Tình trạng bụng cấp

• Nếu người bệnh còn tỉnh táo, việc mô tả cơn đau—bao gồm tính chất và mức độ đau—có thể hỗ trợ tập trung vào các chẩn đoán phân biệt.
• Trong trường hợp người bệnh không tỉnh táo, khai thác bệnh sử từ người nhà là bước cần thiết và có vai trò quan trọng.

Các xét nghiệm chức năng gan bất thường bao gồm nồng độ bilirubin (bilirubin trực tiếp, bilirubin gián tiếp và bilirubin toàn phần), phosphatase kiềm (ALP) và transaminase (got, gpt, ggt) . Các chỉ điểm này có thể giúp định vị tổn thương ở túi mật, hệ mật hoặc gan, nhưng hiếm khi đủ để chẩn đoán xác định. Trên thực hành, chúng chủ yếu dùng để định hướng lựa chọn các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Đáng chú ý, ở bệnh nhân nguy kịch, sự tăng bilirubin cấp tính có thể là dấu hiệu của viêm túi mật không do sỏi. Nồng độ amylase và lipase tăng cao hỗ trợ chẩn đoán viêm tụy; tuy nhiên, việc tăng amylase đơn độc có thể gợi ý thủng tạng rỗng hoặc thiếu máu ruột cục bộ. Khi ghi nhận đồng thời tăng bilirubin và tăng amylase, cần nghĩ đến tình trạng tắc nghẽn ở đoạn xa của ống mật chủ đoạn chung hoặc ống tụy. Mặc dù lactate tăng cao (>4 mmol/L) có thể báo hiệu tình trạng cấp cứu do thiếu máu mạc treo kèm hoại tử ruột, nhưng không đặc hiệu, vì lactate tăng cũng có thể là hậu quả của nhiễm toan máu, thiếu oxy, giảm thể tích máu, thiếu máu hoặc suy thận hoặc suy gan. Cần lấy khí máu động mạch để xác định có nhiễm toan hay thiếu oxy máu hay không và để định lượng lượng kiềm thiếu hụt. Hội chứng khoang bụng cần được đặt trong diện nghi ngờ khi có tình trạng nhiễm toan, thiếu oxy máu, thiểu niệu và bụng chướng; áp lực bàng quang có thể cần được đo, và áp lực >30 mm Hg có thể cần phải phẫu thuật giảm áp khẩn cấp. Tổng phân tích nước tiểu không đặc hiệu, nhưng tiểu máu vi thể hoặc tiểu mủ có thể gợi ý nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc nhiễm trùng vùng bụng dưới/ vùng chậu.

Do đau bụng ở bệnh nhân nguy kịch có thể không bộc lộ rõ, các biểu hiện không đặc hiệu như nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và sốt làm gia tăng mức độ nghi ngờ đối với bệnh lý tiềm ẩn trong ổ bụng. Một thay đổi đột ngột trong cài đặt thông khí, thở quá mức so với máy thở hoặc tăng áp lực đường thở có thể gợi ý nỗ lực của bệnh nhân để bù trừ tình trạng nhiễm toan chuyển hóa hoặc phản ánh sự gia tăng áp lực trong khoang bụng. Các biểu hiện như tăng lượng dịch qua sonde mũi dạ dày, chướng bụng, không đi tiêu hoặc không dung nạp thức ăn đột ngột có liên quan đến tắc ruột, thiếu máu mạc treo hoặc tắc ruột cấp tính do nhiễm trùng trong ổ bụng. Vì điều dưỡng theo dõi và tiếp xúc bệnh nhân thường xuyên hơn, cần trao đổi với họ về các thay đổi trong tình trạng người bệnh, bao gồm tần số và chất lượng của nhu động ruột (viêm đại tràng C.difficile hoặc thiếu máu cục bộ đường ruột), lượng dịch tiết ra (nhiễm trùng bụng, thất thoát hoặc rò rỉ) và tình trạng dẫn lưu vết thương (áp xe trong ổ bụng hoặc vết thương hở). Ở người bệnh vừa trải qua phẫu thuật vùng bụng, các dấu hiệu không đặc hiệu có thể tương ứng với một số dạng rò rỉ thông nối (ruột, đường mật, tuyến tụy). Nếu bệnh nhân nằm trong giai đoạn khoảng một tuần sau mổ, cần xem xét nhiễm trùng huyết trong ổ bụng, thiếu máu cục bộ hoặc áp xe.

Tình trạng bụng cấp tại ICU có thể là hậu quả của bệnh lý nền hoặc của can thiệp phẫu thuật; tuy nhiên tồn tại một số chẩn đoán trùng lặp ( Bảng 1 ). Để hỗ trợ phân biệt đau bụng ở bệnh nhân nặng tại ICU, thực hành hữu ích nhất là chia vùng bụng thành sáu khu vực nhằm đánh giá nguồn gốc của bệnh lý vùng bụng ( Bảng 2 ).

