Clostridium Difficile và nguyên nhân truyền nhiễm khác của tiêu chảy

CDI là chẩn đoán lâm sàng được xác nhận bằng xét nghiệm phòng thí nghiệm. C. difficile cần được nghi ngờ ở người lớn và trẻ em > 2 tuổi bị tiêu chảy nặng không rõ nguyên nhân hoặc khi có tắc ruột liên quan đến việc sử dụng kháng sinh gần đây.

Ở bệnh nhân nội soi có giả mạc, cần coi là có CDI. Tuy nhiên, phát hiện giả mạc không nhạy và không đặc hiệu: giả mạc chỉ xuất hiện ở 50% bệnh nhân mắc CDI; đồng thời viêm đại tràng thiếu máu cục bộ và viêm đại tràng CMV cũng có thể biểu hiện giả mạc.

Chẩn đoán CDI thường dựa trên việc phát hiện C. difficile và/hoặc độc tố của nó ở bệnh nhân đang bị tiêu chảy.

Phương pháp nhạy cảm nhất để phát hiện C. difficile có sinh độc tố (nếu được thực hiện chính xác) là nuôi cấy độc tố. Nuôi cấy phân kỵ khí bằng các phương pháp chọn lọc được dùng để phân lập C. difficile, và việc sản xuất độc tố được xác nhận trong ống nghiệm. Mặc dù vậy, kỹ thuật này thường không phù hợp trong thực hành lâm sàng do chi phí, nhân lực và thời gian thực hiện tối thiểu từ 72 đến 96 giờ.

Xét nghiệm trung hòa độc tính tế bào trong nuôi cấy tế bào (phát hiện độc tố có hoạt tính sinh học trong phân) là xét nghiệm phát hiện độc tố nhạy nhất. Xét nghiệm này đòi hỏi cơ sở nuôi cấy mô, tốn nhiều công sức, phụ thuộc vào người thực hiện và cần ít nhất 24 đến 48 giờ để có kết quả.

Xét nghiệm miễn dịch enzyme (EIA) phát hiện độc tố A hoặc cả độc tố A và B đã thay thế phương pháp này trong thăm dò lâm sàng thường quy. Các lo ngại trước đây về độ nhạy của EIA độc tố nhìn chung đã được giải quyết. Thứ nhất, một số xét nghiệm chỉ phát hiện độc tố A có thể bỏ sót CDI do các chủng C. difficile chỉ sinh độc tố B; tuy nhiên, các xét nghiệm này không còn được bán trên thị trường ở Hoa Kỳ trong bối cảnh hiện nay. Thứ hai, các so sánh xét nghiệm C. difficile không được thiết kế nhằm phân biệt giữa xâm chiếm C. difficile không có triệu chứng và CDI thực sự. EIA độc tố thiếu độ nhạy để phát hiện xâm nhập không có triệu chứng, nhưng có giá trị tiên đoán âm tính >95% đối với CDI.

Một EIA cho C. difficile glutamate dehydrogenase (GDH) được một số tác giả ủng hộ theo cách tiếp cận thuật toán như một xét nghiệm sàng lọc. Nhìn chung, EIA GDH có độ nhạy cao nhưng không đặc hiệu đối với C. difficile có độc tính. Xét nghiệm này phát hiện C. difficile không độc tố và một số chủng không phải C. difficile cũng tạo ra GDH; vì vậy, cần kết hợp với một xét nghiệm khác, thường là xét nghiệm phát hiện độc tố.

Theo cách tiếp cận thuật toán, mẫu phân gửi để xét nghiệm C. difficile được sàng lọc lần đầu bằng GDH EIA. Kết quả âm tính với GDH được báo cáo là âm tính. Các mẫu dương tính với GDH được xét nghiệm bằng xét nghiệm khẳng định, điển hình là EIA độc tố hoặc PCR. Khi xét nghiệm GDH được kết hợp với EIA độc tố, số lượng kết quả dương tính giả khi chỉ sử dụng EIA độc tố sẽ giảm. Nếu EIA độc tố âm tính thì bệnh nhân không có CDI. Nếu EIA độc tố dương tính thì bệnh nhân được coi là mắc CDI.

