sử (dùng/được an thần BZD) và cần loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm ý thức như hạ/tăng natri máu, hạ đường huyết, chấn thương đầu/đột quỵ-xuất huyết nội sọ, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, ngộ độc CO, và các ngộ độc phối hợp khác (rượu/ethanol, thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần–thuốc ngủ, opioid, v.v.). Thăm dò ưu tiên theo ABC và xét nghiệm tại giường (glucose mao mạch, acetaminophen/paracetamol, ethanol, salicylate, điện giải) cùng đánh giá khí máu/ECG/chẩn đoán hình ảnh khi có chỉ định. Điều trị chủ yếu là chăm sóc hỗ trợ, bảo vệ đường thở khi cần (đặt nội khí quản nếu suy hô hấp) và theo dõi thông khí (ETCO2). Không khuyến cáo dùng than hoạt thường quy; cân nhắc trong trường hợp chọn lọc khi nghi ngộ độc đồng thời thuốc đe dọa tính mạng và đường thở đã được bảo vệ. Flumazenil có thể dùng như thuốc giải độc đặc hiệu để đảo ngược an thần do BZD trong một số tình huống, kèm liều khuyến cáo theo tuổi và lưu ý chống chỉ định (tiền sử động kinh, phối hợp thuốc gây co giật/ảnh hưởng tim, QRS giãn, tăng phản xạ/rung giật cơ, chống chỉ định tuyệt đối với nguy cơ co giật). Theo dõi tiếp theo, đánh giá độc chất/đồng ngộ độc, quản lý biến chứng và biến cố cai thuốc ở người dùng BZD kéo dài.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: lú lẫn, nói lắp, hôn mê
Chủ đề này được trình bày chi tiết tại: Ngộ độc benzodiazepine

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Kiểm tra đường thở
B (hô hấp) Suy hô hấp hiếm gặp trừ khi nuốt vào đồng thời(ví dụ: ethanol)
C (tuần hoàn) Huyết áp, nhịp tim bình thường
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V,P,U,D)*
E (bộ lộ thăm khám) Mất điều hòa, rung giật nhãn cầu, ảo giác, hạ huyết áp, suy nhược
LPC (xét nghiệm tại giường)
Nồng độ glucose, acetaminophen(paracetamol), ethanol và salicylate, điện giải đồ
UPC (siêu âm tại giường) Tiêu điểm tăng âm phù hợp với thuốc uống đưa vào trong dạ dày
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

BỆNH SỬ

  • Các triệu chứng khác: “hôn mê với các dấu hiệu sinh tồn bình thường” (có thể tương tự quá liều ethanol), tình trạng tâm thần thay đổi (thường bị trầm cảm), nhìn mờ, ảo giác, suy nhược, kích động nghịch lý (ngược lại với tác dụng thường có của thuốc, ví dụ: cử động quá mức, kích động, nói nhiều, bốc đồng, khó chịu, phấn khích).
  • Tình trạng thuận lợi: có ý định tự tử, quá liều do điều trị/vô tình, suy gan
  • Hầu hết các trường hợp quá liều có chủ ý đều liên quan đến ethanol như một chất đưa vào đồng thời

Chẩn đoán

  • Chẩn đoán xác định ngộ độc BZD được thiết lập dựa trên bệnh sử và dữ liệu xác nhận ở người bệnh đã được an thần (dùng thuốc an thần Benzodiazepine).
  • Trong tình huống không có bệnh sử xác nhận rõ ràng, ngộ độc BZD cần được xem xét như một chẩn đoán loại trừ.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Hạ/tăng natri máu,
  • Hạ đường huyết,
  • Chấn thương sọ não,
  • Đột quỵ hoặc xuất huyết nội sọ,
  • Viêm màng não và viêm não,
  • Chấn thương đầu,
  • Ngộ độc carbon monoxide(CO),
  • Uống rượu hoặc dùng quá liều các loại thuốc khác bao gồm thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần kinh(chống loạn thần), thuốc kháng histamine, thuốc an thần và thuốc an thần-thuốc ngủ, thuốc phiện và thuốc ngoài đường phố mang tính chất giải trí