Bảng 1. Nguyên nhân nội khoa và ngoại khoa của bệnh lý bụng cấp tính ở ICU
Nội khoa	Thăm dò tương ứng
Suy thận cấp (ure huyết cao) Bệnh hồng cầu hình liềm Suy tuyến thượng thận/cơn Addisonian Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát Nhiễm toan đái tháo đường Viêm dạ dày ruột/viêm ruột đại tràng Viêm thực quản Viêm gan Bệnh loét dạ dày/viêm dạ dày Sỏi thận/viêm bể thận Nhồi máu cơ tim Viêm phổi Nhiễm trùng đường tiết niệu Bệnh phụ khoa	↓ UOP, UA (trụ hạt), ↑ BUN và Cr, FeNa, siêu âm thận ↓ Hematocrit, phết máu ngoại vi BMP (↑ K+, ↓ Na+, ↓ glucose), cortisol máu và ACTH, xét nghiệm kích thích cosyntropin Siêu âm, chọc hút bằng nhuộm Gram và nuôi cấy Glucose, UA, BMP (nồng độ Na+ và K+), ABG (nhiễm toan) Bạch cầu(1), trứng trong phân/ký sinh trùng EGD, nuốt barium, theo dõi pH LFTs, bộ viêm gan EGD, nuốt barium, theo dõi pH, đo áp lực UA (tiểu mủ, tiểu máu), siêu âm thận ECG, troponin Chụp X-quang ngực, xét nghiệm mẫu đàm, WBC UA (vi khuẩn, bạch cầu esterase, nitrit) Khám vùng chậu, lậu/chlamydia, siêu âm
Nội khoa và Ngoại khoa	Thăm dò tương ứng
Viêm túi thừa/bệnh viêm ruột(IBD) Viêm đại tràng do Clostridium difficile Viêm tụy/áp xe tụy Áp xe trong ổ bụng Tắc ruột non/già Sỏi ống mật chủ Viêm đường mật Rách kiểu Mallory–Weiss	WBC, CT scan,(2) Soi đại tràng sigma linh hoạt/nội soi đại tràng Xét nghiệm độc tố phân × 3, WBC tăng cao nghiêm trọng Amylase, lipase, siêu âm, CT scan để loại trừ hoại tử WBC, CT scan WBC, lactate, chụp X-quang đơn giản(bụng không chuẩn bị), chụp CT LFT, siêu âm RUQ LFTs, WBC, siêu âm RUQ EGD, hematocrit, xét nghiệm đông máu
Ngoại khoa	Thăm dò tương ứng
Viêm túi mật cấp Viêm túi mật không do sỏi Thủng tạng rỗng do loét dạ dày tá tràng hoặc tá tràng Viêm ruột thừa cấp Thiếu máu cục bộ mạc treo và hoại tử ruột Thủng đại tràng Vỡ hoặc rò rỉ phình động mạch chủ bụng Megacolon(phình đại tràng) do ngộ độc Xoắn đại tràng Sigma hoặc xoắn manh tràng Hội chứng Boerhaave Nứt vết thương Rò rỉ miệng nối (ruột, mật, tụy) Hội chứng khoang bụng	WBC, LFTs, siêu âm RUQ WBC, LFTs, siêu âm RUQ, quét HIDA Chụp X quang phim thường (khí tự do), loạt tiêu hóa trên, chụp CT WBC, CT scan có cản quang trực tràng, siêu âm để lọai trừ các bệnh lý khác WBC, lactate, ABG (nhiễm toan), chụp CT WBC, chụp X-quang phim thường (không khí tự do), chụp CT Hematocrit(HCT), xét nghiệm đông máu, CT mạch máu (chỉ cần thuốc cản quang IV) Phân tích độc chất C. difficile trong phân × 3, WBC, chụp X-quang thường(bụng đứng không chuẩn bị), chụp CT Chụp X-quang phim thường, chụp CT Chụp X-quang phim thường, hình ảnh x quang dạ dày-thực quản khi nuốt thuốc cản quang WBC, cấy vết thương, siêu âm, chụp CT WBC, CT scan (nếu bệnh nhân vừa phẫu thuật) ↓ UOP, WBC, lactate, ABG (nhiễm toan), đo áp lực bàng quang

UOP: lượng nước tiểu; UA: Tổng phân tích nước tiểu; BUN: blood urea nitrogen; Cr: creatine; BMP: tình trạng chuyển hóa máu; ACTH: corticotropin; ABG: khí máu động mạch; WBC: bạch cầu; EGD: nội soi thực quản dạ dày tá tràng; ECG: điện tâm đồ; CT: chụp cắt lớp vi tính; r/o: loại trừ; RUQ: góc phần tư phía trên bên phải; HIDA: quét axit iminodiacetic gan mật; GI: đường tiêu hóa; IV: tiêm tĩnh mạch.