Các xét nghiệm dựa trên PCR hiện có đối với C. difficile thường phát hiện các gen độc tố. Xét nghiệm thực hiện nhanh chóng và có độ nhạy cao hơn so với các xét nghiệm độc tố EIA. Một mối lo ngại rõ ràng đối với các xét nghiệm dựa trên PCR là chúng có khả năng phát hiện tình trạng mang C. difficile không có triệu chứng nhiều hơn so với độc tố EIA. Do hầu hết bệnh nhân nhập viện bị tiêu chảy không mắc CDI, các xét nghiệm dựa trên PCR đã được chứng minh là có thể phát hiện tình trạng mang C. difficile không có triệu chứng ở những người bị tiêu chảy do các nguyên nhân khác. Một cách để cải thiện hiệu suất và giảm số lượng xét nghiệm dương tính giả khi dùng PCR là tối ưu lựa chọn bệnh nhân cần xét nghiệm C. difficile.

Tóm lại, do thiếu dữ liệu lâm sàng nên không thể xác định liệu xét nghiệm chẩn đoán C. difficile dương tính có phản ánh xâm nhiễm C. difficile không có triệu chứng hay CDI. Hiện chưa biết xét nghiệm nào là tốt nhất để chẩn đoán CDI. Tất cả các xét nghiệm chẩn đoán hiện có đều có ưu điểm và nhược điểm, và kết quả cần được đối chiếu với bệnh cảnh lâm sàng. Bác sĩ lâm sàng cần nắm vững các xét nghiệm đang được sử dụng tại cơ sở và cách diễn giải tối ưu kết quả do các xét nghiệm đó tạo ra.

Nhìn chung, khoảng 20% người bệnh mắc CDI đợt đầu sẽ tái phát. Tỷ lệ người bệnh tái phát một lần tiếp tục tái phát lần nữa là 45%, và ở nhóm có ít nhất hai lần tái phát thì hơn 60% vẫn có nguy cơ tái phát thêm.

Đối với CDI tái phát nhiều lần (được định nghĩa là có ít nhất đợt CDI thứ ba), khuyến nghị chiến lược là giảm liều vancomycin đường uống. Phác đồ khởi đầu gồm vancomycin uống 4 lần mỗi ngày trong 10 đến 14 ngày, sau đó thực hiện giảm liều mỗi tuần 1 lần cho đến khi người bệnh dùng được 1 liều mỗi 2 đến 3 ngày.

Cơ sở của chế độ điều trị này là khi các liều được phân bố đồng đều, hệ vi sinh vật đại tràng có thể có thêm thời gian để tái sinh. Fidaxomicin, như đã mô tả ở các phần trước, cũng có thể được sử dụng cho lần tái phát đầu tiên và có thể giúp giảm tỷ lệ tái phát về sau. Men vi sinh (probiotic) không có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát CDI.

Cần thận trọng khi cân nhắc sử dụng men vi sinh cho người bệnh có đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm và người bệnh suy giảm miễn dịch, do các đối tượng này có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn bởi các sinh vật từ chế phẩm men vi sinh.

Đối với những bệnh nhân bị CDI tái phát mặc dù đã cố gắng điều trị nhiều lần, cấy ghép hệ vi sinh vật trong phân (fecal microbiota transplantation – FMT) đã được xem như một lựa chọn có tính khả thi và hiệu quả. FMT có thể giúp khôi phục hệ vi sinh vật bình thường ở những người bệnh có tổn hại đáng kể đến hệ vi khuẩn bình thường do nhiều đợt điều trị kháng sinh và các đợt CDI tái diễn.

Hiện đã có số lượng lớn báo cáo ca bệnh và loạt ca ghi nhận sự thành công của FMT. Cho đến nay, có một thử nghiệm lâm sàng không làm mù so sánh FMT với liệu trình kéo dài 2 tuần vancomycin đường uống và vancomycin kèm rửa ruột. Nhóm FMT nhận một đợt điều trị vancomycin đường uống kéo dài 4 ngày, sau đó tiến hành rửa ruột.

Tại thời điểm 10 tuần sau khi hoàn thành điều trị, 81% nhóm FMT hết tiêu chảy kéo dài so với 27% ở nhóm vancomycin (p <0,001).