THĂM DÒ

Các dấu hiệu về xét nghiệm

  • Benzodiazepin(BZD) không được phát hiện trong các xét nghiệm sàng lọc nước tiểu tiêu chuẩn dùng để phát hiện lạm dụng thuốc. Tuy nhiên, xét nghiệm nước tiểu BZD phổ biến nhất nhằm xác định các chất chuyển hóa của 1,4-benzodiazepin, chẳng hạn như oxazepam, sau ba giờ uống vào. Xét nghiệm này có thể không phát hiện được clonazepam, lorazepam, midazolam hoặc alprazolam.
    • Kiểm tra glucose đầu ngón tay(mao mạch), điện giải đồ, BUN trong huyết thanh, độ thanh thải creatinine
    • Kiểm tra các loại thuốc khác bao gồm acetaminophen(paracetamol), salicylat(Aspirin), thuốc phiện(Opiate), v.v. và nồng độ ethanol (máu hoặc nước tiểu).
  • ECG(điện tim): đối với rối loạn nhịp tim và khoảng QT do chất/thuốc khác.
  • Thử thai: ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
  • ABG(khí máu động mạch): nếu có suy hô hấp, xem xét nồng độ carbon monoxide(CO)
  • Chẩn đoán hình ảnh:
    • Chụp X-quang ngực nếu suy hô hấp
    • CT đầu nếu nghi ngờ chấn thương hoặc không rõ nguyên nhân gây buồn ngủ

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

  1. Tiếp cận theo ABC(đường thở, hô hấp, tuần hoàn)
  2. Chăm sóc hỗ trợ: hầu hết các trường hợp uống nhầm BZD đều được xử trí thành công chỉ bằng chăm sóc hỗ trợ.
  3. Bảo vệ đường thở khi cần thiết, bao gồm đặt nội khí quản
  4. Theo dõi hô hấp: CO2 cuối thì thở ra(ETCO2) có thể hữu ích để theo dõi bệnh nhân có nguy cơ giảm thông khí
  5. KHÔNG khuyến cáo dùng than hoạt (việc sử dụng than hoạt thường quy không có lợi trong trường hợp quá liều BZD đường uống. Than hoạt có thể có lợi ở những bệnh nhân được lựa chọn, chẳng hạn như bệnh sử hoặc nghi ngờ bị ngộ độc đồng thời thuốc đe dọa tính mạng và than hoạt có thể hấp phụ[ví dụ như: colchicine, aspirin] và đường thở đã được bảo vệ[thở tự nhiên hoặc được đặt nội khí quản có vòng bít]
  6. Thuốc: Flumazenil(Romazicon) là thuốc giải độc đặc hiệu cho BZD, tuy nhiên rủi ro của nó thường lớn hơn bất kỳ lợi ích nào có thể có. Ở người dùng BZD lâu dài, flumazenil có thể thúc đẩy hội chứng cai thuốc và co giật
    • Ở người lớn, 0,2 mg tiêm tĩnh mạch (IV) trong 30 giây. Có thể dùng liều lặp lại 0,2 mg, đến liều tối đa 1 mg. Nếu tình trạng an thần tái phát xảy ra, lặp lại phác đồ với liều tối đa 3 mg trong 1 giờ.
    • Ở trẻ em, liều ban đầu là 0,01 mg/kg tiêm tĩnh mạch(IV) trong 15 giây (liều tối đa 0,2 mg). Liều ban đầu có thể được theo sau trong khoảng thời gian một hoặc nhiều phút với tối đa bốn liều lặp lại từ 0,005 đến 0,01 mg/kg (tối đa 0,2 mg) mỗi liều. Tổng liều tối đa KHÔNG được vượt quá tổng cộng 1 mg hoặc 0,05 mg/kg; ưu tiên dùng liều thấp hơn
    • Hội chẩn trung tâm chống động nếu dự định truyền Flumazenil
  7. Ở những bệnh nhân bị suy hô hấp, đề xuất thử nghiệm naloxone ngoài đường tiêu hóa(tiêm tĩnh mạch) hoặc bơm trong mũi vì có thể có quá liều opioid đi kèm.