(1) WBC luôn thu được với số lượng tế bào khác nhau.
(2) Luôn luôn phải chụp CT bằng thuốc cản quang đường tĩnh mạch và đường uống trừ khi có chống chỉ định (chức năng thận bất thường).

Bảng 2. Nguyên nhân bệnh lý đau bụng dựa trên vị trí
1/4 trên phải	Thượng vị	1/4 trên trái
Viêm túi mật cấp tính Viêm túi mật cấp không do sỏi Viêm gan Sỏi đường mật. Viêm đường mật Áp-xe gan Viêm tụy cấp Bệnh loét dạ dày/viêm dạ dày Sỏi thận/viêm bể thận Viêm ruột thừa (phụ nữ mang thai) Nhồi máu cơ tim Viêm phổi	Viêm tụy cấp Bệnh loét dạ dày/ viêm dạ dày Thủng do loét dạ dày tá tràng hoặc tá tràng Rách kiểu Mallory-Weiss Hội chứng Boerhaave Viêm thực quản Viêm dạ dày- ruột Nhồi máu cơ tim cấp Viêm phổi	Xuất huyết hoặc áp xe lách Bệnh loét dạ dày Thủng do loét dạ dày- tá tràng Viêm tụy cấp Nang giả tụy hoặc áp xe tụy Sỏi thận/viêm bể thận Viêm phổi (thùy dưới bên trái)
1/4 dưới phải	Quanh rốn/ không đặc hiệu	1/4 dưới trái
Viêm ruột thừa cấp Tắc ruột non/già Xoắn đại tràng Sigma Xoắn manh tràng Viêm túi thừa manh tràng Viêm ruột (Enterocolitis) Bệnh viêm ruột (Inflammatory bowel disease - IBD) Sỏi thận Nhiễm trùng đường tiết niệu Bệnh phụ khoa	Tắc ruột non/già Thiếu máu cục bộ hoặc tắc động mạch mạc treo Vỡ hoặc rò rỉ túi phình động mạch chủ bụng. Viêm ruột thừa giai đoạn sớm Viêm đại tràng do Clostridium difficile hoặc megacolon(phình đại tràng) do độc chất. Nứt vết mổ. Hội chứng khoang bụng Áp xe trong ổ bụng Rò rỉ thông nối (ruột, mật, tụy)	Viêm túi thừa Sigma Xoắn đại tràng Sigma Thủng đại tràng Tắc ruột non/già Viêm ruột (Enterocolitis) Bệnh viêm ruột (Inflammatory bowel disease) Sỏi thận Nhiễm trùng đường tiết niệu Bệnh phụ khoa

(1)

Sơ đồ 1. Tiếp cận chẩn đoán và quản lý bệnh lý bụng cấp trong ICU

Sơ đồ 1. Tiếp cận chẩn đoán và quản lý bệnh lý bụng cấp trong ICU

Siêu âm bụng là phương pháp không xâm lấn và được lựa chọn ưu tiên cho các bệnh nhân có triệu chứng ở ¼ trên phải hoặc tình trạng liên quan đến chức năng gan. Siêu âm giúp làm rõ bệnh lý túi mật khi ghi nhận dịch quanh túi mật, thành túi mật dày, sỏi mật, giãn ống mật hoặc hình ảnh túi mật căng to, từ đó gợi ý viêm túi mật có sỏi hoặc viêm túi mật không do sỏi. Nếu mức độ nghi ngờ viêm túi mật không do sỏi cao, quét axit iminodiacetic gan mật (HIDA) sẽ được sử dụng để xác nhận chẩn đoán. Siêu âm bụng cũng có thể phát hiện dịch ở các vị trí khác, đặc biệt quanh tuyến tụy hoặc vùng chậu. Dù không đặc hiệu, dịch trong khung chậu có thể phản ánh một bệnh lý trong ổ bụng hoặc là hậu quả của quá trình hồi sức tích cực.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có thuốc cản quang đặc biệt hữu ích trong việc nhận diện tình trạng ruột dày lên thứ phát do phù nề, giãn nở và chứa đầy dịch ruột, dính mỡ cùng khí thủng—đây đều là các dấu hiệu liên quan đến hoại tử ruột và cần được đánh giá bằng can thiệp phẫu thuật ngay lập tức. CT scan cũng có thể xác định điểm chuyển tiếp trong tắc ruột, qua đó hỗ trợ định hướng quản lý phẫu thuật thuận lợi hơn. Ở bệnh nhân mới phẫu thuật có biểu hiện lâm sàng xấu đi đột ngột và hematocrit(HCT) giảm, CT scan có thể phát hiện khối máu tụ đang tiến triển hoặc chảy máu cấp tính. Cuối cùng, CT scan có vai trò quan trọng trong xác định vị trí và kích thước của áp xe trong ổ bụng, từ đó hướng dẫn xử trí bằng dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật nội soi và rửa sạch.