FMT nên được cân nhắc ở bất kỳ người bệnh nào bị CDI tái phát nhiều lần, với điều kiện việc thực hiện phải do một trung tâm điều trị có kinh nghiệm.

Các biện pháp phòng ngừa CDI trong bệnh viện tập trung vào hai mục tiêu: (1) giảm nguy cơ nhiễm trùng khi có phơi nhiễm với C. difficile và (2) ngăn chặn lây truyền C. difficile từ người bệnh sang người bệnh khác. Tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại CDI là duy trì hệ vi sinh vật đường ruột khỏe mạnh, trong đó quản lý thuốc kháng sinh là nền tảng quan trọng nhằm giảm CDI.

Việc giảm số lượng người bệnh phải sử dụng kháng sinh và/hoặc giảm mức độ phơi nhiễm với các kháng sinh nguy cơ cao sẽ làm giảm số người bệnh có nguy cơ mắc CDI. Có tới 25% lượng sử dụng kháng sinh là không cần thiết, và điều này vẫn đúng ngay cả trong môi trường ICU.

Một số nghiên cứu cho thấy probiotic (men vi sinh) có thể có hiệu quả trong phòng ngừa CDI ban đầu; một số phân tích tổng hợp cũng gợi ý có thể tồn tại lợi ích trong việc giảm tỷ lệ mắc CDI. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trong các phân tích tổng hợp có tỷ lệ mắc CDI cao hơn đáng kể so với dự kiến dựa trên nhóm bệnh nhân của nghiên cứu giả dược, vì vậy có thể làm sai lệch kết quả. Như đã lưu ý trước đó, cần thận trọng khi sử dụng probiotic cho người bệnh có đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm và người bệnh suy giảm miễn dịch do tỷ lệ nhiễm trùng dòng máu (bloodstream infection) tăng.

C. difficile lây truyền qua đường phân–miệng. Người bệnh bị nhiễm có thể bài tiết một lượng lớn bào tử qua phân. Các bào tử kháng thuốc làm nhiễm bẩn bàn tay của nhân viên y tế, giường ngủ, thiết bị y tế và các cấu trúc khác trong phòng cũng như khu vực chăm sóc của người bệnh. Nhiễm bẩn bàn tay có thể xảy ra ngay cả khi người bệnh không trực tiếp chạm vào.

Các chiến lược nhằm ngăn chặn lây truyền bao gồm sử dụng phòng ngừa tiếp xúc (contact precautions), biển báo và vệ sinh môi trường. Chất tẩy rửa bậc bốn dùng để vệ sinh phòng bệnh nhân không có tính diệt bào tử; do đó, tại các điểm/bối cảnh bùng phát dịch, cần sử dụng chất khử trùng gốc hypochlorite có tính diệt bào tử trên bề mặt với nồng độ từ 1000 đến 5000ppm.

Việc sử dụng thường quy các chất diệt bào tử để làm sạch môi trường không được khuyến cáo đối với các vùng không bùng phát dịch, vì dường như không liên quan đến việc giảm CDI.

Mặc dù thực tế cho thấy cồn không tiêu diệt C. difficile và các sản phẩm vệ sinh tay chứa cồn kém hiệu quả hơn rửa tay trong việc loại bỏ bào tử khỏi tay của tình nguyện viên, vẫn không khuyến cáo ưu tiên rửa tay bằng xà phòng và nước so với bọt/gel chứa cồn sau khi chăm sóc người bệnh mắc CDI ở nơi không bùng phát dịch. Nhiều nghiên cứu không chứng minh được việc tăng CDI khi sử dụng các sản phẩm vệ sinh tay chứa cồn. Một lời giải thích tiềm năng cho các phát hiện này là mức độ tuân thủ vệ sinh tay khi dùng xà phòng và nước (phương pháp được ưu tiên) còn rất kém, trong khi hiệu quả của găng tay trong việc ngăn ngừa nhiễm bẩn tay và khả năng nhiễm bẩn tay sau khi tháo găng có thể bị ảnh hưởng nếu bồn rửa dùng để rửa tay là cùng một bồn rửa mà người bệnh sử dụng.