Thuốc giải độc Flumazenil

Flumazenil là thuốc đối kháng cạnh tranh không đặc hiệu của thụ thể BZD có thể được sử dụng để đảo ngược tình trạng an thần do BZD gây ra nhưng cũng có thể gây ra các triệu chứng cai thuốc BZD và co giật. Việc sử dụng flumazenil trong trường hợp quá liều BZD vẫn còn gây tranh cãi.

Chỉ định

Việc sử dụng flumazenil trong trường hợp quá liều vẫn còn gây tranh cãi. Ở những bệnh nhân sau, chúng tôi đề xuất dùng flumazenil để tránh các thủ thuật đường thở xâm lấn hơn:
  • Đảo ngược tình trạng quá liều an thần ở những bệnh nhân không sử dụng BZD mãn tính
  • Trẻ em từ 5 tuổi trở xuống uống phải BZD đơn độc với tình trạng ức chế hệ thần kinh trung ương nghiêm trọng hoặc chứng mất điều hòa đơn độc, ngoại trừ những trẻ dùng BZD để điều trị chứng rối loạn co giật hoặc đang dùng BZD do thầy thuốc chỉ định để điều trị tình trạng động kinh

Chống chỉ định

  • Tiền sử động kinh
  • Bệnh nhân uống phối hợp benzodiazepine với những thuốc gây co giật, hoặc thuốc ảnh hưởng nhịp tim, độc với cơ tim.
  • Dãn rộng QRS trên ECG
  • Tăng phản xạ và hoặc rung giật cơ.
  • Dấu hiệu kháng cholinergic
Chống chỉ định tuyệt đối được chấp nhận chung đối với flumazenil là dùng đồng thời thuốc gây co giật, bị co giật trong quá trình thay đổi trạng thái tinh thần hoặc dùng BZD để điều trị rối loạn co giật, kiểm soát tăng áp lực nội sọ hoặc trạng thái động kinh.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

  1. Theo dõi tiếp bằng cách Kiểm soát độc chất, nếu lo ngại về ngộ độc từ các nguồn khác/Tâm thần nếu có ý định tự tử
  2. Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh để loại trừ nguyên nhân cùng tồn tại
  3. Nhập ICU để theo dõi nếu cần
  4. Nếu không có lo ngại và bệnh nhân có thể đi lại an toàn xem xét xuất viện
  5. Quản lý các biến chứng:
    • Việc cai thuốc benzodiazepin có thể gây run, lo lắng, rối loạn nhận thức, bồn chồn, rối loạn tâm thần, co giật và có thể đe dọa tính mạng (nhiều khả năng xảy ra ở những người dùng mãn tính).
    • Hít sặc thứ phát do kiểm soát đường thở kém có thể cần dùng kháng sinh

THẬN TRỌNG

Biến chứng

  • Độc tính của propylene glycol rất hiếm nhưng có thể xảy ra ở những bệnh nhân được truyền liều lượng lớn hoặc liên tục các thuốc benzodiazepin (lorazepam) qua đường tiêm truyền.
  • Các triệu chứng bao gồm hoại tử da và mô mềm (do thoát mạch), tan máu, rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp, nhiễm toan lactic, co giật, hôn mê và suy đa cơ quan

Tài liệu tham khảo

  1. BENZODIAZEPINE OVERDOSE. CERTAIN
  2. Benzodiazepine poisoning. Topic 314 Version 34.0. Uptodate 2024